患者決策輔助工具促進(jìn)分擔(dān)決策發(fā)展的國際經(jīng)驗及啟示*

——史曉譽(yù) 王海銀 謝春艷 金春林

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所 上海 200032

近年來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)高速發(fā)展，居民對健康產(chǎn)生了更高層次需求。構(gòu)建合理的醫(yī)療決策模式，建立“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)體系，搭建醫(yī)患溝通橋梁，成為醫(yī)療體系改革的迫切需求。國際研究認(rèn)為，分擔(dān)決策(Shared Decision-Making，SDM)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢，其鼓勵患者參與醫(yī)療服務(wù)決策過程[1]。SDM也獲得了國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注[2]，但其認(rèn)為SDM的推廣尚有一定阻力，如就診時間[3]、醫(yī)生積極性[4]、決策時效性[5]、醫(yī)患信任度[5]等。

有研究表明，患者決策輔助工具(Patient Decision Aid, PtDA)可促進(jìn)分擔(dān)決策[6]，它以文字、圖片、視頻等形式幫助患者獲取專業(yè)信息，通過比較不同治療方案的獲益與風(fēng)險，幫助醫(yī)生和患者共同制定符合患者個人利益和價值偏好的治療方案[7]，引導(dǎo)患者及家屬對治療結(jié)果產(chǎn)生合理預(yù)期，保障患者自主決策權(quán)[8]，提升患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛[9]，最終改善患者健康結(jié)局[10]。我國PtDA相關(guān)研究起步較晚，普遍停留在研究推介和摸索層面[11]。本研究以PtDA開發(fā)數(shù)量位居前四的國家為例，簡要介紹了國際進(jìn)展，為我國推進(jìn)該領(lǐng)域研究

提供了參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

以渥太華醫(yī)院研究所的患者決策輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫[12]為基礎(chǔ)，該數(shù)據(jù)庫定期搜集整理并更新全球范圍內(nèi)的患者決策輔助工具，是國際知名患者決策輔助工具數(shù)據(jù)庫之一。

1.2 樣本抽樣

截至2020年2月1日，本研究共檢索到全球公布的PtDA相關(guān)文獻(xiàn) 332篇，按各國開發(fā)數(shù)量排序，位居前四的國家分別為美國、加拿大、英國和澳大利亞，共納入324篇，占97.6%。

1.3 統(tǒng)計分析

采用描述性統(tǒng)計方法，從開發(fā)情況、健康主題、調(diào)整更新等方面分析開發(fā)PtDA的現(xiàn)狀，對選取的4個國家實施進(jìn)展進(jìn)行分析。同時，通過各國政府和相關(guān)非政府組織官網(wǎng)收集各國PtDA相關(guān)政策及使用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)。

2 國際患者決策輔助工具開發(fā)現(xiàn)狀

2.1 基本情況

PtDA開發(fā)數(shù)量方面，美國PtDA的開發(fā)數(shù)量(247種)位于全球領(lǐng)先地位；開發(fā)機(jī)構(gòu)方面，各國情況略有不同，總體來說，高等院校和非營利組織為PtDA開發(fā)主力；按治療和篩查劃分PtDA所屬類型方面，99.4%的PtDA明確了其所屬類型，其中，針對治療方案的PtDA明顯多于以篩查為主要目的的PtDA，除兩篇未明確標(biāo)注其類型的PtDA外，美國和加拿大治療類PtDA的開發(fā)數(shù)量明顯高于篩查類PtDA的開發(fā)數(shù)量。見表1。

表1 美國、加拿大、英國和澳大利亞的PtDA開發(fā)現(xiàn)狀

2.2 健康主題

國際上現(xiàn)有PtDA涉及健康主題較多，按照渥太華醫(yī)院研究所的患者決策輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的分類方式，共涉及141種不同健康主題。PtDA分布較平均，其中75個健康主題只開發(fā)了一種PtDA。目前國際研究按PtDA開發(fā)數(shù)量排序位于前五的健康主題是乳腺癌(21種)、前列腺癌(14種)、骨關(guān)節(jié)炎(10種)、臨終問題(9種)、骨質(zhì)疏松(8種)。

不同國家在選定開發(fā)PtDA主題時側(cè)重不同。美國的研究領(lǐng)域較廣，共涉及126種不同的健康主題。加拿大的研究則更關(guān)注關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松等相關(guān)問題。英國的PtDA開發(fā)涉及10個主題，其中乳腺癌的研究頻率最高。澳大利亞的健康主題集中于結(jié)腸癌和乳腺癌。見表2。

