上海市級醫(yī)院兒童日間手術(shù)進(jìn)展與思考

——王 淼 楊 麗 黃一敏 顧煒君 柳龔堡 賈 昊 劉 靜 徐國鋒

1 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海 200062 2 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 3 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 上海 200127 4 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海 201102 5 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海 200127 6 上海市同濟(jì)醫(yī)院 上海 200065 7 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092

日間手術(shù)是指在24 h之內(nèi)完成住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、出院過程，不需在醫(yī)院過夜就可以進(jìn)行的外科手術(shù)[1]。日間手術(shù)具有高質(zhì)量、高效率、高安全、低成本等優(yōu)勢[2]。近年來，隨著日間手術(shù)理念的推廣和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)等的發(fā)展，在兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院小兒外科，傳統(tǒng)的兒童住院手術(shù)正逐漸向日間手術(shù)轉(zhuǎn)變。上海是國內(nèi)最早系統(tǒng)組織開展日間手術(shù)試點(diǎn)的地區(qū)[3]。本研究總結(jié)梳理了近年來上海市級醫(yī)院兒童日間手術(shù)管理實(shí)踐，旨在為進(jìn)一步提高兒童日間手術(shù)的安全性、規(guī)范性提供參考與借鑒。

1 兒童日間手術(shù)開展情況

1.1 基本情況

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心于2006年5月啟動了全市日間手術(shù)試點(diǎn)工作。此后，在成人日間手術(shù)試點(diǎn)逐步推進(jìn)的基礎(chǔ)上，各市級兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院小兒外科結(jié)合實(shí)際展開了積極探索。至2019年底，上海4家兒童?？漆t(yī)院和多家市級綜合醫(yī)院小兒外科采用集中式與分散式結(jié)合的模式開展了兒童日間手術(shù)。其中，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心等4家醫(yī)院的兒童日間手術(shù)占擇期住院手術(shù)比例平均超過15%，每年開展兒童日間手術(shù)合計超過兩萬臺(不含兒童日間化療)。

1.2 主要病種

無論是在兒童?？漆t(yī)院，還是在綜合醫(yī)院小兒外科，開展兒童日間手術(shù)的病種均相對集中，適宜專科專病較突出，體現(xiàn)了各醫(yī)院在小兒外科亞專業(yè)上的技術(shù)優(yōu)勢。見表1。

表1 上海市級醫(yī)院開展兒童日間手術(shù)的主要病種

2 兒童日間手術(shù)管理進(jìn)展

2.1 “集中+分散”，優(yōu)化管理模式

在兒童日間手術(shù)推廣之初，部分小兒外科專業(yè)零星、分散地開展了一些嘗試。隨后，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院等4家醫(yī)院充分借鑒成人日間手術(shù)中心經(jīng)驗(yàn)，先后建立了集中式管理的兒童日間手術(shù)中心，設(shè)置專用病房和手術(shù)室，同時強(qiáng)化組織建設(shè)，規(guī)范圍術(shù)期管理，提高同質(zhì)化水平。經(jīng)過實(shí)踐，各兒童日間手術(shù)中心整體運(yùn)行平穩(wěn)，并探索把規(guī)范化管理經(jīng)驗(yàn)推廣到部分外科單元，開展新型分散式管理。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海市同濟(jì)醫(yī)院等綜合醫(yī)院也提出在成人日間手術(shù)基礎(chǔ)上，擴(kuò)大病種至部分小兒外科疾病。所謂新型分散式管理并非無序開展，而是指在日間手術(shù)中心床位不能滿足臨床需要時，將全部或部分患兒收治在?？撇》肯鄬潭ǖ拇参簧?，由專科醫(yī)生和護(hù)士統(tǒng)一管理，更大程度地推廣日間手術(shù)。以集中為基礎(chǔ)，延伸出兒童?？漆t(yī)院“集中+分散”混合管理、綜合醫(yī)院分散式管理模式，真正做到了因院制宜、精準(zhǔn)施策。

2.2 融合ERAS，放大優(yōu)勢

ERAS于2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，即采取具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)處理的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者盡快康復(fù)[4]。目前，ERAS在成人外科中應(yīng)用較廣泛，在小兒外科中應(yīng)用相對較少。上海兒童醫(yī)學(xué)中心等日間手術(shù)中心將ERAS理念融入小兒外科日間手術(shù)患兒的圍手術(shù)期管理，通過組建由兒科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師組成的ERAS團(tuán)隊，制定并實(shí)施圍術(shù)期ERAS方案，觀察記錄圍術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥，評估安全性及臨床價值。

