醫(yī)務(wù)社工介入公立醫(yī)院慈善救助模式探析

朱泉樺 趙沛 潘婕 金妍艷

摘 要：自從國家《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）》將醫(yī)務(wù)社工和志愿者納入醫(yī)院考核標準之一以來，公立醫(yī)院便相繼開始成立社會工作部門，設(shè)置醫(yī)務(wù)社工崗位。本文便以江蘇省某三甲醫(yī)院為例，總結(jié)現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)社工在提供慈善救助服務(wù)中的經(jīng)驗，探析醫(yī)務(wù)社工介入公立醫(yī)院慈善救助的服務(wù)模式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社工；慈善救助模式；公立醫(yī)院

隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，人民群眾“看病難、看病貴”的問題在近年得以明顯緩解。然而，由于地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展不均衡、救助能力不同等原因，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象仍不同程度地存在。有學者統(tǒng)計，三甲醫(yī)院就診患者中很大一部分來自農(nóng)村地區(qū)[1]，而偏遠地區(qū)的貧困患者更容易發(fā)生因治療費用高昂放棄醫(yī)治的狀況。2009年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中提出要“鼓勵和引導各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助”“大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)”[2]。公立醫(yī)院相較于其他性質(zhì)的醫(yī)院而言，具有不以獲取利潤為目的，最終追求人民群眾基本健康的特點，所以，公立醫(yī)院積極開展慈善救助工作，將慈善資源與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源結(jié)合，既能夠體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，又能夠促進慈善醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[3]。

一、公立醫(yī)院慈善救助現(xiàn)狀

早在2013年，民政部就出臺了《關(guān)于加強醫(yī)療救助與慈善事業(yè)銜接的指導意見》，指出要“充分發(fā)揮醫(yī)療救助和慈善事業(yè)的綜合效益，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益”[4]。在這樣的背景下，國家公立醫(yī)院開始逐步發(fā)展慈善醫(yī)療救助工作，重視貧困患者的就醫(yī)需求。

（一）開展方式

1.第三方資助

尋求第三方資助是目前大部分公立醫(yī)院開展慈善醫(yī)療救助的主要方式。公立醫(yī)院作為“供醫(yī)方”，通過聯(lián)合“供資方”的慈善基金會，依據(jù)醫(yī)院特色、需求等因素簽訂救助協(xié)議，共同確定受助患者群體，明確病種救助金額，為指定的貧困患者提供醫(yī)療慈善救助服務(wù)。

2.直接減免費用

醫(yī)院通過組織院外慈善義診活動等形式，為城鄉(xiāng)居民直接減免費用，從而提供便利的醫(yī)療服務(wù)。江蘇省很多公立醫(yī)院的科室都會不定期地組織醫(yī)護人員前往社區(qū)街道，為居民免費測量血壓、血糖以及提供醫(yī)療咨詢，讓居民及時并且便捷地享受到公立醫(yī)院的服務(wù)。

3.第三方資助與減免費用相結(jié)合

第三方資助與減免費用相結(jié)合的方式是指公立醫(yī)院的醫(yī)療團隊到街道社區(qū)或偏遠地區(qū)開展免費的疾病篩查活動，同時鏈接第三方資助，對篩查出的有特定疾病的貧困患者提供免費的醫(yī)學治療。例如，江蘇省人民醫(yī)院小兒胸心外科醫(yī)療團隊曾先后前往新疆維吾爾自治區(qū)、陜西省，與當?shù)蒯t(yī)院合作，篩查出貧困并患有先天性心臟病的患兒，提供免費的手術(shù)治療。

