343例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠的妊娠結(jié)局影響因素分析

林夢園 楊越波 廖晨怡 葉敏娟

【摘要】 目的：研究中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的再次妊娠復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病例的妊娠結(jié)局影響因素，從而為臨床診治提供參考依據(jù)。方法：收集2007年10月-2017年9月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科門診或住院部診治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠婦女的臨床資料，將病例按照妊娠結(jié)局分為流產(chǎn)組和活產(chǎn)組。將活產(chǎn)組和流產(chǎn)組先兆流產(chǎn)癥狀、孕早期宮腔積液、夫或妻染色體異常、先天性子宮發(fā)育異常、后天性子宮病變、宮頸機能不全、生殖道感染、內(nèi)分泌因素、APS抗體陽性、不明原因等項目進行比較。結(jié)果：流產(chǎn)組先兆流產(chǎn)癥狀、孕早期宮腔積液、染色體異常、先天性子宮發(fā)育異常、宮頸機能不全、APS抗體陽性6個項目中的比例均高于活產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。將以上6項有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作自變量行Logistic二元回歸分析，發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀（X1）、孕早期宮腔積液（X2）、宮頸機能不全（X5），進入最終方程，它們的P值分別為0.02、<0.001、0.01，OR值即Exp（B）分別為2.12、9.76、2.97。結(jié)論：RSA患者再次妊娠時，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀、孕早期宮腔積液是再次流產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo);而合并染色體異常、先天性子宮發(fā)育異常、宮頸機能不全、APS相關(guān)抗體陽性者可能易發(fā)生再次流產(chǎn)，其中宮頸機能不全是RSA婦女再次妊娠流產(chǎn)的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性流產(chǎn); 妊娠結(jié)局; 危險因素

【Abstract】 Objective：To study the influencing factors of subsequent pregnancy outcomes in recurrent spontaneous abortion，so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Method：The clinical data of a total of 343 pregnant women following a history of recurrent spontaneous abortion who diagnosed in the Obstetrics and Gynaecology Department of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from October 2007 to September 2017 were collected.The cases were divided into abortion group and live birth group according to the pregnancy outcome.Different risk factors were compared between two groups.Result：The differences between two groups in threatened abortion symptoms，early uterine effusion，chromosomal abnormalities，congenital uterine dysplasia，cervical insufficiency，and APS antibody positive were statistically significant（P<0.05），and the proportion of the above six factors in the abortion group were higher than those in the live birth group.The above six statistically significant factors were used as Logistic binary regression analysis.The symptoms of threatened abortion symptoms（X1），early uterine effusion（X2），and cervical insufficiency（X5）were found in the final equation.The P values were 0.02，<0.001，0.01，and the OR values were 2.12，9.76，2.97.Conclusion：RSA patients in their subsequent pregnancy with threaten abortion symptoms，early pregnancy uterine effusion are predictors of re-abortion.And chromosomal abnormalities，congenital uterine dysplasia，cervical insufficiency，APS-related antibodies may be prone to recurrent miscarriage，cervical insufficiency is an independent risk factor for another abortion in RSA women.

【Key words】 Recurrent spontaneous abortion; Pregnancy outcome; Risk factor

First-authors address：Shenzhen Peoples Hospital，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.004

