左西孟旦對膿毒癥心肌抑制患者左心室收縮功能、血流動力學及心肌損傷標志物水平的影響

劉紅娟，耿靜，何志紅，郎哲，孟文格，胡曉寧

膿毒癥是由感染而導致的全身炎性反應，具有較高的發(fā)病率，全球每年嚴重膿毒癥病例超過1 800萬，并且每年以5%的速度上升[1]。相關(guān)資料顯示，膿毒癥常合并心肌抑制，是導致膿毒癥患者死亡的主要原因，心功能惡化是膿毒癥心肌抑制患者預后不佳的重要指標[2]。因此，采取有效措施及時逆轉(zhuǎn)心肌損傷，改善膿毒癥心肌抑制患者的預后至關(guān)重要。目前臨床上首選多巴酚丁胺治療，雖然在擴心血管方面效果顯著，但整體療效并不理想。左西孟旦屬于新型正性肌力藥物，在增加心肌收縮力方面占明顯優(yōu)勢，已逐漸應用于心臟外科和急性心功能衰竭的治療。本研究選取重癥監(jiān)護室(ICU)膿毒癥心肌抑制患者60例進行對照研究，旨在研究左西孟旦對膿毒癥心肌抑制患者左心室收縮功能、血流動力學及心肌損傷標志物水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年10月石家莊市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科一病區(qū)收治的膿毒癥心肌抑制患者60例作為研究對象。納入標準：(1)符合2008年國際膿毒癥指南的膿毒癥診斷標準[3]，且液體復蘇后心臟彩色超聲提示LVEF<45%者；(2)入ICU至發(fā)病時間<24 h，ICU住院時間>7 d；(3)年齡24～76歲，病例資料完整者；(4)放置連續(xù)心排量(PICCO)導管者。排除標準：(1)存在精神障礙，治療過程中無法配合診療者；(2)合并惡性腫瘤、急性腦梗死、腦出血者；(3)近1個月內(nèi)診斷為急性冠狀動脈綜合征者；(4)對本研究藥物過敏者；(5)病情進展迅速，中途退出研究者；(6)24 h內(nèi)死亡者；(7)限制應用正性肌力藥物治療者；(8)在本院就診前使用β-受體抑制劑>48 h者；(9)妊娠期或哺乳期特殊人群。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。對照組男17例，女13例，年齡24～76(59.43±5.81)歲；病程2～23(8.14±1.76)h；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分分級：輕度5例，中度16例，重度9例；原發(fā)?。焊骨桓腥?例，肺部感染16例，皮膚軟組織感染1例，尿路感染2例，其他原因4例。研究組男18例，女12例，年齡24～74歲(58.27±5.53)歲；病程1.5～22(8.32±1.69)h；APACHEⅡ評分分級：輕度6例，中度17例，重度7例；原發(fā)病：腹腔感染6例，肺部感染17例，皮膚軟組織感染2例，尿路感染2例，其他原因3例。2組患者性別、年齡、病程、APACHEⅡ評分分級、原發(fā)疾病等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者根據(jù)“中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)”[4]給予有效感染、控制血糖、積極處理原發(fā)性疾病、保護重要臟器功能、維持有效循環(huán)血容量、糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡、強化胰島素治療等常規(guī)治療。對照組在上述基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司)5 μg·kg-1·min-1，靜脈泵注并維持。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司)12 μg/kg靜脈注射，注射時間>10 min，隨后以0.075 pg·kg-1·min-1持續(xù)維持24 h。2組患者治療療程均為7 d。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 左心室收縮功能檢測：入院確診當天及治療7 d后，采用美國飛利浦cx30行心臟彩色超聲，監(jiān)測左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESI)、左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDI)、左心室射血分數(shù)(LVEF)指標水平。

1.3.2 APACHEⅡ和序貫器官功能衰竭評分(SOFA評分)：其中APACHEⅡ評分[5]總分為71分，評分越高提示病情越嚴重。SOFA評分總分41分，評分越高，代表病情越嚴重。

1.3.3 血流動力學檢測：入重癥監(jiān)護室當天，經(jīng)股動脈置入脈搏指示PICCO導管(型號4F，PV2014L16，購自Pulsion Medical System，Germany)，連接壓力換能器，調(diào)零后監(jiān)測入院當天及治療7 d后MAP、HR、CVP、LAC指標水平。

1.3.4 心肌損傷指標檢測：治療前及治療7 d后，患者空腹8 h后抽取肘靜脈血3 ml，置4℃冰箱冷藏45 min。然后將凝集后的血液3 500 r/min離心15 min，取血清儲存在-80℃條件的低溫冰箱，待測。采用微粒子化學發(fā)光法檢測cTnI、BNP水平， UniCel DxI 800全自動化學發(fā)光分析儀、試劑盒均購自美國貝克曼庫爾特有限公司。具體操作嚴格按照說明書進行。

