新冠肺炎疫情防控背景下醫(yī)院運營管理模式探討*

——張瑞迪 楊 娟 寧世偉 徐雪慧 劉 艷 陳利娜 雷琪慧 張麗華

武漢大學中南醫(yī)院 湖北 武漢 430071

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情在湖北省武漢市暴發(fā)時，武漢市原有兩家傳染病醫(yī)院，床位數(shù)僅1 000張，無法滿足患者需求。疫情早期醫(yī)療資源受到嚴重擠兌。對此，政府新建火神山、雷神山兩家傳染病醫(yī)院，改造16家方艙醫(yī)院及84家定點醫(yī)院，最終完成6萬多張床位改造。由于抗疫期間醫(yī)療救治活動形成新格局，各類型醫(yī)院亟待解決運營過程中面臨的資源配置、流程優(yōu)化等問題。

湖北省某大型三級公立醫(yī)院為抗疫定點醫(yī)院，同時接管雷神山傳染病醫(yī)院、武漢客廳方艙醫(yī)院、武漢市第七醫(yī)院，形成集新建傳染病醫(yī)院、戰(zhàn)時方艙醫(yī)院、政府征用定點醫(yī)院于一體的“1+3”模式，床位共計5 400余張?！?+3”模式面臨各醫(yī)療點類型多樣、人力資源情況復雜、院感及質(zhì)控流程不規(guī)范等挑戰(zhàn)。本研究總結(jié)了其運營管理經(jīng)驗，旨在為醫(yī)療機構(gòu)應對重大新發(fā)傳染病提供參考。

1 “1+3”模式運營實踐

醫(yī)院運營管理是對醫(yī)院運營過程的計劃、組織、實施和控制，是與醫(yī)療服務創(chuàng)造密切相關(guān)的各項核心資源管理工作的總稱。主要包括4大方面：資源配置、流程優(yōu)化、成本管控、績效管理。本研究將從這4個方面進行闡釋。

1.1 資源配置

醫(yī)療衛(wèi)生資源主要包括醫(yī)療機構(gòu)以及人力、物力、財力、信息、衛(wèi)生管理等。衛(wèi)生資源配置狀況直接影響衛(wèi)生服務需求及利用，進而影響人口健康狀況[1]。醫(yī)療應急物資供應和儲備是保證抗疫成功的重要基礎(chǔ)[2]。該院對人、財、物等多項資源進行統(tǒng)一、全面運籌，優(yōu)化了資源配置，保障了臨床救治工作開展。

1.1.1 組建多梯隊人才隊伍，及時補充防疫力量 新冠肺炎疫情暴發(fā)后，醫(yī)務處、護理部在全院范圍迅速征集志愿者，短時間內(nèi)組建了6個梯隊醫(yī)務工作志愿者。以呼吸、重癥、感染、急診科醫(yī)護人員為第1、第2梯隊，內(nèi)科為第3、第4梯隊，其他?？茷榈?、第6梯隊。黨辦負責征集行政后勤志愿者，組建應急工作隊、捐贈工作隊、綜合服務隊、院長辦公室工作隊及管理預備隊，負責防疫物資的清點、轉(zhuǎn)運、發(fā)放及數(shù)據(jù)統(tǒng)計、上報等綜合事務協(xié)調(diào)工作。

1.1.2 規(guī)范社會捐贈流程，優(yōu)化物資配置 疫情暴發(fā)初期，企業(yè)產(chǎn)能不足，醫(yī)院防護物資儲備不夠。該院聯(lián)合其他3家湖北省大型公立醫(yī)院發(fā)布接受社會捐贈的公告，列出緊缺防護物資類別需求清單及相應規(guī)格標準。隨著捐贈數(shù)量的增加，對捐贈公告進行了6次更新完善，進一步明確捐贈物資相關(guān)需求，并規(guī)范捐贈流程與物資發(fā)放流程。在各類物資發(fā)放過程中，采用分區(qū)分段、定點定人精準對接方式，以保障臨床一線防護需求。

