基于臨床路徑按中醫(yī)特色病種付費試點改革研究*

——陳友嫻 李 靜

江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029

按病種付費是根據疾病診斷分組的“后付制”支付方式[1],基本原理是將出入院標準比較明確、診療方案比較規(guī)范、診療技術比較成熟的病種費用進行科學測算，制定合理的支付額度。2019年，《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出要健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，篩選中醫(yī)特色病種實施按病種付費。如何在中醫(yī)特色病種優(yōu)勢發(fā)揮、按病種付費支付明確和中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行規(guī)范的基礎上，客觀科學地制定中醫(yī)特色病種的付費標準，需要通過醫(yī)保支付制度試點改革的完善來解決。

1 按病種付費改革背景

20世紀80年代，美國政府將按病種付費應用于醫(yī)療照顧制度(Medicare)，用以控制不合理增長的醫(yī)療費用，為醫(yī)療保險制度提供重要保障。近40年的實踐證明，在住院患者中采用按病種付費，達到了縮短住院天數、控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質量等預期效果。20世紀80年代，我國開始探索并提出按病種付費。2004年，7個試點省(市)研究制訂了按病種付費管理辦法[2]。2011年，在全國范圍內啟動按病種付費方式改革。江蘇省積極探索開展醫(yī)保支付方式改革試點，2015年，南京人力資源和社會保障局、南京市財政局等4個部門聯合制定《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行部分病種按病種付費有關工作的通知》，選取13個病種納入按病種付費結算范圍。2017年，又新增25個病種。2019年，江蘇省無錫市成為全國醫(yī)保按病種付費方式改革試點城市。按病種付費在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本、提高患者滿意度等方面成效顯著，已經成為國內醫(yī)保支付方式改革的重要方向。

2 南京市按中醫(yī)特色病種付費的可行性分析

2.1 政策可行性

2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，明確提出要探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。2019年，習近平總書記在全國中醫(yī)藥大會上作出重要指示，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨特優(yōu)勢和作用，推動中醫(yī)藥事業(yè)和產業(yè)高質量發(fā)展，推動中醫(yī)藥走向世界。2020年3月，南京市醫(yī)療保障局、南京市財政局、南京市衛(wèi)生健康委員會聯合制定《南京市基本醫(yī)療保險支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，探索按中醫(yī)特色病種付費試點改革，促進中醫(yī)類醫(yī)療機構的發(fā)展，為全國醫(yī)保支付制度改革提供政策支持和經驗積累。

2.2 理論可行性

中醫(yī)診療與按病種付費的理論基礎相互契合。一是整體觀念。中醫(yī)診療的整體觀念強調的是個體的完整性與自然環(huán)境、社會環(huán)境的統一性，要求醫(yī)務人員在診療過程中具有全局意識，對疾病發(fā)展相關的因素進行綜合分析[3]。按病種付費的整體觀念是打包付費(完整性)的概念，通過科學測算制定病種全部費用。二是具有很強的靈活性。中醫(yī)診療特有的辨證治療即病證結合，根據病癥的不同側重分為不同的診斷模式，具有復雜性、多變性和靈活性等特征。按病種付費也并不是固定不變或者“一刀切”，醫(yī)務人員不必過分關注醫(yī)療費用的限制，針對不同的治療可以進行靈活操作。例如針對差異化的患者進入更為細致分組，針對并發(fā)癥的患者進入更為精準分組。

2.3 技術可行性

按中醫(yī)特色病種付費是在選取的中醫(yī)特色病種中，嚴格執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑，遵循按病種付費模式的基礎上進行定額支付。在疾病分組上，中西醫(yī)疾病編碼雖然不是完全匹配，即中醫(yī)病證分類與代碼(Classification and Codes of Diseases and ZHENG of Traditional Chinese Medical,TCD)與國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD)存在差異。在探索按中醫(yī)特色病種付費的試點改革中，應該優(yōu)先選擇有明確對應ICD編碼的中醫(yī)特色病種，即一個中醫(yī)病證可以準確對應的一個ICD編碼，也可以包含多個ICD編碼[4]?！秾嵤┺k法》中選取了中醫(yī)療效顯著、臨床路徑清晰、診療費用明確、中西醫(yī)編碼準確的中醫(yī)特色病種作為首批試點對象，既能激勵患者選擇診療費用相對低廉的中醫(yī)特色服務，降低醫(yī)療費用；又能體現中醫(yī)診療服務價值，傳承并創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥。