1.3.5 其他臨床相關(guān)指標及不良反應：比較2組患者機械通氣時間、ICU住院時間、28 d病死率；記錄2組患者不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后左心室收縮功能指標及APACHEⅡ、SOFA評分比較 與治療前比較，2組患者治療7 d后LVESI、LVEDI水平及APACHEⅡ、SOFA評分均顯著降低，LVEF顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療7 d后與對照組比較，研究組LVESI、LVEDI、LVEF水平及APACHEⅡ、SOFA評分改善更顯著(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者治療前后血流動力學指標比較 與治療前比較，2組患者治療7 d后MAP、CVP顯著升高，HR、LAC顯著降低(P<0.05)；治療7 d后與對照組比較，研究組MAP、CVP升高更明顯，HR、LAC降低更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者治療前后心肌損傷指標比較 與治療前比較，2組患者治療7 d后cTnI、BNP水平均顯著降低(P<0.05)；治療7 d后與對照組比較，研究組cTnI、BNP降低更顯著(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后心肌損傷指標比較

表1 2組患者治療前后左心室收縮功能指標及APACHEⅡ、SOFA評分比較

表2 2組患者治療前后血流動力學指標比較

2.4 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間及預后比較 與對照組比較，研究組機械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短(P<0.01)；隨訪28 d期間研究組病死率明顯低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間及預后比較

2.5 2組患者不良反應比較 2組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應，肝腎功能未見異常。

3 討 論

膿毒癥是ICU比較棘手的重癥疾病，該病極易導致患者呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)損害[6]。心血管系統(tǒng)功能障礙是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的重要特征，心血管損害是30%～80%膿毒癥及重癥膿毒癥死亡患者的主要原因[7-8]。根據(jù)膿毒癥治療指南，多巴酚丁胺是膿毒癥心肌抑制患者首選藥物，該藥物在強心、擴血管方面效果較好，但整體療效并不理想，且臨床實踐發(fā)現(xiàn)該藥能導致Ca2+持續(xù)內(nèi)流效應，長期應用可誘發(fā)快速心律失常等缺陷[9-10]。故尋求治療膿毒癥心肌抑制患者更為有效、安全的藥物極為重要。左西孟旦屬Ⅱ型鈣增敏劑，能直接與cTnI的氨基酸氨基末端結(jié)合，增強cTnI與Ca2+復合物的構(gòu)象穩(wěn)定性，有利于增加心肌收縮力，降低外周血管阻力[11-12]。左西孟旦應用于膿毒癥的臨床治療中可提供心肌保護治療、改善肺功能，對感染性休克起到良好的治療作用[13]。本研究為了進一步研究左西孟旦在膿毒癥心肌抑制患者中的應用價值，對2種藥物治療效果進行了對照研究。

本研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用左西孟旦治療7 d后MAP、CVP顯著升高，HR、LAC顯著降低(P<0.05)；且與多巴酚丁胺治療7 d后比較，研究組MAP、CVP升高更明顯，HR、LAC降低更顯著(P<0.05)，與邵遠凱[14]研究報道結(jié)果一致。結(jié)果提示，左西孟旦治療膿毒癥心肌抑制患者更能提高左心室收縮功能，改善心肌抑制。cTnI、BNP等指標是反映心肌損傷的重要血清學指標，膿毒癥心肌抑制患者出現(xiàn)心肌損傷時cTnI、BNP均顯著升高[15-16]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用左西孟旦治療7 d后cTnI、BNP均顯著降低(P<0.05)；與多巴酚丁胺治療7 d后比較，研究組cTnI、BNP降低更顯著(P<0.05)。結(jié)果證實在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦治療膿毒癥心肌抑制患者，能有效改善患者心肌損傷狀態(tài)，減輕心臟負荷，改善其心臟功能[17]。

相關(guān)資料顯示，血流動力學異常是膿毒癥心肌抑制患者的重要發(fā)病機制，主要表現(xiàn)為病理性動脈系統(tǒng)擴張，導致體循環(huán)阻力降低，有效循環(huán)血量不足，組織及器官灌注失衡誘發(fā)組織及細胞代謝功能障礙，最終導致多器官損傷，對患者的生命安全造成嚴重威脅[18-19]。因此，監(jiān)測膿毒癥心肌抑制患者血流動力學變化十分重要。本研究所有受試者入ICU當天均放置PICCO導管監(jiān)測其血流動力學指標，治療7 d后發(fā)現(xiàn)，2組患者MAP、CVP均顯著升高，HR、LAC均顯著降低(P<0.05)；與對照組治療7 d后比較，研究組MAP、CVP升高更明顯，HR、LAC降低更顯著(P<0.05)。本研究結(jié)果進一步證明左西孟旦能有效改善膿毒癥心肌抑制患者的血流動力學。此外本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與多巴酚丁胺比較，左西孟旦機械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短，治療7 d后APACHEⅡ、SOFA評分明顯下降(P<0.05)；隨訪28 d期間左西孟旦病死率明顯低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。結(jié)果表明，膿毒癥心肌抑制患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受左西孟旦治療后，患者的病情康復有明顯改善，有利于縮短機械通氣時間和ICU住院時間，且不會對患者的病死率產(chǎn)生不利影響，證實其應用效果確切[20]。

綜上所述，膿毒癥心肌抑制患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合左西孟旦療效確切，能有效增強患者左心室收縮功能，改善血流動力學，降低心肌損傷，且安全可靠，具有較高的臨床推廣價值。