自然流產(chǎn)是臨床上常見的妊娠結(jié)局，占所有妊娠的15%～25%[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA），是一種特殊類型的自然流產(chǎn)，不僅困擾了約1%的育齡期夫婦[2]，也讓廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生很困擾。RSA是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床難題，不僅因其病因的多樣性和復(fù)雜性，也因其篩查和診治可能需要花費更多的時間和金錢。RSA的病因繁多，其原因與偶發(fā)性自然流產(chǎn)基本一致，但各種原因占比不同，如胚胎染色體異常的發(fā)生率隨著自然流產(chǎn)次數(shù)的增多而下降。當(dāng)前主要認(rèn)為包括遺傳性因素、解剖結(jié)構(gòu)異常、感染因素、內(nèi)分泌因素、血栓前狀態(tài)、生殖免疫因素、精神心理因素和環(huán)境因素等[3]，而臨床上對其病因的檢查和診斷暫沒有明確的統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)，目前對前述幾類可能病因的篩查，各國專家們指出，尚沒有足夠的證據(jù)表明它們與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)之間存在明確的因果關(guān)系。臨床上約有半數(shù)的RSA是不明原因的，也稱之為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），一般是指經(jīng)過詳細全面地檢查仍未找到明顯的致病因素的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[4]。因此，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因和影響預(yù)后的危險因素仍值得廣大醫(yī)務(wù)工作者進一步總結(jié)研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年10月-2017年9月就診于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科門診及住院部的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往兩次及以上連續(xù)自然流產(chǎn)病史者;（2）本次妊娠前已行全面RSA流產(chǎn)危險因素篩查;（3）本次就診時再次妊娠，且為宮內(nèi)單胎妊娠者;（4）本次妊娠結(jié)局為自然流產(chǎn)或活產(chǎn)，即為觀察（隨訪）終點。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次妊娠由于其他原因以人工流產(chǎn)為結(jié)局者;（2）本次妊娠為異位妊娠、葡萄胎、生化妊娠。本研究在實施前已通過所在醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 記錄患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、本次妊娠與前次自然流產(chǎn)間隔時間（以下簡稱“間隔時間”）、婚育史、月經(jīng)史、自然流產(chǎn)次數(shù)、有無出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀、本次妊娠就診治療情況、妊娠母胎結(jié)局以及各項常見病因的篩查結(jié)果。其中以與同一伴侶且連續(xù)自然流產(chǎn)的最大次數(shù)計算其自然流產(chǎn)次數(shù)，其中與該伴侶既往沒有活產(chǎn)史的為原發(fā)性RSA，有活產(chǎn)史的為繼發(fā)性RSA[5]?；町a(chǎn)是指分娩孕周≥28周，且新生兒存活超過1個月。流產(chǎn)是指孕周小于28周的自然流產(chǎn)。

1.3 危險因素篩查 全部病例均行夫婦雙方染色體核型分析、子宮附件彩超、甲狀腺功能、空腹血糖、抗磷脂綜合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）相關(guān)抗體、下生殖道感染等檢查。所有病因篩查均在夫妻確診為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后，且在非孕期進行篩查。

1.4 治療方法 對RSA患者根據(jù)可能的病因行個體化治療。對于染色體異常，暫無統(tǒng)一方法，本研究中，1例染色體平衡易位患者行體外受精-胚胎移植及胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，余病例對此未行特殊處理。對于解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，縱隔子宮、宮腔粘連、黏膜下肌瘤或較大的影響宮腔形態(tài)肌壁間肌瘤、內(nèi)膜息肉等予以相應(yīng)宮腔鏡手術(shù)治療。宮頸機能不全可予以孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)或孕中期預(yù)防性經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療。對于生殖道感染的患者，予以敏感抗生素治療至連續(xù)復(fù)查兩次陰性。對于內(nèi)分泌異常的患者，PCOS病例，采取生活飲食指導(dǎo)、控制體重、監(jiān)測排卵、必要時予以二甲雙胍或促排助孕治療;甲狀腺功能異常根據(jù)情況予以補充左甲狀腺素片或者抗甲狀腺藥物治療;HPRL者予溴隱亭片控制病情;孕前糖尿病的予胰島素等控制血糖。免疫因素異常的患者，不孕抗體陽性的予以甲潑尼龍片或強的松片口服治療;抗磷脂綜合征抗體相關(guān)陽性的病例予以單用小劑量阿司匹林或聯(lián)合低分子肝素等抗凝治療[6]。因很多患者同時存在多種因素異常，故按照上述方法予以綜合個體化治療。對不明原因的患者，與其宣教生殖保健知識，囑咐其發(fā)現(xiàn)妊娠后盡早門診就診并定期產(chǎn)檢。對出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀及超聲提示宮腔積液者，予以定期密切監(jiān)測孕酮和人絨毛膜促性腺激素情況，予黃體酮、地屈孕酮等保胎治療至癥狀消失。所有患者確認(rèn)妊娠后囑定期產(chǎn)檢，補充葉酸，增加休息，減少勞累。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，呈正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)、百分位數(shù)描述，比較采用t檢驗或秩和檢驗進行兩組比較。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2或連續(xù)校正字2進行檢驗。對于因變量為兩分類的資料，尋找獨立危險因素，采用二元Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入

