全程追蹤護(hù)理在透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔圍手術(shù)期中的應(yīng)用

何君連，鄧芝禾，梁云芳，袁 瑜，謝文瑞，吳禮浩

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，廣東 廣州 510080

痔瘡是臨床常見病和多發(fā)病，患者多伴有肛周瘙癢、疼痛，反復(fù)便血等癥狀。隨著人們工作方式、飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境的改變，痔瘡的患病率增高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量［1］。痔瘡的治療包括藥物局部外用，痔局部藥物注射、外科手術(shù)切除等。局部藥物注射治療具有操作簡便，創(chuàng)傷小，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到醫(yī)生和患者的重視。傳統(tǒng)硬化劑注射治療是在肛鏡下進(jìn)行，視野受限、術(shù)者操作空間小，存在因注射位置錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療術(shù)（CAES）用前端帶透明帽的結(jié)腸鏡替代肛鏡。在腸鏡下，輔助頂端安置常規(guī)透明帽，可獲得優(yōu)化的觀察、最佳的操作視野，在此條件下進(jìn)行硬化劑注射，可以較好的保證注射位置的準(zhǔn)確和硬化劑用量的適當(dāng)，有效減少了傳統(tǒng)肛鏡下硬化劑注射存在的風(fēng)險(xiǎn)［2］。廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2016年6月—2019年6月將其用于391例痔瘡患者，并采用全程追蹤護(hù)理模式，對(duì)其圍手術(shù)期進(jìn)行管理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入組391例病例，其中住院患者383例，門診患者8例。男226例，女165例；年齡23～96歲，平均年齡54.96歲。其中296例患者有便血伴肛門瘙癢、疼痛、異物感等不適，87例有肛門瘙癢、疼痛、異物感不適。均經(jīng)過腸鏡檢查，診斷為內(nèi)痔Ⅰ期-Ⅲ期，結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)有合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病合并肛門病變、齒狀線區(qū)合并潰瘍、直腸、肛門急性炎癥、肛瘺、免疫缺陷及易感染狀態(tài)等。所有病例均排除患嚴(yán)重心、肺及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病致不能耐受無痛腸鏡檢查。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由內(nèi)鏡醫(yī)生、內(nèi)鏡護(hù)士和內(nèi)鏡麻醉師共同完成?；颊呷∽髠?cè)臥位，安裝透明帽于結(jié)腸鏡前端，進(jìn)鏡至直腸,選取痔核最明顯處，將痔核暴露于腸鏡視野6點(diǎn)位置，一名助手穩(wěn)定結(jié)腸鏡，并保持最佳手術(shù)視野，另外一名助手取一次性內(nèi)窺鏡注射針，將針?biāo)ㄍ瞥鰯Q緊，防止藥液外漏，外接含聚桂醇注射液注射器，排空管腔內(nèi)空氣，于痔核齒狀線口側(cè)部出針穿刺痔核并注射硬化劑［2］。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者痔瘡病史均在4年以上，病程長而且反復(fù)發(fā)作，臨床癥狀明顯，292例患者有2～5年用藥史，精神壓力大，存在不同程度的不適?；颊邔?duì)透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑注射治療知識(shí)缺乏了解，擔(dān)心治療不能解決問題。與患者及家屬溝通，結(jié)合臨床診斷向患者及家屬解釋病情，消除患者顧慮，取得患者和家屬的合作。

2.2 術(shù)前護(hù)理

腸道準(zhǔn)備按照指南操作進(jìn)行［3］。聯(lián)合口頭及書面指導(dǎo)以及微信、電話、視頻播放等多種方式，指導(dǎo)患者腸道清潔。于術(shù)前一晚20∶00口服和爽溶液1 000 ml，檢查當(dāng)天5∶00點(diǎn)口服和爽溶液2 000 ml，做好腸道清潔，術(shù)前6 h禁固體食物，術(shù)前2 h禁清流質(zhì)。慢性便秘患者術(shù)前兩天口服乳果糖溶液等緩瀉劑。并采用圖片對(duì)比方法，將腸道準(zhǔn)備結(jié)果分為“差、較差、較好、好”四個(gè)等級(jí)，術(shù)前腸道清潔度評(píng)估為“較好”及“好”等級(jí)后進(jìn)入候診區(qū)。

2.3 術(shù)中護(hù)理

所有患者均采用靜脈麻醉下進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者心率、血氧飽和度、血壓變化，注意觀察靜脈注射部位有無藥液外滲，特別要加強(qiáng)呼吸道的管理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。檢查醫(yī)師完成結(jié)腸鏡檢查后，助手輔助安裝合適的透明帽。硬化劑注射采用勻速、緩慢進(jìn)行。推注阻力感明顯時(shí)，停止推注，并及時(shí)反饋術(shù)者。注射結(jié)束后，針心回撤過程中注意避免劃傷旁邊黏膜。固定術(shù)野助手在操作全程中保持視野清晰穩(wěn)定，避免在注射過程中出現(xiàn)視野缺失、晃動(dòng)等。術(shù)中各項(xiàng)護(hù)理工作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，緊密配合醫(yī)生完成操作全過程。

