中醫(yī)針灸治療硬皮病療效的系統評價

李 丹，王 紅

(1.內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院，內蒙古包頭 014060；2.內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院)

硬皮病是發(fā)病原因尚未完全明確的一種自身免疫性疾病，能夠累及人的皮膚、血管甚至內臟，臨床癥狀為皮膚一定程度增厚，內臟組織可觀察到進行性纖維化。發(fā)病年齡為35～50歲，患者中女性比男性多，兩者比例在4∶1～6∶1[1]。國內結締組織病中，硬皮病的發(fā)病率為1/10000～1/1000，排在第3位[2]。

西醫(yī)治療硬皮病的用藥除糖皮質激素之外，免疫抑制劑也頗常見，然而長期用藥會伴有耐藥性增加或其他不良反應。中醫(yī)認為本病多因素體衛(wèi)外不固、腠理不密、營血虧虛、陽氣虧虛，其發(fā)病與肺、腎虧虛有關，加之風、寒、濕、邪乘虛外襲，凝滯于肌腠，脈絡不通，臨癥處方多以益氣活血、溫中散寒類藥為主，此外中醫(yī)外治法(針灸)可針對病因、病位[3]發(fā)揮療效。目前針灸治療本病文獻雖多，但無相關研究系統評價其有效性?；谏鲜瞿康?，筆者收集近40年來針灸治療硬皮病的臨床研究，系統搜集中醫(yī)針灸治療硬皮病的臨床報道，以納入文獻為對象，就其基本信息執(zhí)行專門的提取操作，并加以分析。著重對引入了中醫(yī)針灸療法，且設置隨機對照組的這一類研究文獻予以研究，主要是基于療效層面實施了專門的Meta分析，在此基礎上了解中醫(yī)針灸在治療該病上的具體臨床療效及安全性，為該病后續(xù)可能應用針灸操作提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1對象 在中文電子數據庫中全面檢索發(fā)表于1983年1月-2020年10月有關中醫(yī)針灸治療硬皮病的臨床文章，最終篩選出38篇文獻作為本次研究對象。

1.2檢索策略 在包頭醫(yī)學院圖書館建構的研究資源文獻綜合服務平臺，檢索時間設定成“1983年1月-2020年10月”，以此檢索和下載關于中醫(yī)針灸法治療硬皮病臨床療效觀察的文獻。

檢索詞具體如下：(1)“硬皮病”；(2)“系統性硬化癥”；(3)“局限性硬化癥”；(4)“皮痹”；(5)“針灸”；(6)“針刺”；(7)“灸法”。

數據庫具體如下：(1)中國生物醫(yī)學文獻數據庫；(2)維普中文科技期刊數據庫；(3)萬方數據庫；(4)中國知網數據庫。在所查到的文獻中篩選以中醫(yī)針灸為主要治療方法的文獻，并根據文獻的參考文獻進行查漏補缺。

1.3納入標準 全體納入文獻在篩選操作中需執(zhí)行相應納入標準，應用Cochrane協作網收錄和對外公布的診斷試驗性研究質量量度標準為工具實施嚴格判定[4]。(1)文獻關于中醫(yī)針灸治療硬皮病的研究報道；(2)文獻中收錄和分析的一系列硬皮病病例符合有關的中(西)醫(yī)診斷標準；(3)文獻中的研究有明確的療效。

1.4排除標準 (1)重復發(fā)表的文獻；(2)綜述、動物實驗、專家經驗報道、個案報道；(3)療效評價指標規(guī)范性存在缺陷，又或最終療效不詳的文獻；(4)研究對象同時患有其他類型的疾??；(5)研究結果無法納入統計學分析的文獻；(6)同一項研究的多篇論文按1篇計。

2 結果

2.1文獻基本信息 經檢索有關中醫(yī)針灸治療硬皮病的相關文獻資料，把符合要求的文獻導進EndnoteX 9軟件予以梳理、歸納。分析標題和摘要，初篩得到157篇文獻，再全文閱讀，按照“納入標準”“排除標準”，進一步嚴格篩選，最終得到38篇文獻。文獻形式包含病例分析、個案報道、臨床對照研究等。本次納入的38篇文獻均來源于中文電子數據庫，1篇[5]來源于碩士論文，2篇[6-7]來源于會議論文，其余均來源于23種期刊雜志。

