眶上外側(cè)入路顯微夾閉術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤的臨床研究

劉 昊

信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 信陽 464000

前交通動(dòng)脈瘤是臨床常見且較復(fù)雜的動(dòng)脈瘤之一，其局部解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，血管變異多［1］。一般采用顯微夾閉術(shù)治療，常規(guī)入路方式是經(jīng)翼點(diǎn)入路，但由于手術(shù)涉及范圍廣，創(chuàng)傷較大，容易引起手術(shù)瘢痕、術(shù)后顳骨缺損、咀嚼困難等并發(fā)癥［2］。2005年芬蘭Heresniemi教授通過對改良翼點(diǎn)入路方式提出了外側(cè)眶上入路，并得到了廣泛的臨床應(yīng)用［3］。本研究分析破裂前交通動(dòng)脈瘤運(yùn)用眶上外側(cè)入路顯微夾閉術(shù)治療的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇信陽市中心醫(yī)院2016年10月—2019年10月接收的64例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)抽簽法將其分為觀察組（n=32）和對照組（n=32）。觀察組男18例，女14例；年齡40～65歲，平均年齡（51.38±5.46）歲；病程17～36 d，平均病程（25.67±3.64）d。對照組中男16例，女16例；年齡40～66歲，平均年齡（52.72±5.69）歲；病程17～38 d，平均病程（26.69±4.42）d。兩組上述性別、年齡及病程等資料比較，差異不顯著（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均經(jīng)頭顱CTA或DSA檢查確診為前交通動(dòng)脈瘤；②均行顯微夾閉術(shù)；③Hunt-Hess分級為Ⅰ-Ⅲ級；④簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn):①合并術(shù)前動(dòng)脈瘤再次破裂患者；②合并巨大、復(fù)雜或多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；③合并嚴(yán)重臟器損傷患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：經(jīng)翼點(diǎn)入路。氣管插管，全麻，常規(guī)開顱，切開硬腦膜，將側(cè)裂池、視交叉池和頸動(dòng)脈池打開，使腦脊液充分釋放，動(dòng)脈瘤沿大腦前動(dòng)脈A1段至中線分離。將動(dòng)脈瘤及其頸部分別與嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和下丘腦穿支動(dòng)脈從大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈中分離。動(dòng)脈瘤完全暴露后，使用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤并用罌粟堿生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。

1.3.2 觀察組：經(jīng)眶上外側(cè)入路?；颊卟扇⊙雠P位，根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體位置和方向，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)頭部15～30°，后仰15°，用三個(gè)釘頭架固定住。氣管插管，全麻，選擇腰椎4～5椎間隙行腰椎引流，距中線1～2 cm，耳前1 cm，顴弓以上2～3 cm處作弧形切口，將皮肌瓣轉(zhuǎn)移至眶側(cè)，在顳肌附著緣顳線處作一單骨孔，用銑刀分離約3×4 cm的骨瓣，切除蝶嵴，將硬腦膜切至眶側(cè)，懸于骨窗邊緣；如果顱內(nèi)壓過高，打開腰池引流，將腦脊液充分釋放出去，在顯微鏡下進(jìn)行側(cè)裂分離，用自動(dòng)腦壓板輕輕抬起額葉，打開顱底池，吸出腦脊液，將前交通動(dòng)脈復(fù)合體完全顯露，夾閉動(dòng)脈瘤頸，檢查無異常后行吲哚菁綠血管造影，切開動(dòng)脈瘤，徹底止血并沖洗干凈術(shù)區(qū)，放置幾塊浸泡在罌粟堿中的明膠海綿，防止術(shù)區(qū)血管痙攣，常規(guī)關(guān)顱返回ICU繼續(xù)治療。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)總用時(shí)、切口長度、術(shù)中失血量及骨瓣大小。（2）預(yù)后優(yōu)良率：術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）［4］評估兩組預(yù)后優(yōu)良率，Ⅰ級:死亡；Ⅱ級:植物生存，呈昏迷狀態(tài)；Ⅲ級:重度殘疾，需要他人幫助；Ⅳ級:中度殘疾，可生活自理；Ⅴ級:良好，可獨(dú)立生活與工作。（3）術(shù)后并發(fā)癥：觀察并比較兩組顱內(nèi)感染、頭皮愈合不良、慢性腦積水發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0軟件分析，以表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