1.1.3 整合病區(qū)和床位配置，保障患者治療需求 整合該院床位資源，逐步改造病區(qū)，收治武漢市疫情指揮部調(diào)度的患者，同時保障院內(nèi)感染職工的集中隔離和收治。隨著院本部收治患者的增加，原本開放的A、B兩棟床位較少的病區(qū)無法滿足需求，將所有新冠肺炎患者統(tǒng)一轉(zhuǎn)運到配置有1 500張床的C棟病區(qū)進行集中管理。其他非新冠肺炎患者則轉(zhuǎn)運到相對偏僻的D棟病區(qū)。疫情期間，醫(yī)院暫停平診住院患者，保留發(fā)熱門診，但對部分需進行周期性治療(如放化療、規(guī)律性透析等)的患者，在確保安全的前提下收治并以日間診療為主。同時，對在院患者收治情況進行動態(tài)監(jiān)測，并及時整合病區(qū)和床位配置。

1.1.4 打破醫(yī)院原有部門建制，重新整合 感染科、呼吸科等科室保留原建制，不設(shè)普通門診，僅保留維持急診運轉(zhuǎn)所需值班醫(yī)護人員，其余人員納入醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配。與新冠肺炎疫情關(guān)系較小的外圍科室，根據(jù)疾病類型進行整合，將在院的非新冠患者集中管理，所有行政人員不保留原建制，由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配。

1.1.5 強化與外地醫(yī)療隊的溝通協(xié)作 在安排外省支援醫(yī)療隊救治工作時，盡量保證一個病區(qū)由同一個醫(yī)療隊接管，不打亂醫(yī)療隊原有建制，減少磨合時間，降低溝通成本，由醫(yī)療質(zhì)量控制小組進行同質(zhì)化管理。為了保證外省醫(yī)療隊盡快熟悉醫(yī)院信息系統(tǒng)等軟硬件設(shè)施，該院為每個醫(yī)療隊配備1名行政中層干部，負責醫(yī)療隊所有相關(guān)事項的對接和協(xié)調(diào)工作。

1.2 流程優(yōu)化

醫(yī)院流程管理是以醫(yī)院服務流程為核心，建設(shè)流暢、規(guī)范的由輸入到輸出的服務體系[3]。該院對現(xiàn)有流程持續(xù)優(yōu)化完善，打通各關(guān)鍵節(jié)點，提高了流程運轉(zhuǎn)效率。

1.2.1 搭建防疫數(shù)據(jù)報送體系，梳理數(shù)據(jù)報送流程 該院對本部、武漢市第七醫(yī)院、方艙醫(yī)院、雷神山醫(yī)院均建立了獨立的數(shù)據(jù)報送體系。相關(guān)職能部門及時溝通數(shù)據(jù)報送工作，規(guī)范數(shù)據(jù)報送口徑，確保數(shù)據(jù)報送的及時性、準確性。同時對各項運營數(shù)據(jù)進行監(jiān)測分析，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，制定應對策略，提供決策支持，保障了醫(yī)院防疫工作有序推進。

1.2.2 優(yōu)化醫(yī)療診治流程，提高診療效率 為保證醫(yī)療救治的專業(yè)性、高效性，雷神山醫(yī)院的CT、X光、生物檢驗項目由第三方負責，由該院遠程診斷與質(zhì)控；藥品、器械、耗材由第三方供給，并由智能無人車、AI配送機器人精準配送到指定床位，降低了人工物流傳播病毒風險。搭建遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)，與全國各地專家交流重癥患者病情，每日對患者情況進行全面評估，有效遏制了患者病情向危重發(fā)展。

1.2.3 規(guī)范物資領(lǐng)用流程，實現(xiàn)物資精準投放 醫(yī)療物資在防疫時期進行嚴格管控。規(guī)定所有臨床科室領(lǐng)用物資需書面申請，經(jīng)科主任簽字后，拍照發(fā)送至設(shè)備處、醫(yī)務處、運營管理部進行無紙化審批，這在一定程度上降低了交叉?zhèn)魅撅L險。