2.2文獻的來源及比例 本次研究查閱了從1983年1月-2020年10月之間的文獻資料，收集了近37年中醫(yī)針灸治療硬皮病的文獻資料，本次納入文獻的年限發(fā)表情況見表1、圖1。結果可見在納入的38篇文獻中，近10年(2010年-2020年)來有關中醫(yī)針灸治療硬皮病的文獻有19篇，所占比例為50 %，從圖中分布來看，中醫(yī)針灸治療硬皮病的文獻研究較少，近年來有所增加。

2.3資料提取與質量評價 本次研究的文獻中有7篇[8-14]文獻均采用了隨機對照試驗。治療組以口服中藥或者西藥+中醫(yī)針灸為干預措施，對照組以口服中藥、西藥等為干預措施，無中醫(yī)針灸干預。全體文獻均給出了具體的中(或西)醫(yī)診斷標準，同時也明確列示了療效判定標準。

表1 文獻發(fā)表情況

圖1 文獻發(fā)表情況

2.3.1樣本含量與對照組 本次納入的7篇[8-14]文獻中，樣本含量在42～80例，其中4篇[10-11，14-15]文獻樣本量在60～64例，多數研究的樣本量較少，說明硬皮病的臨床研究中所能收集到的病例較少。本次納入的7篇文獻都有臨床對照組，文獻2[8]的文獻為3組對照(對照組+治療組1+治療組2)，其余6篇[8-13]文獻均為2組對照(對照組+治療組)。

2.3.2隨機化質量與盲法 本次納入的7篇文獻中均有明確提到“隨機分組”的方法，文獻1[10]使用密閉信封法，文獻2[14]、7[8]、3[12]、6[9]使用了隨機數字表法，文獻4[11]、5[13]只描述了隨機分組，未說明具體方法。本次納入的7篇文獻均未提及其是否應用盲法，僅1篇[10]提及使用密封信封法完成了隨機分配。

2.3.3研究對象的依從性 在本次最終成功納入的7篇隨機對照試驗中，文獻1[10]的研究對象依從性較好，余皆沒有介紹研究對象依從性問題。文獻3[11]、4[12]給出了中途退出或失訪的準確病例數，同時給出了退出的明確原因，余均未提及。

2.3.4基線相似性 在本次最終成功納入的7篇隨機對照試驗中，全體文獻均給出了明確的P值，并采用SPSS 20.0統計學軟件對結果進行了檢驗分析做出了比較，但未提及基線相似性。

2.3.5文獻的JADAD質量評價 對本次納入的7篇臨床隨機對照研究采用Cochran設計的JADAD評分去開展質量評價作業(yè)，涉及三個方面，一是涉及隨機研究與否，二是涉及盲法與否，三是涉及失訪或者退出與否。評分區(qū)間是0～7分，4～7分表示質量高，0～3分表示質量低，得分越高表示質量越好。最終被認定為高質量的文獻有1篇，余者皆被劃歸到了低質量研究的范疇。見表2。

表2 JADAD質量評價

2.3.6文獻偏倚風險的評價 對本次納入的7篇隨機對照試驗研究，使用RevMan 5.4按照表4的標準進行風險偏倚險評估，結果見圖2。

2.3.7療效判定指標 本次納入的7篇文獻中，6篇[8-10，12-14]文獻將總有效率視作最終觀察的指標。將對照組、治療組治療前后的療效進行判定，結果表明加用中醫(yī)針灸方法觀察組的總有效率超過對照組(對照組未使用針灸)。文獻4[11]將兩組治療前后癥狀積分所對應的上下限及中位數放在一起進行比較，同時還將兩組治療前后觀測的甲襞微循環(huán)數據放在一起進行比較，并以之為判定標準。

圖2 風險偏倚評估

2.3.8療程與療效 本次納入的文獻中研究療程最短為1個月，最長為6個月，一定程度上可以反映針灸治療硬皮病的療效。從研究結果來看，提示中醫(yī)針灸治療硬皮病療程較長，起效緩慢且有一定療效。本次最終成功納入的7篇文獻中，全都應用到療效觀察這一指標，并予以分析。觀察指標具體如下：(1)皮膚外觀；(2)關節(jié)靈活性；(3)皮表溫度；(4)病變大小；(5)雷諾現象；(6)皮膚硬度積分；(7)實驗室各項常規(guī)檢查；(8)關節(jié)功能積分；(9)關節(jié)痛評分。