表2 各國PtDA健康主題開發(fā)數(shù)量分布

2.3 更新時間

PtDA在開發(fā)和維護(hù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格評估并定期更新研究證據(jù)[13]。因此，PtDA需要定期更新以保證其科學(xué)性。從整體上看，PtDA的最近一次開發(fā)與更新集中于2015年(110篇)和2016年(89篇)。2019年更新的PtDA為8篇，2020年(截至2月1日)更新的PtDA僅有1篇。見圖1。

圖1 PtDA最近一次更新時間分布

3 國際患者決策輔助工具使用現(xiàn)狀

3.1 美國

為推動PtDA的使用，美國私人基金會首先開始對SDM進(jìn)行投資，隨后國家醫(yī)保項目(National Payment Programs)關(guān)注SDM，《患者保護(hù)與評價醫(yī)療法案》第936條規(guī)定，在美國衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)資助、開發(fā)、認(rèn)證和使用PtDA的指導(dǎo)方針，要求對生產(chǎn)和更新PtDA的組織和個人給予補(bǔ)助。馬薩諸塞州總醫(yī)院、梅奧診所、達(dá)特茅斯-希區(qū)柯克衛(wèi)生系統(tǒng)和科羅拉多大學(xué)等都在使用決策輔助工具治療多種疾病[14]。但目前，只有少量決策輔助系統(tǒng)的開發(fā)人員滿足國際患者決策輔助工具(International Patient Decision Aids，IPDAS)的要求[14]。一旦PtDA的開發(fā)者具有高度利益相關(guān)性，可能存在刻意引導(dǎo)患者選擇某種治療方案的可能。

3.2 加拿大

加拿大SDM和PtDA的研究在國際上遙遙領(lǐng)先，非盈利組織和高校積極推動SDM的發(fā)展和PtDA的開發(fā)[15]。但SDM和PtDA發(fā)展不均衡，如在阿爾伯塔、不列顛哥倫比亞、安大略、魁北克和薩斯喀徹溫等地區(qū)發(fā)展迅速，一些省計劃組織開展PtDA的研究工作，同時將PtDA的使用從外科領(lǐng)域拓展到其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[15]。

加拿大建立了世界PtDA數(shù)據(jù)庫，并定期對其進(jìn)行維護(hù)和更新。為了應(yīng)對PtDA的快速發(fā)展，渥太華醫(yī)院研究所的相關(guān)研究小組定期更新關(guān)于患者決策輔助工具的綜述，并維護(hù)決策輔助工具A至Z的國際目錄。在設(shè)計和評估PtDA的同時，該小組展開對患者和從業(yè)者需求的調(diào)查，以更好地滿足患者和醫(yī)生需要[16]。另外，加拿大也在探索如何對現(xiàn)有PtDA模式進(jìn)行創(chuàng)新[17]。

除了網(wǎng)絡(luò)上公開可用的工具，薩斯喀徹溫、不列顛哥倫比亞和阿爾伯塔為其省公民購買了額外的知識庫[18]。該知識庫包含180多種適合加拿大環(huán)境的在線PtDA。以阿爾伯塔省為例，在其政府官方網(wǎng)站[19]上，可以找到按健康主題分類的PtDA合集，通過此鏈接能夠直接獲得疾病相關(guān)的PtDA。

“明智的選擇”(Choosing Wisely)運動推動了PtDA在加拿大的發(fā)展[20]。在其官網(wǎng)[21]可以按健康主題搜索獲得所需PtDA。同時，公眾參與對提升PtDA的設(shè)計水平也有較大幫助[22]。

但加拿大的PtDA發(fā)展也存在一定問題。例如，一些省雖為其公民購買了健康知識庫，但未將PtDA的使用效果嵌入醫(yī)療系統(tǒng)治療實踐中[15]，使PtDA的實際使用情況難以被評估。

3.3 英國

英國政府和社會組織積極推動SDM和PtDA發(fā)展，鼓勵患者使用PtDA。2015年起，SDM已成為英國的一項法律，規(guī)定患者有權(quán)了解并參與健康決策[23]。英國國家健康與照顧卓越研究院(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)充分認(rèn)可患者積極參與護(hù)理的重要性[23]。NICE聯(lián)合英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)、醫(yī)學(xué)總會(GMC)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、患者組織和大學(xué)，共同推動SDM發(fā)展，包括開發(fā)并認(rèn)證PtDA[24]。NICE明確建議患者參與分擔(dān)決策，并推薦使用PtDA來輔助醫(yī)患溝通[25]。同時，越來越多的組織認(rèn)識到認(rèn)可SDM的重要性[26]，也意識到PtDA是一種高級的醫(yī)患溝通工具[23]。英國各地已經(jīng)開展了一些示范項目，探究將SDM納入常規(guī)臨床護(hù)理的可行性。