343例RSA再次妊娠婦女的臨床資料進行分析，平均年齡（32.4±4.8）歲，BMI 21.5（20.1，22.7）kg/m2，

間隔時間14（9，23）個月，孕次4（3，5）次，流產(chǎn)次數(shù)2（2，3）次。早期自然流產(chǎn)（<12周）269例（78.4%），晚期自然流產(chǎn)（≥12周）74例（21.6%）。原發(fā)性RSA 232例（67.6%），繼發(fā)性RSA 111例（32.4%）。妊娠結(jié)局：再次妊娠的343例RSA患者，獲得活產(chǎn)者268例（78.1%），再次自然流產(chǎn)者75例（21.9%）。將343例RSA病例根據(jù)再次妊娠結(jié)局分為活產(chǎn)組和流產(chǎn)組?；町a(chǎn)組268例，平均年齡（32.3±4.7）歲，孕前BMI為（21.5±2.1）kg/m2;間隔時間2～120個月，中位間隔時間15個月;流產(chǎn)組75例，平均年齡（33.0±5.0）歲，孕前BMI（21.8±2.2）kg/m2，間隔時間2～82個月，中位間隔時間13個月。兩組年齡、孕前BMI、間隔時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。在流產(chǎn)次數(shù)上，連續(xù)流產(chǎn)次數(shù)3次以上者所占比例在活產(chǎn)組和流產(chǎn)組分別為29.9%、21.3%;在既往活產(chǎn)次數(shù)上，≥1次者所占比例在活產(chǎn)組和流產(chǎn)組分別為31.3%、36.0%;在既往流產(chǎn)類型上，晚期RSA者所占比例在活產(chǎn)組和流產(chǎn)組分別為20.1%、26.7%;在職業(yè)情況上，無業(yè)者所占比例在活產(chǎn)組和流產(chǎn)組分別為23.1%、30.7%。兩組流產(chǎn)次數(shù)、活產(chǎn)次數(shù)、早期或晚期自然流產(chǎn)、有無工作上所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 RSA再次妊娠結(jié)局的危險因素單因素分析 兩組先兆流產(chǎn)癥狀、孕早期宮腔積液、染色體異常、先天性子宮發(fā)育異常、后天性子宮病變、宮頸機能不全、生殖道感染、內(nèi)分泌因素、APS相關(guān)抗體陽性、不明原因等進行比較，經(jīng)字2檢驗或連續(xù)校正

字2檢驗，兩組先兆流產(chǎn)癥狀、孕早期宮腔積液、染色體異常、先天性子宮發(fā)育異常、宮頸機能不全、APS相關(guān)抗體陽性等6個項目中的比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 RSA再次妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸

分析 將2.2中6項差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作自變量行Logistic二元回歸分析，因變量為妊娠結(jié)局，即Y=妊娠結(jié)局（賦值：流產(chǎn)=1，活產(chǎn)=0）。自變量分別定義為：X1=先兆流產(chǎn)癥狀（賦值：有先兆流產(chǎn)癥狀=1，無先兆流產(chǎn)癥狀=0）;X2=孕早期宮腔積液（賦值：有宮腔積液=1，無宮腔積液=0）;X3=染色體異常（賦值：有染色體異常=1，無染色體異常=0）;X4=先天性子宮畸形（賦值：有先天性子宮畸形=1，無先天性子宮畸形=0）;X5=宮頸機能不全（賦值：有宮頸機能不全=1，無宮頸機能不全=0）;X6=APS相關(guān)抗體陽性（賦值：APS相關(guān)抗體陽性=1，APS相關(guān)抗體陰性=0）。將原始數(shù)據(jù)依照上述的定義及賦值輸入SPSS 20.0統(tǒng)計軟件做成數(shù)據(jù)庫，并行二分類Logistic回歸分析，采用向前：Wald法。設(shè)變量的選入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10。最終進入方程的自變量有3個，分別為先兆流產(chǎn)癥狀（X1）、孕早期宮腔積液（X2）、宮頸機能不全（X5），P值分別為0.02、<0.001、0.01，OR值即Exp（B）分別為2.12、9.76、2.97，見表2。孕期腹痛、陰道流血、孕早期宮腔積液均是先兆流產(chǎn)的癥狀和表現(xiàn)，結(jié)合上述數(shù)據(jù)，推測出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀和孕早期宮腔積液是RSA患者再次流產(chǎn)的早期預(yù)測指標(biāo);而宮頸機能不全是再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的獨立危險因素。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，再次妊娠RSA病例（包括各種可能病因的）經(jīng)個體化管理和治療后，活產(chǎn)率為75.9%～84.4%[7-8]。本研究RSA病例中，活產(chǎn)268例，占78.1%。再次流產(chǎn)75例，占21.9%，與文獻[7]報道的活產(chǎn)率相符。Greenberg等[8]研究了RSA病例確診后的連續(xù)兩次妊娠（index pregnancy和post index pregnancy），發(fā)現(xiàn)后兩次妊娠的活產(chǎn)率分別為74%和72%，再次發(fā)生兩次流產(chǎn)的病例僅占11%，RSA累計可獲得活產(chǎn)的比例可達89%。Christiansen等[9]對987例RSA患者在初次確診后隨訪了5年和15年，累計活產(chǎn)率分別為66.7%和71.1%。