2.3.9不良反應事件 本次納入的文獻中，僅1篇文獻[9]報道了患者不良反應的臨床表現，余皆均未提及不良反應問題。該篇文獻的治療組可觀察到諸多不良臨床反應，主要有三種，即皮疹(發(fā)生率為1/32)、頭暈(發(fā)生率為2/32)以及便秘(4/32)，對照組同樣發(fā)生了多項不良反應，分別是頭暈、頭痛、便秘以及倦怠，各自對應的發(fā)生率依次是3/32、4/32以及1/32。最終結果表明差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3.10意向性分析 所謂意向性分析(ITT)，即對于接受了隨機分組的研究對象，不管有無在該組接受相關治療，最終還是要被當成是該組的一員，在此基礎上完成對該組療效的統計分析工作。進行隨機分配的主要目的是賦予組間良好的可比性，倘若不計退出或者失訪病例，僅僅是關于“資料完整”的病例予以分析，便會使得組間難以維系基本的均衡性。對最終的研究結果予以分析可知，退出者的療效通常情況下明顯低于接受了完整治療的那一類病例。如僅對“資料完整”病例加以分析，勢必會干擾到組間原本的均衡性。引入ITT分析結果的主要好處是，能夠在最終統計操作過程中，對那些終止治療病例的數據執(zhí)行剔除操作，能夠削弱偏倚產生的作用，賦予結果更為理想的真實性，但也導致結論趨于保守[16]。分析本次最終成功納入的7篇文獻可知，全都未就意向性分析這一指標予以解釋，驗證了試驗結果本身的可靠性。

2.4統計學方法 以本次最終成功納入的7篇隨機對照試驗為對象，通過RevMan 5.4實施Meta分析。計數資料采用相對危險度(RR)，95 %的可信區(qū)間(CI)，檢驗水準為0.05。異質性檢驗，采用卡方檢驗，采用P值及I2這兩個數據進行評估，檢驗水準為0.01，I2檢驗水準為50 %。如果P>0.1，同時I2<50 %，該種情況提示異質性并不明顯，引入固定效應模型完成對研究結果的相關分析，若P<0.1，同時I2>50 %，該種情況提示存在顯著異質性，引入隨機效應模型完成對此種異質性的分析，明確真因。最后結合RR值實施對森林圖的有效繪制。

2.4.1文獻合并分析 本次納入的7篇文獻中[11]觀察指標為對照組、治療組2組治療操作前后的上下限值以及中位數之間的對比分析，同時還涉及兩組治療操作前后的甲皺微循環(huán)這一指標的對比分析，未報道具體的有效率，不適合做Meta分析。其余6文獻[8-10，12-14]最終觀察的指標都是治療前后的總有效率。因此，能夠對6篇[8-10,12-14]研究文獻予以整合處理，得到“中藥/西藥”“中藥/西藥+針灸”之間的對比，并予以專門的Meta分析,見表3、表4。

2.5療效評價

2.5.1中醫(yī)針灸治療硬皮病總有效率的Meta分析

表3 文獻的基本特征

本次納入的6篇文獻均明確提及了臨床治療有效率這一指標，對此類文獻實施臨床治療總有效率的分析。劉陽[9]、盧海松[10]、張晶[14]的3篇隨機對照試驗研究結果RR的95 %可信區(qū)間(CI)橫線、無效豎線之間存在相交，說明差異無統計學意義(P>0.05)。以其余3個隨機對照試驗為對象，進行異質性檢驗，結果發(fā)現P=0.57>0.1，同時I2=0，意味著不存在異質性，可引入固定效應模型加以相應分析。合并OR=4.15，95 %的可信區(qū)間(CI)的最終結果是[2.43，7.10]，Z=5.20，P<0.00001。由上述數據可知，就臨床療效而言，應用了“中醫(yī)針灸+口服藥物”療法的治療組強于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。分析代表總有效率這一指標的菱形方塊能夠發(fā)現，其坐落在等效豎線右側，這種情況意味著就臨床總有效率這一指標來看，治療組是優(yōu)于對照組的，提示在對硬皮病加以臨床治療的過程中引入中醫(yī)針灸療法能夠收到一定效果。見圖3。