在英國，PtDA有著較高的可獲得性，同時也被患者信賴。每位患者都可以免費獲得由英國NHS的“正確護(hù)理計劃”(Right Care Programme)開發(fā)的PtDA。公民可以在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)站[27]搜索到這些資源。該網(wǎng)站由政府資助，且由于PtDA得到NHS的認(rèn)證[24]，患者可以充分信任PtDA有關(guān)的信息。英國通過推廣SDM和PtDA，推動醫(yī)患之間進(jìn)行“更好的對話”，從而達(dá)到“明智的選擇”運動的目的[24]。

3.4 澳大利亞

澳大利亞國家臨床標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定，認(rèn)證醫(yī)院的日間手術(shù)服務(wù)、公共牙科服務(wù)以及醫(yī)學(xué)教育過程中需使用分擔(dān)決策[28]。澳大利亞健康安全與質(zhì)量委員會(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care，ACSQHC)鼓勵患者使用PtDA[29]，并于2013年和2014年舉辦了全國SDM討論會[28]。

澳大利亞的PtDA開發(fā)設(shè)計通常采用提問或問題列表方式。患者提問形式能更好地讓患者參與健康決策，“問題清單”形式指導(dǎo)患者及其家屬在做健康決策時需咨詢哪些問題。ACSQHC嘗試開發(fā)較為簡短的PtDA，而其成為官網(wǎng)上最受歡迎的PtDA[28]。同時，澳大利亞PtDA的開發(fā)人員也關(guān)注讀寫能力較低或母語為非英語的人群，并為之進(jìn)行個性化設(shè)計[28]。

需注意的是，澳大利亞在SDM和PtDA領(lǐng)域的探索也面臨巨大挑戰(zhàn)。比如，針對弱勢群體，如何調(diào)整決策輔助工具使之更好地參與分擔(dān)決策，是下一步探索的重點[28]。

4 對我國的啟示

4.1 改善醫(yī)患關(guān)系

研究表明，從提高治療方案選擇滿意度和避免決策沖突的角度，PtDA已被證明可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量[30]。例如，在治療缺血性心臟病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，相較于未使用PtDA的患者，使用PtDA的患者對護(hù)理的滿意度明顯較高[31]。針對我國目前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，PtDA內(nèi)所有信息都必須經(jīng)過充分論證[32]，其能增加患者對醫(yī)生治療方案的信任度。同時，PtDA的開發(fā)者需經(jīng)過審查，并向所有使用者披露開發(fā)者的利益沖突[32]。

4.2 減少過度醫(yī)療，降低醫(yī)保壓力

目前，仍缺乏充足的經(jīng)濟(jì)證據(jù)證明長期投資PtDA會帶來經(jīng)濟(jì)收益[33]。但越來越多的研究表明，在特定疾病領(lǐng)域使用PtDA可降低總治療成本。以髖部和膝部的關(guān)節(jié)炎治療為例，使用PtDA后，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)從數(shù)量上分別減少了26%和38%，約節(jié)省了12%～21%的成本[34]。

4.3 提高患者醫(yī)療決策認(rèn)知能力

與國內(nèi)傳統(tǒng)健康宣教手冊相比，PtDA更符合我國“以患者為中心”的理念，可滿足更優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的醫(yī)療健康服務(wù)體系改革需要。PtDA關(guān)注患者個體情況，注重不同治療方案比較，更具針對性。一篇合格的PtDA有明確的健康主題，有清晰的閱讀群體定位，需要列出所有治療選擇，并明確指出治療方案的優(yōu)勢、弊端和發(fā)生概率[35]。研究表明，健康素養(yǎng)較差的患者很難尋求到有效的健康保健服務(wù)，且在面臨多種治療方案時難以抉擇[36]。據(jù)《中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報告(2018年)》顯示，我國民眾普遍健康素養(yǎng)較差，因此PtDA相比傳統(tǒng)宣傳手冊更具推廣價值。Cochrane的研究表明[7]， PtDA能有效提高患者及其家屬選擇認(rèn)知能力，同時對選擇帶來的結(jié)果有更準(zhǔn)確預(yù)期。

5 局限與展望

由于部分開發(fā)者沒有公開發(fā)布其研發(fā)的PtDA，因此本研究存在覆蓋面不全的局限。另外，雖國外對PtDA的開發(fā)和推廣進(jìn)行了大量嘗試，也取得了一定成效，但目前國內(nèi)PtDA的開發(fā)數(shù)量仍不足，實踐經(jīng)驗較少，如何結(jié)合我國國情開發(fā)更能滿足臨床實踐需求的PtDA，并形成PtDA標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。