1.2.4 迅速出臺應急協(xié)調(diào)機制與應急預案 該院迅速成立新冠肺炎防治工作領(lǐng)導小組及醫(yī)療救治組、后勤保障組、綜合協(xié)調(diào)組。對于診治及報告流程、核酸檢測規(guī)定、醫(yī)院職工排查流程、專家會診流程等進行規(guī)范，先后宣傳整理了7個版本的宣傳控制指南，并多次組織全院人員培訓。后勤保障部門在污水處理、醫(yī)廢處理、醫(yī)療區(qū)和宿舍區(qū)消殺方面對防控流程不斷更新完善。通過與附近酒店協(xié)作，解決醫(yī)務人員就近住宿問題，并確保醫(yī)院飲食中心無接觸配送。

1.3 成本管控

成本管控是通過分析有限資源的使用效率，對使用過程進行監(jiān)控及優(yōu)化，從而達到節(jié)約資源、降低成本的目的。傳染病防控需要持續(xù)地投入人力、物力以保證工作開展[4]。該院通過標準化成本管理，實時進行成本分析與反饋，達到了降本增效的目的。

1.3.1 制定防護物資分級領(lǐng)用標準 根據(jù)臨床科室角色，將科室分為3級：一級科室為設(shè)置新冠肺炎隔離病區(qū)的科室，以及診療過程中承擔檢查檢驗環(huán)節(jié)的醫(yī)技科室；二級科室為病區(qū)內(nèi)有確診病例的科室；三級科室為病區(qū)內(nèi)無確診病例的科室?？剖壹墑e由醫(yī)務處根據(jù)各科實際進行動態(tài)評估和調(diào)整。一級科室申領(lǐng)物資時需上交每日排班表，根據(jù)人力配備按標準領(lǐng)用；二級科室確診患者較少，按照醫(yī)護人員所需查房、診療人次數(shù)核定；三級科室屬于低風險科室，僅進行備貨，但須在優(yōu)先保證一、二級科室使用的前提下調(diào)整備貨量。

表1 4類人員績效分配內(nèi)容

1.3.2 建立重點醫(yī)療物資預警系統(tǒng) 一是建立醫(yī)療防護物資預警報表，每日對本部及托管點核心防護物資數(shù)量進行準確盤點，根據(jù)設(shè)備處庫存及科室?guī)齑婧嫌嫞Y(jié)合領(lǐng)用標準，測算核心防護物資可使用天數(shù)，為醫(yī)療物資緊急采購及物資調(diào)撥提供依據(jù)。二是建立一級科室每日物力投入報表，要求一級科室每日上報防護物資庫存及消耗量，結(jié)合科室排班表，測算科室?guī)齑婵墒褂锰鞌?shù)，評估科室使用防護物資的合理性，為職能部門審批科室領(lǐng)用申請?zhí)峁﹨⒖肌Ｈ墙⒚咳杖肆ν度雸蟊?，由醫(yī)務處、護理部、人事處每日對出勤人員進行核實，實時掌握各醫(yī)療點人力投入情況，結(jié)合每日每醫(yī)療點在院患者人數(shù)及支援醫(yī)療隊人數(shù)，測算醫(yī)床比、護床比，及時調(diào)撥醫(yī)務人員。

1.4 績效管理

績效管理涵蓋績效評價、目標設(shè)定、績效輔導、績效反饋和應用全過程[5]。該院通過績效管理充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，達到了規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保全院診治水平同質(zhì)化的目的。

1.4.1 落實津補貼發(fā)放 針對政府部門向該院一線醫(yī)護人員發(fā)放慰問費、津補貼等如何落實問題，院領(lǐng)導主持召開多輪協(xié)商會議。受疫情影響，常規(guī)績效測算方案勢必需要做出調(diào)整。為提升一線醫(yī)務人員工作積極性，績效政策向一線科室傾斜。

1.4.2 關(guān)懷被感染醫(yī)務人員 對被感染醫(yī)務人員實行統(tǒng)一隔離管理并全力救治。醫(yī)院工會、黨辦定期統(tǒng)計被感染職工，并發(fā)放慰問補助。為了解決醫(yī)務人員通勤問題，為一線職工提供免費交通工具及住宿。同時，統(tǒng)計雙職工人數(shù)，保證雙職工不同時在一線工作，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。