表4 文獻的干預措施

圖3 中醫(yī)針灸治療硬皮病總有效率Meta分析圖

2.5.2發(fā)表性偏倚的檢測 以納入的6篇[8-10,12-14]隨機對照試驗為對象，對其倒漏斗圖予以繪制，借此分析和評價其有無偏倚風險。漏斗圖之中不同的點表現出不均勻分布狀態(tài)，可觀察到某種程度的不對稱性，提示本文納入的那些文獻研究蘊含著發(fā)表偏倚的風險。見圖4。

2.5.3中醫(yī)針灸治療硬皮病對皮膚硬度改善的Meta分析 共納入Meta分析的6篇[8-10,12-14]文獻，其中2篇[9，12]以皮膚硬度為觀察指標，治療組與對照組的樣本總量為105例。2個隨機臨床對照試驗結果之間同質性較好，(P=0.20，I2=38 %)，通過固定效應模型予以專門的Meta分析，結果MD=-6.20,95 %可信區(qū)間(CI)為[-7.51，-4.90]，P<0.00001，表明就皮膚硬度改善效果這一指標觀察，治療組相較對照組而言具有更大優(yōu)勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖5。

圖4 發(fā)表偏倚風險圖

圖5 中醫(yī)針灸改善硬皮病皮膚硬度Meta分析圖

2.5.4中醫(yī)針灸治療硬皮病對關節(jié)功能改善的Meta分析 共納入Meta分析的6篇[8-10,12-14]文獻，其中2篇[9，12]以皮膚硬度為觀察指標，治療組與對照組的樣本總量為105例。2個隨機臨床對照試驗結果之間表現出異質性，(P=0.16，I2=50 %)，引入并應用隨機效應模型予以專門的Meta分析，最終得到的結果是MD=-4.18,95 %可信區(qū)間(CI)的取值范圍是[-7.20，-1.16]，同時P<0.007，可見在關節(jié)功能改善上，治療組表現出了更大優(yōu)勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖6。

圖6 中醫(yī)針灸改善硬皮病關節(jié)功能Meta分析圖

2.5.5中醫(yī)針灸治療硬皮病對關節(jié)疼痛改善的Meta分析 共納入Meta分析的6篇[8-10,12-14]文獻，其中2篇[9，12]以皮膚硬度為觀察指標，治療組與對照組的樣本總量為105例。2個隨機臨床對照試驗結果之間表現出顯著的異質性(P=0.11，同時滿足I2=61 %)，引入隨機效應模型這一工具做系統嚴謹的Meta分析，最終得到的結果是MD=-2.38,95 %可信區(qū)間(CI)所對應的取值范圍是[-3.45，-1.31]，P<0.0001，提示治療組對硬皮病患者關節(jié)疼痛的改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖7。

圖7 中醫(yī)針灸改善硬皮病關節(jié)疼痛Meta分析圖

3 討論

硬皮病起病雖緩，但病情卻相對嚴重，給病人身心健康帶來較大威脅。業(yè)界普遍認為該病可能和遺傳、性別、環(huán)境、免疫缺陷之間存在關聯，其發(fā)病機制尚未明確，目前主流學說有三個，包括自身免疫學說、血管學說，除此之外膠原合成異常學說也有著較高認可度[17]。對于硬皮病，基于皮膚受累程度歸納為五大亞型，分別是：(1)局限皮膚型硬皮?。?2)彌漫皮膚型硬皮?。?3)無硬化的硬皮??；(4)硬皮病重疊綜合征；(5)未分化硬皮病。在治療領域，主張“早診+早治”的原則，如果治療介入較早，可在一定程度上延緩病情進展。治療的重點有三個，除了擴張血管以及抗纖維化之外，同時還包括調節(jié)免疫[18]。

中醫(yī)雖無本病病名，但根據其表現可被劃歸至“皮痹”這一范疇。皮痹，病生于皮,因而患者呈膚冷、麻木以及浮腫之癥，發(fā)展到一定程度時皮膚發(fā)硬甚至萎縮，關節(jié)無法正常屈伸[19]。本病與肺、脾、腎三臟密切相關,而風、寒、濕、瘀貫穿疾病始終，屬本虛標實之證[15、20]。治療上就其病因與虛、瘀、邪予以統領[21]。患者發(fā)病后可出現皮膚或大幅增厚，或硬化板結，又或外感遲滯，大部分可觀察到雷諾現象[22]。中醫(yī)藥經歷了漫長的歷史發(fā)展歷程，在治療本病方面取得了一定的療效，其臨床多主張在辨證論治的基礎上，佐以活血化瘀、溫陽通絡為主，但患者同樣服藥時間較長，易加重肝腎負擔，目前不能徹底治愈本病。為減輕患者痛苦，提高其生活質量及生活信心，眾多醫(yī)家一直在尋求有效的治療方法。

