超聲引導定位對尿毒癥頸內(nèi)靜脈穿刺置管和血液透析充分性的影響

徐英英

(池州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，安徽 池州 247000)

尿毒癥即終末期腎衰竭，指腎功能喪失后，腎臟無法將機體代謝產(chǎn)生的廢物和過多水分排出體外，導致機體內(nèi)部生化過程紊亂，可引起食欲下降、尿量減少、肢體水腫、皮膚瘙癢等系列臨床癥狀。血液透析是目前治療尿毒癥的有效手段，良好的血管通路是透析充分和減少并發(fā)癥發(fā)生的重要保障。右側(cè)頸內(nèi)靜脈(internaljugular vein，IJV)穿刺置管是尿毒癥患者血液透析的常用置管方案，臨床應用廣泛。既往多依據(jù)體表解剖標志進行定位盲穿，但受IJV解剖結(jié)構(gòu)特點影響，其存在一定操作難度，需要多次穿刺或穿刺失敗者并不少見，且多次穿刺還會增加誤穿頸總動脈(common carotid artery，CCA)、局部血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，生理舒適度較差。有報道[1-2]顯示，依據(jù)傳統(tǒng)解剖標志方法進行IJV穿刺置管，一次穿刺成功率為28%～78%，受操作者的經(jīng)驗水平影響較大。隨著高頻彩超技術(shù)的發(fā)展運用，本院近些年積極開展超聲引導定位IJV穿刺置管，實現(xiàn)了全程可視化操作，為臨床工作帶來諸多便利。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年6月在池州市人民醫(yī)院血液凈化中心接受血液透析治療的106例尿毒癥患者的臨床資料，依據(jù)IJV置管方法不同，為解剖定位組(n=54)和超聲引導組(n=52)。兩組尿毒癥患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)經(jīng)血尿和腎功能檢查確診尿毒癥，腎小球濾過率(Glomerular filtration rate，GFR)<15 mL/min；(2)均無IJV置管禁忌，需接受傳統(tǒng)解剖法或超聲引導IJV穿刺置管，相關(guān)資料保留完整。排除標準：既往IJV穿刺置管史或臨床資料保留不全者。

表1 兩組尿毒癥一般資料比較

1.2 方法

解剖定位組IJV穿刺入路為中路，穿刺區(qū)域位于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角區(qū)，進行體表解剖標記，IJV在頸動脈三角走形的路徑上均可作為穿刺點，其中胸鎖乳突肌三角的頂點方便定位，位于CCA外緣約0.5 cm處，是最常用的穿刺定位點。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。操作者憑經(jīng)驗和解剖標志盲穿，穿刺針與穿刺點皮膚平面約30°～35°進針，邊進針邊回抽，回抽有暗紅色血液涌出，且血流通暢，表示穿刺成功，沿穿刺針方向置入導絲，深度15～20 cm，然后導絲協(xié)作下置入導管，按照Seldinger法留置導管，肝素鹽水沖洗管腔，封管和固定，無菌紗布覆蓋。若穿刺未成功，酌情調(diào)整進針角度和方向，連續(xù)3次穿刺未成功，表示IJV穿刺失敗，選擇其他部位進行穿刺。超聲引導組借助彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE LOGIC E9，探頭頻率8～12 MHz)引導定位進行IJV穿刺置管。多切面掃查右側(cè)頸部，探查頸內(nèi)靜脈的位置、走形、管腔形態(tài)、有無血栓及和CCA的位置關(guān)系，調(diào)整超聲探頭位置，將IJV顯露在顯示器中央，并確定最佳穿刺點，在皮膚表面進行定位標記。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。在超聲實時顯像引導下穿刺進針，進針角度30°～35°，在顯像圖上觀察穿刺針穿刺路徑，顯示針頭進入IJV且回抽有血，表示穿刺成功。固定穿刺針位置，緩慢置入導絲，深度15～20 cm，導絲協(xié)作下置入導管。超聲確認導管位置滿意后，退出導絲，肝素鹽水沖洗管腔，封管和固定，無菌紗布覆蓋。

1.3 觀察指標

(1)穿刺置管效果：包括穿刺置管耗時、一次穿刺成功率、穿刺成功率、導管留置時間，其中傳統(tǒng)解剖組穿刺置管耗時為體表解剖標記到導管固定的耗時，超聲引導組為頭頸部多切面掃查到導管固定的耗時。(2)局部血腫、感染、血氣胸、誤穿CCA和神經(jīng)損傷等常見并發(fā)癥發(fā)生率：總并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥病例數(shù)/總病例數(shù))×100%。(3)IJV置管首次血液透析效果：包括透析血流速、尿素氮下降率(URR)、整體尿素氮下降率(Kt/V)，穿刺失敗者予以剔除。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IJV穿刺置管效果比較

超聲引導組穿刺置管耗時短于解剖定位組 (P<0.05)，穿刺成功率及1次穿刺成功率高于解剖定位組(P<0.05)。借助超聲IJV掃描和實時顯像，穿刺效率明顯提高。見表2、圖1-圖3。