3 南京市按中醫(yī)特色病種付費試點改革的實施途徑

3.1 中醫(yī)特色病種選擇

科學篩選中醫(yī)特色病種是按中醫(yī)特色病種付費試點改革的關鍵。篩選病種在專家論證、費用測算和部門協調的基礎上確定。專家的論證意見是篩選的中醫(yī)特色病種一定要能體現中醫(yī)特色優(yōu)勢、突出中醫(yī)?？茖２∷?、中醫(yī)臨床療效顯著的病種。費用測算的結論是篩選的中醫(yī)特色病種一定要診斷明確、中西醫(yī)診斷相互對應，首選中醫(yī)臨床路徑實施成熟、路徑完成率高的病種[5]。部門協調的意見是在對診療手段不受限制、診療質量不受影響的前提下，首選中醫(yī)診療費用比西醫(yī)低、覆蓋更多人群的常見病種。為保證改革試點順利推行，選擇的病種不宜過多，南京市醫(yī)保局首次選取兩家試點中醫(yī)院，列出8個試點中醫(yī)特色病種，見表1。隨著試點改革的不斷完善，穩(wěn)步推進其他中醫(yī)病種按病種付費，助推中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展。

表1 《實施辦法》列出的首批試點8個中醫(yī)特色病種

3.2 疾病編碼選擇

因為中西醫(yī)文化差異，中西醫(yī)的編碼體系也因之不同，某些疾病在分類上不對應。西醫(yī)病種使用的是全球通用的第十次修訂版，即ICD-10編碼[6]。中醫(yī)病種使用的疾病編碼是TCD編碼，是國家中醫(yī)藥管理局建立的病證分類代碼。完全具有中醫(yī)特色的按病種付費需要在完善的中醫(yī)編碼基礎上方能實現[7]。鑒于中醫(yī)編碼TCD存在疾病類目不夠明確、與ICD編碼不能完全匹配等問題，在選取按試點病種時，明確要求選擇的中醫(yī)病種的TCD編碼必須與ICD編碼準確對應，可以是一個TCD編碼對應一個ICD-10編碼。如《實施辦法》選取的中醫(yī)特色病種：中醫(yī)推拿手法治療腰痛病，TCD編碼BNS150，ICD-10編碼M51.202；也可以一個TCD編碼對應多個ICD-10編碼，如《實施辦法》選取的中醫(yī)特色病種：手法復位夾板固定治療橈骨遠端骨折，TCD編碼BGG000，對應的3個ICD-10編碼分別為S52.500、S52.501、S52.502。

3.3 支付標準

目前，按中醫(yī)特色病種付費的支付費用測算主要方式：一是參照歷史平均費用。主要適用于南京市第一批中醫(yī)特色病種(3個病種)，中醫(yī)病種對應的西醫(yī)診斷有明確的西醫(yī)病種支付費用標準。試點中醫(yī)院申報這3個病種的支付費用標準以西醫(yī)單病種支付費用標準、近3年西醫(yī)單病種平均費用為參照，測算中醫(yī)支付費用標準預算以及西醫(yī)單病種結算平均結余。如中醫(yī)病種是手法復位甩肩療法治療肱骨近端骨折，對應西醫(yī)病種是肱骨骨折，屬于2017年南京新增的25個按病種付費的病種之一。三級醫(yī)院費用標準(不含自理、手術耗材)18 700元，試點中醫(yī)院近3年的歷史平均費用為43 456元(含自理、手術耗材)，通過測算西醫(yī)病種結算平均結余，手法復位甩肩療法治療肱骨近端骨折申報的費用標準為18 400元，見表2。二是參照中醫(yī)臨床路徑標準，通過中醫(yī)特色病種的臨床路徑測算支付費用標準。適用于南京市第一批按中醫(yī)特色病種的其他5個病種，見表3。這種測算方式需要在中醫(yī)臨床路徑的基礎上科學測算支付費用，引導中醫(yī)資源合理配置。費用測算難度比較大，尤其是傳統中醫(yī)人力成本、中醫(yī)傳統特色診療項目的測算。如中醫(yī)特色病種中醫(yī)推拿手法治療腰痛病，診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準)，適合于第一診斷符合腰痛病(腰椎間盤突出癥)的患者。診療費用預算主要根據中醫(yī)臨床路徑診療方案進行測算，其中推拿治療：手指點穴、關節(jié)錯縫術，針刺治療：普通針刺、芒針透刺等中醫(yī)傳統特色診療項目，要求試點中醫(yī)院及時調整中醫(yī)傳統診療項目收費標準，充分體現中醫(yī)傳統診療技術和勞務價值，即中醫(yī)推拿手法治療腰痛病申報的費用標準為12 910元。

