超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果

王格格

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院麻醉科 (天津 300270)

髖部骨折是一種常見的低能量骨折，好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松癥的老年患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療該疾病的主要方式，但手術(shù)過程中，若麻醉方式使用不合理，則可導(dǎo)致老年患者心率、血壓升高，甚至可誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，因此，選擇合適的麻醉方式尤為重要[1]。股神經(jīng)三合一阻滯和超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)是臨床常用的麻醉方式，但應(yīng)用于老年THA患者中的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究探討超聲引導(dǎo)下FICB在老年THA患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2020年3月我院收治的98例老年THA患者，采用雙盲法分為對照組和試驗(yàn)組，各49例。對照組男24例，女25例；年齡65～85歲，平均(72.51±3.74)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間3～11 h，平均(6.14±1.32)h。試驗(yàn)組男26例，女23例；年齡66～84歲，平均(71.61±3.71)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間4～10 h，平均(6.81±1.26)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT影像學(xué)確診為髖關(guān)節(jié)骨折；美國麻醉協(xié)會評分分級為Ⅱ～Ⅲ級；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究中藥物過敏；合并中樞神經(jīng)、下肢神經(jīng)等病變；伴有惡性病變；合并全身感染、免疫功能障礙。

1.2 方法

試驗(yàn)組實(shí)施超聲引導(dǎo)下FICB。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：入手術(shù)室后開通靜脈通路，監(jiān)測患者心率、血氧飽和度等體征指標(biāo)；患者取仰臥位，于恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘間做連線，采用美國通用公司LOGIQP6高頻超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為4～5 MHz，將探頭垂直于患者大腿長軸，在腹股溝的韌帶上下區(qū)域掃描患肢股動脈橫截面影像，于股動脈外側(cè)掃描闊筋膜及髂筋膜回聲區(qū)影像。(2)進(jìn)針：使用連續(xù)神經(jīng)組織套件導(dǎo)管針，以45°角且平行于探頭方向由內(nèi)向外進(jìn)針，在髂筋膜、闊筋膜被刺破后注入10 ml 0.9%氯化鈉注射液，當(dāng)髂筋膜、髂腰肌之間的間隙出現(xiàn)明顯擴(kuò)張時(shí)，即為穿刺成功。(3)置管：固定管芯，將導(dǎo)管鞘送至間隙內(nèi)，取出管芯，將導(dǎo)管置入間隙內(nèi)，置管深度為8 cm，作皮下隧道，固定導(dǎo)管。(4)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯(B.Braun Melsungen AG，國藥準(zhǔn)字H20160234，規(guī)格10 ml:20 mg)5～10 mg、舒芬太尼(IDT Biologika GmBH，國藥準(zhǔn)字H20150125，規(guī)格5 ml:375 μg)10～20 μg和羅庫溴銨(N.V.Organon，國藥準(zhǔn)字H20140847，規(guī)格5 ml:50 mg)1～2 mg/kg。(5)氣管插管：誘導(dǎo)滿意后進(jìn)行氣管插管。(6)麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173156，規(guī)格250 ml)，靜脈輸注丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字H20150654，規(guī)格20 ml:0.2 g)2～4 mg/(kg·h),至手術(shù)結(jié)束。

對照組實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)三合一阻滯：術(shù)前準(zhǔn)備、進(jìn)針及置管方法同試驗(yàn)組，穿刺方向與探頭垂直，由尾端向頭側(cè)進(jìn)針，將導(dǎo)管置于髂筋膜下的股神經(jīng)外側(cè)，向頭側(cè)置管；回抽無血后，將0.2%羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H20140765，規(guī)格10 ml:50 mg)由置管導(dǎo)管注入40 ml；麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持同試驗(yàn)組。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)感覺阻滯效果：分別于注射藥物后15 min(T1)、注射藥物后30 min(T2)對患肢大腿前區(qū)、股外側(cè)區(qū)及股前區(qū)內(nèi)上部進(jìn)行輕觸覺及溫度覺測試；以上任何一個(gè)區(qū)域出現(xiàn)感覺減退為阻滯成功。(2)疼痛程度：分別于術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[2]評估患者靜態(tài)疼痛程度，評分0～10分，分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺阻滯效果比較

兩組T1、T2時(shí)的大腿前區(qū)、股前區(qū)內(nèi)上部阻滯成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組T1、T2時(shí)的股外側(cè)區(qū)阻滯成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組感覺阻滯成功率比較[例(%)]

2.2 兩組VAS評分比較

兩組T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的VAS評分逐漸升高，但試驗(yàn)組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評分均低于對照組，兩組不同組別、不同時(shí)間點(diǎn)、不同組別和時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(分，

3 討論

髖關(guān)節(jié)部位的神經(jīng)支配較為復(fù)雜，因此，選擇合適的術(shù)前鎮(zhèn)痛方法尤為重要。臨床證實(shí)，有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛可降低機(jī)體的疼痛敏感程度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而有利于手術(shù)完成及術(shù)后機(jī)體康復(fù)[3]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組T1和T2時(shí)間點(diǎn)的股外側(cè)區(qū)阻滯成功率高于對照組，T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均低于對照組，提示于老年THA患者中實(shí)施超聲引導(dǎo)下FICB可獲得良好的麻醉效果，鎮(zhèn)痛效果更加持久[4]。其原因?yàn)?，髂筋膜腔隙屬于潛在空隙，股神?jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)均位于髂筋膜的后方，因此，實(shí)施FICB可同時(shí)作用于以上神經(jīng)，起到較好的麻醉作用；同時(shí)，通過腹股溝韌帶平行的高頻超聲視野，可更加清晰顯示闊韌帶以及髂筋膜明顯的高回聲帶覆在質(zhì)地不均勻的低回聲髂腰肌上[5]；于麻醉穿刺過程中，將穿刺針貼著超聲探頭向組織內(nèi)進(jìn)針，可直接觀察到進(jìn)針時(shí)麻醉藥物擴(kuò)散情況，能夠有效保證阻滯成功率；試驗(yàn)組應(yīng)用的持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)可持續(xù)輸注局部麻醉藥物，直接阻滯傷害性刺激傳導(dǎo)，從而阻斷手術(shù)操作部位的交感神經(jīng)，改善切口處血液循環(huán)及手術(shù)區(qū)域局部供氧，減輕炎性反應(yīng)，利于減輕術(shù)后疼痛感[6]。

綜上所述，對老年THA患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下FICB，可獲得良好的麻醉效果，鎮(zhèn)痛效果更加持久。