表2 兩組患者IJV穿刺置管效果比較

2.2 兩組患者IJV穿刺置管并發(fā)癥比較

超聲引導組未出現(xiàn)誤穿CCA、血氣胸和局部感染，局部血腫2例，與解剖定位組比較，超聲引導組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者IJV穿刺置管并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者IJV穿刺置管首次血液透析效果比較

超聲引導組置管后首次透析血流速、URR、Kt/V與解剖定位組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者IJV置管首次血液透析效果比較

3 討論

IJV位于頸部淺表部，便于穿刺和壓迫止血，而且血液再循環(huán)量較小，血流量豐富，對于無法快速建立動靜脈瘺的透析患者而言，可采用IJV穿刺置管[3-4]。IJV雙側(cè)均可穿刺置管，與左側(cè)IJV穿刺比較，右側(cè)IJV直徑更大、置管過程中導絲置入方便、操作并發(fā)癥少，因此多采用右側(cè)IJV進行操作[5]。

基于IJV的解剖結(jié)構(gòu)和位置特點，將胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角區(qū)進行體表解剖標記，確定穿刺點，操作者可依據(jù)臨床經(jīng)驗和解剖標志進行穿刺，熟練者也可達到較好的穿刺成功率。但盲穿的主觀性較強，操作者的經(jīng)驗水平基本直接決定了穿刺置管的效果，不僅一次性穿刺成功率波動較大，而且部分患者往往需要2～3次才能穿刺成功。對于肥胖、頸部粗短或頸部皮膚松弛者，易存在解剖定位不準確、穿刺針在皮下游走范圍較大等不足，降低穿刺效率，需要多次穿刺甚至穿刺失敗，影響血液透析的順利進行，穿刺次數(shù)增加還直接增加了局部血腫、感染和誤穿等發(fā)生的風險[6-8]。

超聲引導定位是近些年備受重視的IJV穿刺置管技術(shù)，其可有效降低操作者經(jīng)驗水平、患者個體因素差異所造成的干擾，在操作各個階段均有較好指導價值。穿刺前頭頸部超聲掃描，能較好探查頸內(nèi)靜脈的走形、管腔內(nèi)徑及有無血栓，觀察其與CCA的位置關(guān)系，從而選擇合適的穿刺點[9]。穿刺過程中，將IJV置于顯示器的中央，便于操作者全程實時觀察的針尖位置，根據(jù)顯像圖和觀察IJV與CCA及周圍組織的位置關(guān)系，實時調(diào)整穿刺針的角度和深度，使穿刺針成功進入IJV，避免盲穿對周圍血管組織造成損傷[10-11]。已有報道[12]指出，超聲引導實現(xiàn)了IJV穿刺置管的可視化操作，受患者肥胖、頸部粗細、IJV充盈條件的影響較少，尤其適合經(jīng)驗不足的初學者，穿刺成功率95%～100%。穿刺置管后，還可利用超聲再次確定導管置入的位置，并觀察穿刺點有無血腫形成。

本研究對比發(fā)現(xiàn)，超聲引導組不僅穿刺置管耗時明顯縮短，而且一次穿刺成功率、穿刺成功率分別高達92.31%、100.00%，高于傳統(tǒng)解剖組的57.41%、88.89%，原因是超聲掃描能快速幫助確定合適穿刺點，而且操作過程中無需邊進針邊回抽，全程可視化下操作，節(jié)省了操作時間，提高穿刺效率和成功率。有報道[13]也顯示，利用無線超聲引導IJV穿刺置管，穿刺成功率100.00%，高于傳統(tǒng)解剖標志法70.00%。IJV穿刺置管屬于有創(chuàng)操作，可引起誤穿、血腫、血氣胸和感染等并發(fā)癥，其中以誤穿CCA和局部血腫最為常見[14-15]。本研究顯示，超聲引導組均無誤穿CCA、血氣胸和局部感染發(fā)生，僅出現(xiàn)2例局部血腫，經(jīng)局部熱敷處理后自行好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥率為3.85%，低于解剖定位組的20.37%，表明超聲引導定位大大提高了IJV穿刺置管的安全性，減少不必要的并發(fā)癥發(fā)生。也有報道[16]指出，超聲引導下右側(cè)IJV穿刺術(shù)的感染率(1.7%)低于對照組(6.9%)，誤傷頸動脈、神經(jīng)損傷和血氣胸也均少于對照組。同時進一步觀察組間血液透析效果發(fā)現(xiàn)，組間置管后首次透析血流速、URR、Kt/V比較并無明顯差異，表明兩種穿刺置管方法對血液透析效果不產(chǎn)生明顯影響，但超聲引導組上述指標均略高于解剖定位組，原因可能是超聲引導下導管的放置位置更佳，減少導管打折等現(xiàn)象發(fā)生，確保血流通暢，透析充分性好。

綜上，超聲引導和解剖定位法均是尿毒癥血液透析患者可行的IJV穿刺置管方案，但超聲引導定位使操作過程更加科學、準確，可提高穿刺效率和成功率，減少置管并發(fā)癥發(fā)生，有較好的臨床應用價值。