Dobson等[10]發(fā)現(xiàn)有危險因素和原因不明的RSA再次妊娠活產(chǎn)率沒有顯著差異。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)組和活產(chǎn)組有危險因素及原因不明所占比例比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此提示可解釋的危險因素（經(jīng)治療）或原因不明對RSA預(yù)后的影響沒有差異。而在單因素分析發(fā)現(xiàn)，孕早期先兆流產(chǎn)癥狀和宮腔積液流產(chǎn)組較活產(chǎn)組占比更高（P<0.05）。有學(xué)者對RSA再次妊娠結(jié)局的相關(guān)因素研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌異常、抗精子抗體陽性、抗心磷脂抗體陽性等對妊娠結(jié)局有不利影響[11-12]。而本研究中，在RSA的各種可能病因中，流產(chǎn)組染色體異常、先天性子宮發(fā)育異常、宮頸機能不全、APS四項的異常率也更高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究得出的結(jié)果與其他研究存在差異，原因主要考慮為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因的復(fù)雜性，不同研究納入的危險因素項目不全相同所致。前述6項危險因素說明對妊娠預(yù)后有不利的影響，更易引起流產(chǎn)結(jié)局。而多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，先兆流產(chǎn)癥狀、孕早期宮腔積液是RSA再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)[13]。

宮頸機能不全是指由各種原因引起的宮頸過早成熟而無法繼續(xù)承托逐漸長大的胎兒及羊水，引起晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)，是造成晚期RSA重要的病因。宮頸機能不全在所有妊娠中的發(fā)生率為0.1%～2%，在16～28周的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中可達15%[14]。宮頸機能不全的復(fù)發(fā)率為28%[15]。本研究中宮頸機能不全有40例，占11.7%，其中14例再次發(fā)生流產(chǎn)，占35.0%（14/40）。而通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，宮頸機能不全是RSA再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的獨立危險因素，而一般認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)是改善妊娠結(jié)局的重要手段，提示對這些患者應(yīng)有足夠的重視和進行必要的干預(yù)。

先兆流產(chǎn)一般表現(xiàn)為孕早期陰道流血或下腹疼痛，妊娠早期出血導(dǎo)致胚胎環(huán)境中氧化作用加強，干擾胚胎和胎盤的發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)[16];絨毛下出血，指妊娠早期絨毛膜板和底蛻膜剝離出血，血液集聚在絨毛膜與底蛻膜間，超聲顯示為宮腔內(nèi)、宮壁與妊娠囊間出現(xiàn)液性暗區(qū)，即宮腔積液，其對妊娠結(jié)局有不利影響，尤其當(dāng)大面積絨毛膜下出血的自然流產(chǎn)率可達21%～40%[17]。本研究中也發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀及超聲提示宮腔積液均是RSA再次妊娠流產(chǎn)的主要預(yù)測因素，提示對出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀、宮腔積液患者，更應(yīng)引起重視，并進行積極干預(yù)和治療，以改善妊娠結(jié)局。

孕婦的年齡、既往流產(chǎn)的次數(shù)常認(rèn)為是導(dǎo)致RSA患者再次妊娠自然流產(chǎn)的高危因素或者獨立危險因素[18]。而本研究中活產(chǎn)組和流產(chǎn)組年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分析主要原因，本研究和其他研究的研究目的不同，選擇了再次妊娠且行全面病因篩查的RSA病例，這可能導(dǎo)致未行全面篩查的RSA病例不被納入研究，導(dǎo)致病例的選擇性偏倚。部分年齡較大或經(jīng)濟條件不允許的患者（尤其是繼發(fā)性RSA患者）可能由于多次妊娠失敗直接放棄繼續(xù)妊娠的希望。本研究中納入的病例中以兩次自然流產(chǎn)的RSA病例為主，三次及以上自然流產(chǎn)的例數(shù)較少，可能與近年來臨床醫(yī)生和患者本身對自然流產(chǎn)的重視加強，在兩次自然流產(chǎn)時已開始重視甚至干預(yù)，這在一定程度上可能減弱了孕婦年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)對再次妊娠結(jié)局的影響。另外，本研究中活產(chǎn)組和流產(chǎn)組年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），恰好平衡了這些常見的基本特征，可減少在比較其他項目時的混雜因素。

在研究過程中，也發(fā)現(xiàn)一些非典型的RSA患者，如患者出現(xiàn)非連續(xù)地多次自然流產(chǎn)，在多次自然流產(chǎn)中間雜有異位妊娠、葡萄胎、生化妊娠、輔助生殖中的反復(fù)著床失敗、活產(chǎn)或其他不良妊娠結(jié)局者，在臨床上有部分病例也進行了全面地篩查及相應(yīng)的干預(yù)，對這些病例是否應(yīng)得到和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)同樣的重視和管理，值得進一步深入研究和探討[19-21]。