表2 南京市第一批按中醫(yī)特色病種(3個病種)的病種支付費用標準申報(元)

表3 南京市第一批按中醫(yī)特色病種(5個病種)的支付費用標準申報(元)

4 按中醫(yī)特色病種付費試點改革面臨的挑戰(zhàn)

4.1 醫(yī)保支付方式改革的銜接不同的醫(yī)保人群在個人起付標

準、報銷比例、補償范圍、藥品目錄等方面政策存在明顯差異，對相同病種的患者需要選擇不同耗材、藥品、臨床路徑等，容易造成中醫(yī)醫(yī)療資源利用效率低、公平性差等。目前，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局在中醫(yī)病種支付政策上也傾向于對中醫(yī)醫(yī)療服務項目采取適合中醫(yī)自身的支付方式，即按中醫(yī)特色病種付費。中醫(yī)類醫(yī)療機構對新的付費方式既有期待又有擔憂，中醫(yī)類醫(yī)療機構的患者慢性病多、年齡偏大、合并癥較多，按中醫(yī)特色病種付費對中醫(yī)類醫(yī)療機構提出較大的挑戰(zhàn)[8]。在推行按中醫(yī)特色病種付費試點改革的過程中，醫(yī)保管理部門要與中醫(yī)類醫(yī)療機構通過談判機制，合理確定按中醫(yī)特色病種付費標準，共同引導中醫(yī)醫(yī)療資源合理配置、公平使用和患者有序就醫(yī)。

4.2 按中醫(yī)特色病種付費的服務質量指標體系和監(jiān)督評價機制

基于臨床路徑的按中醫(yī)特色病種付費改革會面臨中醫(yī)疾病編碼滯后、臨床路徑規(guī)范后出現的醫(yī)療服務質量降低等問題，需要制定科學合理的中醫(yī)特色病種服務質量指標體系[9]，指引管理部門主動尋找自身不足，有針對地改善服務質量。同時，醫(yī)保管理部門要對按中醫(yī)特色病種付費進行監(jiān)督和評價，促使醫(yī)保智能審核系統升級，制定按中醫(yī)特色病種付費政策審核規(guī)則，實時監(jiān)控、智能分析，監(jiān)管中醫(yī)臨床路徑中醫(yī)保限制支付范圍內藥品使用、中醫(yī)診療項目收費的合理性[10]。

4.3 按中醫(yī)特色病種付費的激勵引導機制

醫(yī)保管理部門需要制定按中醫(yī)特色病種付費的激勵引導機制，一是針對中醫(yī)類醫(yī)療機構，要將基本醫(yī)療保險住院總額向中醫(yī)類醫(yī)療機構傾斜，對因病種變化等特殊情況影響中醫(yī)類醫(yī)療機構年度預決算的，在基本醫(yī)療保險總額補償時予以適當傾斜。二是針對參保患者，參保患者對按中醫(yī)特色病種付費的認知程度在某種程度上影響著醫(yī)保支付制度試點改革的效果，醫(yī)保管理部門需要合理調整參保人群的中醫(yī)診療服務的個人自付比例，特別是針對符合按中醫(yī)特色病種付費的患者，鼓勵患者優(yōu)先選擇中醫(yī)診療。

5 結語

要充分利用《實施辦法》等一系列利好政策，緊跟國家中醫(yī)政策導向，順應中醫(yī)診療市場需求，探索實行按中醫(yī)特色病種付費試點，結合中醫(yī)臨床路徑，及時調整中醫(yī)診療項目收費標準，完善醫(yī)保支付制度改革，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展。