蠟樣芽孢桿菌感染性全眼球炎1例報(bào)告

程 文，鮑慶東，謝 兵，李 紅

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

蠟樣芽孢桿菌是一種廣泛存在于空氣、土壤、水、無脊椎動(dòng)物的消化道及人類皮膚等部位的革蘭陽性粗大桿菌。該菌無莢膜，可產(chǎn)生芽孢，是導(dǎo)致食物中毒發(fā)生的常見病原菌之一。該菌還可引發(fā)肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎及眼部感染等感染性疾病。由該菌引發(fā)的眼內(nèi)炎多發(fā)生在眼部穿透?jìng)?。蠟樣芽孢桿菌感染性眼內(nèi)炎進(jìn)展迅速，患者的預(yù)后不佳，?？砂l(fā)生視力損傷，甚至可發(fā)生失明。本文對(duì)1 例蠟樣芽孢桿菌感染性全眼球炎病例的診治情況報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，26 歲，因左眼不慎被異物擊傷5 h 以上，于2019 年9 月17 日22 時(shí)50 分來我院急診就診。患者入院后，對(duì)其進(jìn)行全身體格檢查的結(jié)果未見異常。眼部情況：雙眼眼壓為14 mmHg，左眼視力為1.0，眼瞼痙攣，結(jié)膜充血，鼻側(cè)鞏膜可見一穿通道（已閉合），角膜光滑透明，前房深度正常。房水丁達(dá)爾現(xiàn)象，瞳孔圓，直徑約為3 mm，直接對(duì)光反射靈敏，玻璃體有少許絮狀混濁，視網(wǎng)膜平伏。眼眶CT 檢查，提示其左眼球內(nèi)有異物，左側(cè)眼球有少許積氣。左眼B 超檢查提示，玻璃體混濁，玻璃體腔有高反射影，有回聲衰減，提示可能為金屬異物，局部存在視網(wǎng)膜脫離（見圖1)。右眼的視力為1.0，眼部檢查未見明顯的異常。診斷：左眼球發(fā)生穿通傷、眼球內(nèi)有異物。完善相關(guān)的檢查，擬次日進(jìn)行左眼玻璃體切割術(shù)、眼內(nèi)異物取出術(shù)，并用頭孢呋辛對(duì)其進(jìn)行全身抗感染治療，左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼。在2019 年9 月18 日晨，患者訴疼痛加劇，視力嚴(yán)重下降至光感，光定位不明確。左眼瞼明顯紅腫，球結(jié)膜充血水腫，全周角膜緣呈黃白色浸潤(rùn)，前房?jī)?nèi)的結(jié)構(gòu)不清，房水血性混濁（圖2、圖3）?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，考慮其左眼存在全眼球炎、眼球內(nèi)有異物。在2019 年9 月18 日16 時(shí)23 分，對(duì)患者進(jìn)行急診左眼鞏膜穿通傷清創(chuàng)縫合術(shù)、晶狀體切除術(shù)、25 G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)、球內(nèi)異物取出術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其玻璃體腔內(nèi)有大量白色的膿性混濁物，視網(wǎng)膜可見多個(gè)不規(guī)則的、大小不一的裂孔，視網(wǎng)膜脫離、有壞死灶（見圖4）。術(shù)中抽取玻璃體液涂片行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可見異物大小約為2 mm×1.5 mm×0.5 mm。。術(shù)后用萬古霉素、第三代頭孢菌素對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果顯示，患者感染了蠟樣芽孢桿菌（見圖5）。該菌對(duì)萬古霉素及第三代頭孢菌素敏感。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行10 d 的抗感染治療，其左眼瞼腫脹的癥狀完全消退，角膜部分恢復(fù)透明，虹膜可見，眼底模糊，眼壓正常，其病情穩(wěn)定出院。術(shù)后2 周，患者的眼瞼無腫脹，角膜后有點(diǎn)狀沉積物（KP），其瞳孔直徑約為8 mm，眼底視乳頭的顏色蒼白，視網(wǎng)膜萎縮，眼壓9 mmHg（見圖6）。