RSA的妊娠結(jié)局與多種因素相關(guān)，針對RSA妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，尤其是引起流產(chǎn)的主要危險因素，應(yīng)制訂適合患者的相應(yīng)診療對策以預(yù)防RSA妊娠再次流產(chǎn)，提高RSA再次妊娠成功率。生育政策的逐步開放，人們對生育二孩的需求更高，可能面臨更多RSA患者，需要充分的重視和專業(yè)的指導(dǎo)。

參考文獻

[1] Ticconi C，Capogna M V，Martelli F，et al.Ectopic pregnancy in women with recurrent miscarriage[J].J Obstet Gynaecol Res，2018，44（5）：852-860.

[2] Meka A，Reddy B M.Recurrent spontaneous abortions：An overview of genetic and non-genetic backgrounds[J].International Journal of Human Genetics，2016，6（2）：109-117.

[3]羅振宇，柴冬寧，李萍，等.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因分析及免疫治療[J].中國婦幼保健，2016，31（4）：782-784.

[4] Mahdavipour M，Zarei S，F(xiàn)atemi R，et al.Polymorphisms in the Estrogen Receptor Beta Gene and the Risk of Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion[J].Avicenna Journal of Medical Biotechnology，2017，9（3）：150-154.

[5] OConnor E，Rossom R C，Henninger M，et al.Primary Care Screening for and Treatment of Depression in Pregnant and Postpartum Women：Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force[J].Jama，2016，315（4）：388.

[6] Stefanski A L，Specker C，F(xiàn)ischerbetz R，et al.Maternal Thrombophilia and Recurrent Miscarriage-Is There Evidence That Heparin is Indicated as Prophylaxis against Recurrence？[J].Geburtshilfe Und Frauenheilkunde，2018，78（3）：274-282.

[7] Su L G，Cheol P J，Ho R J，et al.Etiologic characteristics and index pregnancy outcomes of recurrent pregnancy losses in Korean women[J].Obstetrics & Gynecology Science，2016，59（5）：379-387.

[8] Greenberg T，Tzivian L，Harlev A，et al.Index pregnancy versus post-index pregnancy in patients with recurrent pregnancy loss[J].Journal of Maternal-Fetal Medicine，2015，28（1）：63-67.

[9] Christiansen O B，Kolte A M，Larsen E C，et al.Immunological Causes of Recurrent Pregnancy Loss[M]//Recurrent Pregnancy Loss.New York：Springer International Publishing，2016：314-322.

[10] Dobson S，Jayaprakasan K M.Aetiology of recurrent miscarriage and the role of adjuvant treatment in its management：a retrospective cohort review[J].J Obstet Gynaecol，2018，34（6）：1-8.

[11]劉慶麗，李娜，馮曉玲.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)影響因素的研究進展[J].生殖與避孕，2016，36（10）：839-844.

[12]趙寧，喬寵.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者生化妊娠病因的多因素分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2018，27（2）：134-136.

[13]姚書忠.宮頸機能不全診治過程中存在的爭議和思考[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（1）：31-35.

[14] Sapra K J，Joseph K S，Galea S，et al.Signs and Symptoms of Early Pregnancy Loss：A Systematic Review[J].Reproductive Sciences，2017，24（4）：502-513.

[15]李芳，殷蕾，楊海東，等.藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)對我國未育婦女再次妊娠影響比較的系統(tǒng)綜述和Meta分析[J].中華疾病控制雜志，2018，22（1）：79-84.

[16]李清，朱瑾，華克勤.絨毛膜下血腫孕婦妊娠結(jié)局的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（17）：1383-1385.

[17]韓小雪，潘穎，李瑞滿.先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫對孕期血壓的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（3）：428-429，433.

[18]鄒琳，何紅華，龐小艷，彭彩玲，韋冰，許麗華.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者診治流程圖規(guī)范化的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（11）：1336-1340.

[19] Ticconi C，Capogna M V，Martelli F，et al.Ectopic pregnancy in women with recurrent miscarriage[J].J Obstet Gynaecol Res，2018，44（5）：125-138.

[20]賈新轉(zhuǎn)，魏雅楠，魏蘭.不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者生化妊娠史與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，51（5）：323-325.

[21]歐陽振波，尹倩，全松，等.復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2016，25（10）：754-756.

（收稿日期：2018-12-05） （本文編輯：程旭然）