2.4 術(shù)后護(hù)理

包括肛周護(hù)理，飲食護(hù)理、心理護(hù)理以及出院指導(dǎo)。（1）肛周的護(hù)理：完成內(nèi)痔注射后，用紗布環(huán)肛周一圈輕輕按壓，其一能去除肛周血液、糞水，保持清潔干燥，其二能幫助藥液彌散吸收。指導(dǎo)患者便后用濕毛巾輕輕擦拭肛周，或用1∶5 000高錳酸鉀液坐浴1～2次，保持肛門清潔、干燥；注意觀察便后有無滲血，忌久蹲久坐。（2）飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后三天需少渣飲食、遵醫(yī)囑口服用藥（乳果糖），使大便軟化；避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物及產(chǎn)氣食物，保持大便通暢，防止大便干結(jié)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。（3）心理護(hù)理：護(hù)理人員以沉著、冷靜的態(tài)度，熟練的操作，給患者以親切、安全感，使患者以良好的依從性配合治療。（4）出院指導(dǎo)：術(shù)后通過微信、電話等隨訪，囑患者注意培養(yǎng)良好的飲食及排便習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，防止復(fù)發(fā)。交代患者定期門診隨訪，向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)；教會(huì)患者及家屬正確認(rèn)識(shí)并發(fā)癥。

3 結(jié)果

所有患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的波士頓量表評(píng)分均達(dá)到2分及以上，363例透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑注射治療未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)， 16例肛門墜脹感；12例出現(xiàn)肛門疼痛感，以上并發(fā)癥均未予特殊處理，癥狀在一周內(nèi)自行緩解，隨訪6個(gè)月，所有患者便血癥狀消失，肛門瘙癢、疼痛等癥狀明顯緩解，未出現(xiàn)操作相關(guān)的其他不適。

4 討論

內(nèi)痔是直腸末端黏膜下的靜脈叢擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)，是肛腸病中最常見疾病。隨著生活水平的提高，飲食的多元化以及工作環(huán)境的變化，痔瘡的發(fā)病率逐年提高，有“十男九痔，十女十痔”之說。痔瘡的疼痛、瘙癢、肛周不適感的癥狀增加了患者的身心負(fù)擔(dān)，也給其工作及生活帶來了較大的煩惱。嚴(yán)重時(shí)甚至可因大出血導(dǎo)致低血容量性休克而危及生命。

痔瘡的的注射治療是緩解患者痔瘡臨床癥狀的有效治療方法。特別是針對(duì)Ⅰ期-Ⅲ期的內(nèi)痔患者，具有緩解臨床癥狀，減少Ⅳ期內(nèi)痔形成的療效。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔，具有視野清晰，操作簡便，療效明確，術(shù)者操作環(huán)境舒適等優(yōu)點(diǎn)，而且在完成內(nèi)痔治療的同時(shí)，可同時(shí)完成結(jié)腸鏡檢查及進(jìn)行腸道病灶的內(nèi)鏡下治療［2］。此外，透明帽輔助有助于準(zhǔn)確把控結(jié)腸鏡操作的角度、方向和深度的需求，最大程度地避免了異位注射所致醫(yī)源性損傷，患者術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性滲血時(shí)還可用透明帽壓迫止血，操作方便、其重要性和便利性受到了內(nèi)鏡醫(yī)師的重視和患者的歡迎［4-5］。

良好的術(shù)前準(zhǔn)備，包括飲食指導(dǎo)、腸道清潔劑的服用指導(dǎo)及心理情緒的護(hù)理指導(dǎo)有助于進(jìn)一步提高患者的依從性，而且能降低術(shù)后感染、腹脹等并發(fā)癥或者伴隨癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。本研究所采用的全程追蹤護(hù)理方案，通過口頭及書面指導(dǎo)，結(jié)合微信、電話、視頻等多種護(hù)理指導(dǎo)，配合術(shù)前所排糞水的圖片對(duì)比法，所有患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的波士頓量表評(píng)分均達(dá)到2分及以上，術(shù)前追蹤護(hù)理指導(dǎo)有效可行。

術(shù)中助手的熟練配合，尤其是視野的清晰、穩(wěn)定以及硬化及推注的阻力感控制是治療安全有效的重要因素。視野的清晰穩(wěn)定有助于減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。注射過深是疼痛、直腸潰瘍，甚至直腸陰道瘺等并發(fā)癥的主要原因之一［6］。注射阻力感明顯時(shí)提示已經(jīng)進(jìn)入固有肌層，應(yīng)停止注射并調(diào)整注射針的深度。

因硬化劑的無菌性炎性反應(yīng)，部分患者硬化治療后1～3天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肛門墜脹感或者疼痛感，術(shù)后肛周的護(hù)理以及飲食和心理護(hù)理有助于減少這些不適感的發(fā)生，以及縮短持續(xù)的時(shí)間。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，如舒適護(hù)理、情志護(hù)理等，有助于減輕患者治療不適感，提高臨床療效［7-8］。

綜上所述，本研究采用全程追蹤護(hù)理，對(duì)透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔圍手術(shù)期管理，腸道準(zhǔn)備好，臨床療效明確，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。