圖1 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查及B 超檢查的結(jié)果

圖2 傷后8 h 患眼的外觀

圖3 傷后14 h 患眼的外觀

圖4 術(shù)中患眼的情況

圖5 對(duì)患眼的玻璃體腔液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果

圖6 出院1 周后患眼的外觀及眼底彩照?qǐng)D像

2 討論

全眼球炎是一種不常見的眼科急診，多由致病性強(qiáng)的綠膿菌感染所致，近年來也有蠟樣芽孢桿菌感染病例的報(bào)道[1]。蠟樣芽孢桿菌是一類廣泛存在于土壤、污水、灰塵及飼料等環(huán)境中的革蘭陽性桿菌[2]。該菌可在患者發(fā)生眼部穿通傷時(shí)，隨異物攜帶的細(xì)菌進(jìn)入其眼內(nèi)，感染其眼球。蠟樣芽孢桿菌感染也可發(fā)生在某些術(shù)后患者中。1987 年，Schemmer GB 的報(bào)道指出，在發(fā)生眼內(nèi)異物所致眼內(nèi)炎的患者中，發(fā)生蠟樣芽孢桿菌感染的患者占27% ～46%[3]。我國的一項(xiàng)80 年代的研究報(bào)道指出，在外傷所致眼內(nèi)炎患者的病原體檢測(cè)結(jié)果中，蠟樣芽孢桿菌的檢出率約為6% ～16%[4-5]，其原因可能為，我國居民主要的生產(chǎn)方式為農(nóng)耕，其眼球內(nèi)的異物多來自自然界被污染的環(huán)境，異物攜帶芽孢桿菌幾率大。

目前，臨床上以敏感抗生素為主治療全眼球炎。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，早期及時(shí)對(duì)該病患者進(jìn)行玻璃體切割術(shù)可減少與外傷相關(guān)的玻璃體增殖性病變的發(fā)生，降低由部分細(xì)菌感染引起的眼內(nèi)炎癥的發(fā)生率，促進(jìn)其眼球解剖結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)[6]。對(duì)于已發(fā)生眼內(nèi)炎的患者，采用該手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療有利于改善其視力，控制其眼部的炎癥[7]。但若有被蠟樣芽孢桿菌污染的異物進(jìn)入患者的玻璃體腔，其整個(gè)眼球的結(jié)構(gòu)通?？稍谄浒l(fā)生全眼球炎的24 h 內(nèi)被毀壞，其視力可完全喪失，其眼內(nèi)的炎癥可迅速蔓延和擴(kuò)散至顱內(nèi)或全身[8]。對(duì)這類患者即便立即進(jìn)行了玻璃體切割術(shù)，其眼內(nèi)的炎癥仍不能得到控制，為了防止炎癥向其鄰近的組織器官擴(kuò)散，不可避免地將對(duì)其進(jìn)行眼球摘除手術(shù)[9]。在本次研究中，患者雖在受傷后24 h 內(nèi)進(jìn)行了玻璃體切割術(shù)，向玻璃體腔內(nèi)充填了硅油，避免了眼球被摘除，其炎癥也得到有效的控制，但因蠟樣芽孢桿菌的毒力較強(qiáng)，術(shù)后其患眼仍無視功能。

3 小結(jié)

臨床上在接診眼球穿通傷合并眼內(nèi)異物的蠟樣芽孢桿菌感染性全眼球炎患者后，應(yīng)仔細(xì)詢問其受傷的環(huán)境（特別是是否在污染嚴(yán)重的戶外受傷）。有條件的醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行急診眼內(nèi)異物取出術(shù)、玻璃體切除術(shù)，以減輕其炎癥反應(yīng)的程度，減少細(xì)菌對(duì)其眼部組織的損傷，抑制細(xì)菌向其眼周組織擴(kuò)散。對(duì)于合并有眼外傷、球內(nèi)異物、視力急劇下降、全角膜浸潤(rùn)環(huán)、病情進(jìn)展迅猛的患者，需高度懷疑其是否發(fā)生蠟樣芽孢桿菌感染，并立即對(duì)其進(jìn)行球內(nèi)異物取出術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)，術(shù)畢需向其玻璃體腔內(nèi)充填硅油，并使用敏感抗生素控制其炎癥的進(jìn)展。