1.4.3 改變績效考核方式，調(diào)整績效考核指標 針對特殊時期人員與病區(qū)被打亂混編的情況，該院績效分配將原本以科室為單位進行工作量核算的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫患俺銮谇闆r分為抗疫一線醫(yī)務人員、一線以外醫(yī)務人員、行政后勤人員、在家待崗人員等4類進行考核，分別采用不同績效分配方式(表1)，根據(jù)出勤天數(shù)對工作獎勵進行分檔核算。

以往績效考核指標包括藥品比、百元醫(yī)療收入耗材費用、平均住院日等，但考慮到疫情防控實際，以上指標在考核時均進行了特殊處理，如百元醫(yī)療收入耗材費用中剔除了科室領(lǐng)用的疫情防控物資成本。

2 討論

2.1 合理布局空間，保障醫(yī)療救治需求

在新冠肺炎疫情防控過程中，醫(yī)院響應政府號召，積極改造病區(qū)和通道。但由于綜合醫(yī)院現(xiàn)有建筑布局在應對呼吸道傳染病方面存在缺陷[6]，導致醫(yī)院各病區(qū)常進行床位、醫(yī)療設(shè)備挪動，以及通道和病房的改建，消耗了大量人力物力。在后疫情時代，醫(yī)院應重視發(fā)熱門診的空間配置，在未來的改建、擴建過程中，應將突發(fā)公共衛(wèi)生事件考慮在內(nèi)，保留應急功能區(qū)域配置，確保在“平時”可以正常收治患者，在“戰(zhàn)時”可以立即調(diào)整為收治傳染病患者區(qū)域。

2.2 以項目為抓手，落實“問題清單”并追蹤解決

在雷神山醫(yī)院的戰(zhàn)時管理措施中，該院創(chuàng)新性地采用了“問題清單”模式，指揮部協(xié)調(diào)各部門對每日調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題逐項解決，管理效率高、成效好。但在“平時”運行過程中，若借鑒“問題清單”模式，需根據(jù)問題復雜程度對發(fā)現(xiàn)的問題進行分類，如分為單一部門可以解決的、需多部門協(xié)作解決的、需提交院領(lǐng)導解決的等級別。對深層次問題成立專項小組深入挖掘原因并解決，將“問題清單”公布給問題反饋部門，由問題提出部門監(jiān)督，從小處著手，從細節(jié)增效。

2.3 做好成本管控，應對DRG付費挑戰(zhàn)

在新冠肺炎疫情防治中，醫(yī)?；鸷蛧邑斦袚舜罅拷?jīng)濟成本，因此醫(yī)?；鹂赡茉凇昂笠咔闀r代”長期處于吃緊狀態(tài)，政府財政壓力巨大，對醫(yī)院投入及醫(yī)保支付方面影響較大，這對醫(yī)院的成本管控提出了巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)院要在診療效果和成本控制之間尋找平衡，做好項目成本和病種成本的測算與分析，規(guī)范臨床路徑；充分運用績效杠桿，調(diào)動每名員工的成本管控意識和積極性，化“?！睘椤皺C”，應對DRG付費時代的挑戰(zhàn)。

2.4 平衡效益與效率，保障醫(yī)務人員待遇

疫情對患者就診意愿影響較大，患者大多處于“非必要不就診”意識狀態(tài)，這將導致醫(yī)院整體工作量難以在短時間內(nèi)恢復到既往水平，從而面臨一定生存壓力。鑒于此，某些傳統(tǒng)管理方式可能面臨調(diào)整或改革：診療業(yè)務方面，應鼓勵能夠降低醫(yī)院運營成本、提高患者就醫(yī)體驗和就診意愿的新型診療模式(如遠程會診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等)；績效管理方面，收支結(jié)余或按工作量核算績效方式應根據(jù)實際進行動態(tài)調(diào)整，創(chuàng)新績效分配方法，調(diào)動醫(yī)務人員積極性；財務管理方面，可根據(jù)醫(yī)院的固定成本、變動成本、人均費用等數(shù)據(jù)進行盈虧平衡分析，動態(tài)調(diào)整預算，適時適度進行負債管理，最大程度地保障醫(yī)務人員待遇。