與對照組相比，觀察組手術(shù)總用時(shí)短，切口長度、術(shù)中失血量及骨瓣大小均較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 預(yù)后優(yōu)良率

兩組預(yù)后優(yōu)良率比較，差異不顯著（P＞0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組慢性腦積水發(fā)生率對比，差異不顯著（P＞0.05）；觀察組顱內(nèi)感染、頭皮愈合不良發(fā)生率均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

破裂前交通動(dòng)脈瘤多采用神經(jīng)外科手術(shù)治療，常用的手術(shù)入路方式為翼點(diǎn)入路，但該入路方式需要完全切斷顳肌，磨除蝶骨棘，使外側(cè)裂處在骨窗中央，手術(shù)過程較為繁瑣，耗費(fèi)手術(shù)用時(shí)較長，暴露了較多的無效腦組織區(qū)域，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多［5］。在此基礎(chǔ)上，相繼推出了多種改良入路方式，眶上外側(cè)入路是一種方便有效的入路方式，除了對大多數(shù)前循環(huán)血管疾病有顯著作用，而且也適用于前顱窩、鞍旁和翼狀區(qū)腫瘤的外科治療［6］。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）tP手術(shù)總用時(shí)（min）184.52±38.47 258.96±50.33 6.647 0.000切口長度（cm）11.23±1.14 16.48±2.15 12.204 0.000術(shù)中失血量（ml）170.36±47.26 223.52±50.58 4.344 0.000骨瓣大?。╟m2）2.86±0.24 5.17±0.89 14.176 0.000

表2 兩組患者預(yù)后優(yōu)良率對比 例（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比 例（%）

本研究表明，與對照組相比，觀察組手術(shù)總用時(shí)短，切口長度、術(shù)中失血量及骨瓣大小均較少，兩組預(yù)后優(yōu)良率差異不顯著，可見，眶上外側(cè)入路顯微夾閉術(shù)和翼點(diǎn)入路顯微夾閉術(shù)均可有效治療前交通動(dòng)脈瘤，但眶上外側(cè)入路創(chuàng)傷性更小。分析其原因在于，眶上外側(cè)入路方式根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體位置和方向，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)頭部15°～30°，后仰15°，切口由中線側(cè)向下走行，其切口長度比翼點(diǎn)入路短5 cm，且位于發(fā)際線內(nèi)；切口不需到達(dá)顴弓，術(shù)中切斷部分顳肌即可，不損傷面神經(jīng)額支和耳屏前顳淺動(dòng)脈，減少了術(shù)中失血量；眶上外側(cè)入路更加前傾，骨窗更加偏向額側(cè)，外側(cè)裂的顳葉不需完全暴露，骨瓣明顯小于翼點(diǎn)入路，除此之外，眶上外側(cè)入路僅需磨掉部分蝶骨棘，精簡了手術(shù)步驟，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組顱內(nèi)感染、頭皮愈合不良發(fā)生率較對照組低，可能與眶上外側(cè)入路手術(shù)耗時(shí)短、暴露的腦組織范圍少、牽引傷輕、骨瓣小等有關(guān)。兩組慢性腦積水發(fā)生率比較無差異，這主要是因?yàn)樾g(shù)前均行腰池引流，將腦脊液在術(shù)中及術(shù)后全部排盡，使得腦脊液循環(huán)得到調(diào)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后釋放出的有毒物質(zhì)造成的損傷減輕，可減少發(fā)生腦積水［8］。

綜上所述，眶上外側(cè)入路顯微夾閉術(shù)和翼點(diǎn)入路顯微夾閉術(shù)均可有效治療破裂前交通動(dòng)脈瘤，而眶上外側(cè)入路具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。