針灸是中醫(yī)學最具特色的重要組成部分，為中華民族的繁衍昌盛做出了巨大貢獻。早在《黃帝內經》中就提出，疾病是人體“正氣”同“邪氣”斗爭的過程，“扶正祛邪”恰是中醫(yī)治病的基本原則[23]。硬皮病的臨床表現以經絡不通為多見，針灸治療最主要的作用是調和氣血，疏通經絡，使之發(fā)揮正常的生理功能，達到治療疾病的目的。針灸不僅可以疏通經絡、調理氣血、榮養(yǎng)肌膚，還有溫補陽氣、祛除寒氣、活血化瘀的功效采用。針灸還能減少中藥服用時的不良反應，防范首過效應，通過針灸作用于患者局部或周身，刺激局部皮膚、孔竅，及腧穴，調節(jié)經絡系統平衡，達到調氣血、疏經脈、扶正祛邪、調整臟腑陰陽平衡的作用，同時溫熱刺激可以擴張血管，增加外周血液循環(huán)，減少局部缺血缺氧所致的血管損傷，緩解雷諾現象、改善末梢血液循環(huán)，且針灸治療具有個體化選擇特點，靈活性好、操作性強、不良反應小及整體調節(jié)的特點，豐富了硬皮病的臨床治療方案，在局限性硬皮病的治療中優(yōu)勢更加突出。如閆小寧等[12]運用針灸結合外敷藥治療硬皮病，取得較好的效果，總有效率達86.4 %。張永生[24]采用針灸治療局限性硬皮病，共治療30例患者，全部痊愈。果乃華[25]對硬皮病患者進行針灸治療，共治療21例患者，痊愈9例，有效11例。周英等[26]采用相同的方法治療硬皮病患者87例，結果治愈18例，顯效56例，有效13例，患處皮膚彈性恢復，硬化消失，色澤恢復正常，皮損變軟。由此證明針灸不僅可以較快地緩解癥狀，縮短療程，提高療效，且無不良反應，在硬皮病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用，故不失為一種獨特的治療方法。

目前中醫(yī)針灸治療硬皮病的文獻研究逐漸增多，但無相關研究去系統評價其有效性及安全性。本次研究著重對近年來發(fā)表的中醫(yī)針灸治療硬皮病的臨床文獻資料進行統計分析及系統評價，以期客觀評價針灸的臨床療效。從本次Meta分析研究結果顯示，使用中醫(yī)針灸治療硬皮病的臨床總有效率高于對照組未使用針灸法的研究，證明針灸治療能給硬皮病患者的三大方面帶來有效幫助，緩解關節(jié)疼痛、改善皮膚硬度、改善關節(jié)功能，讓患者痛楚減輕，賦予其更高生活質量。然而納入文獻均非高質量的那一類研究文獻，僅有2篇[11-12]文獻明確涉及退出病例問題，但都未采用意向性(ITT)分析，在一定程度上可能會造成隨訪偏倚，文獻中1篇[9]文獻報道了針灸治療后的不良反應，但未提到具體的處理措施，且本次正式納入的6篇研究文獻均未就有無應用盲法予以明確說明，僅1篇[10]研究文獻提及了隨機分配法的使用，這可能會造成選擇偏倚。

此外，中醫(yī)針灸治療硬皮病的文獻研究較少，近年來有所增加，表明眾多醫(yī)家已認識到針灸治療硬皮病方面的優(yōu)勢。本次Meta分析納入的文獻總共為6篇[8-10,12-14]，總病例數為351例，多數文獻都是小樣本，存在樣本量不足的情況，有一定的局限性，誤差較大，可能會影響結果的分析，尚不能準確提供中醫(yī)針灸治療硬皮病的有效性，導致臨床上還不能廣泛推薦使用。在后續(xù)研究操作中還需在優(yōu)化和保證研究質量上多下功夫，綜合應用多種方法對最終療效予以評價。今后隨著研究的深入，相信未來針灸能更好運用于硬皮病的治療，為硬皮病的治療提供新的思路。