2.3 把控全程，構(gòu)建全周期質(zhì)量管理體系

各醫(yī)院充分交流，積極探索涵蓋兒童日間手術(shù)全周期的質(zhì)量安全管理體系。包括：(1)術(shù)前應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析對兒童日間手術(shù)進(jìn)行前瞻性風(fēng)險評估，降低系統(tǒng)風(fēng)險，提高兒童日間手術(shù)安全性；(2)術(shù)中建立兒童日間手術(shù)信息化閉環(huán)管理模式，以質(zhì)量控制點(diǎn)為基礎(chǔ)，打造信息化閉環(huán)，開展全程監(jiān)管；(3)術(shù)后通過呼叫中心、人工智能語音系統(tǒng)等對出院患者進(jìn)行隨訪，延伸日間醫(yī)療服務(wù)跨度，落實(shí)患者安全管理。

2.4 以人為本，關(guān)注兒童群體就醫(yī)體驗(yàn)

研究表明，因日間手術(shù)患兒缺乏準(zhǔn)備手術(shù)的術(shù)前住院時段，對醫(yī)院環(huán)境不了解，和醫(yī)護(hù)人員溝通機(jī)會少、時間短等，患兒及家屬均有較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)[5]。對此，各醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注人文關(guān)懷，積極提高患兒就醫(yī)舒適度及家屬滿意度，提升服務(wù)內(nèi)涵。同時，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心于2019年發(fā)布《日間手術(shù)大家談》科普宣傳片，從供需雙方角度向社會公眾介紹以“短、平、快”為特色的兒童日間手術(shù)，內(nèi)容包括醫(yī)生介紹手術(shù)流程、技術(shù)、服務(wù)和實(shí)施效果以及已接受日間手術(shù)的患兒家長分享感受等。

3 討論與建議

3.1 應(yīng)認(rèn)識到兒童日間手術(shù)的優(yōu)勢

與成人相比，兒童手術(shù)患者的基礎(chǔ)性疾病少、手術(shù)時間短，多數(shù)小兒外科術(shù)式較成人更適合開展日間手術(shù)。但目前兒童日間手術(shù)在國內(nèi)小兒外科手術(shù)中的推廣不及成人。究其原因，可能是多方面的：從運(yùn)營角度看，小兒外科沒有成人外科患者的基數(shù)大，難以形成規(guī)模效應(yīng)；從技術(shù)角度看，兒科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、術(shù)后快速康復(fù)技術(shù)發(fā)展略晚于成人；從安全角度看，兒科患者對日間手術(shù)模式的安全性有著更加嚴(yán)格的要求；從患者角度看，患兒家長對兒童日間手術(shù)不熟悉。

上海市級醫(yī)院在管理模式、技術(shù)水平、質(zhì)量安全和人文服務(wù)等方面強(qiáng)化管理舉措，對兒童日間手術(shù)發(fā)展具有重要作用。隨著兒童日間手術(shù)管理方法和技術(shù)能力的日趨成熟，質(zhì)量安全得到保障，兒童日間手術(shù)在效率、經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)勢得以充分體現(xiàn)。同時，在營造人文關(guān)懷的氛圍下開展兒童日間手術(shù)，可有效縮短患兒住院天數(shù)，在減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，有效緩解患兒的情緒，減輕其心理創(chuàng)傷，降低潛在社會成本。

3.2 需重視人文關(guān)懷

人文關(guān)懷對于緩解患兒和家長的負(fù)面情緒具有重要作用。在開展日間手術(shù)過程中，應(yīng)重視兩方面情緒：一是由于手術(shù)帶來的緊張情緒，二是由于快速出院、對術(shù)后情況不確定帶來的焦慮情緒。因此，要針對性開展無痛醫(yī)療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、健康教育等活動，改善患兒和家屬的就醫(yī)體驗(yàn)。有溫度的日間手術(shù)，更容易被社會接受并推崇，對于兒童日間手術(shù)的健康、可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)

兒童患者手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全的重要性不言而喻，信息化手段逐漸成為提升兒童日間手術(shù)質(zhì)量內(nèi)涵和保障安全底線的重要工具。一方面，依托成熟的電子病歷系統(tǒng)，結(jié)合PDA掃碼、RFID身份識別、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，開展圍手術(shù)期實(shí)時質(zhì)量監(jiān)管和信息反饋；另一方面，探索人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在兒童日間手術(shù)管理中的應(yīng)用，創(chuàng)新性開展臨床決策支持、人工智能語音隨訪等，為質(zhì)量管理提供支持。同時，通過新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和兒科醫(yī)療聯(lián)合體互聯(lián)網(wǎng)平臺開展診前咨詢、診后隨訪、社區(qū)管理、健康教育等，有利于落實(shí)兒童日間手術(shù)患者的全生命周期管理，進(jìn)一步提升效率并保障安全。