（二）管理模式

當前，在已經(jīng)開展醫(yī)療救助的公立醫(yī)院內(nèi)，慈善救助工作大多由醫(yī)務(wù)處等職能部門統(tǒng)一管理，還有一些公立醫(yī)院則通過設(shè)立慈善基金機構(gòu)來使用慈善救助款項。例如：北京華信醫(yī)院就配置了基金管理工作人員，以便在救助工作開展中與患者保持及時的溝通[5]；江蘇省南京市兒童醫(yī)院通過成立醫(yī)學發(fā)展醫(yī)療救助基金會，來對貧困家庭兒童進行針對性醫(yī)療救助工作，以此促進兒童健康、家庭幸福和社會穩(wěn)定[6]。

大多開展慈善救助工作的公立醫(yī)院目前都會采用基金會的管理模式，一方面能夠完成救助資本的籌集，另一方面可以統(tǒng)籌各方力量落實救助工作。

二、醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助流程

醫(yī)務(wù)社工是指協(xié)同醫(yī)務(wù)人員優(yōu)化醫(yī)療過程，運用社會工作的方法幫助病人和家屬，解決與健康恢復(fù)有關(guān)的社會、經(jīng)濟、家庭、職業(yè)、心理和行為等方面問題的專業(yè)人員[7]。某三甲醫(yī)院社會工作辦公室自2015年成立起，由醫(yī)務(wù)社工承接院內(nèi)的慈善救助工作，先后在心臟大血管外科、骨科、泌尿外科、血液科等科室，共為240名貧困患者提供750萬元的救助款項。隨著經(jīng)驗的不斷積累，社工辦逐漸探索出一套以醫(yī)務(wù)社工為主體的人文社會服務(wù)模式，可以更人性化、高效地為貧困患者提供慈善醫(yī)療救助。

醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助的流程主要分為資格初篩、需求評估、制定救助方案、服務(wù)介入、評估與結(jié)案幾個標準化步驟。

（一）資格初篩

能夠準確定位服務(wù)對象是確保開展慈善救助工作的基本前提[8]，因此，醫(yī)務(wù)社工在救助工作中的第一步就是對貧困患者進行資格篩查。不同于境外醫(yī)院，國內(nèi)的公立醫(yī)院無法做到在臨床科室配備駐科社工，這就讓醫(yī)院內(nèi)為數(shù)不多的醫(yī)務(wù)社工很難掌握每個病區(qū)貧困患者的資料，所以，病區(qū)醫(yī)護人員轉(zhuǎn)介、醫(yī)務(wù)社工主動發(fā)掘、患者主動求助成為醫(yī)務(wù)社工接觸貧困患者的三種主要方式。在資格初篩過程中，醫(yī)務(wù)社工通過《醫(yī)療救助項目申請表》初步了解患者家庭的基本情況、治療方案、預(yù)算以及患者的社會資源等信息，來判斷患者是否符合慈善救助的標準。如不符合救助條件，醫(yī)務(wù)社工有責任告知患者原因，并將初步判斷結(jié)果通知相應(yīng)臨床科室（見圖1）。

（二）需求評估

通過資格初篩的患者，需要接受醫(yī)務(wù)社工更深入和全面的需求評估。通常患者在剛接觸醫(yī)務(wù)社工時，更想解決醫(yī)療費用短缺的問題，而隨著彼此深入溝通，對醫(yī)務(wù)社工逐漸產(chǎn)生信任，便會不斷表達出其他最初被忽略的需求，如改善家庭成員關(guān)系、緩解情緒困擾等。因此，醫(yī)務(wù)社工只有從醫(yī)護、家屬等不同群體了解患者的情況，才能夠更真實、更詳細地確定每一個患者的核心需求，制定更適合患者的救助方案。

（三）制定救助方案

醫(yī)務(wù)社工對患者做好需求評估后，會針對每一個個案制定具體的救助方案。救助方案通常包括經(jīng)濟救助、疏導心理情緒、改善家庭社會功能等幾個方面（見圖2）。患者的家庭情況不同，呈現(xiàn)出的需求亦不同。在短期的住院過程中，救助方案是無法涵蓋患者每一種需求的，對于大部分人來說，經(jīng)濟救助仍是主要訴求。對于這一類的患者，醫(yī)務(wù)社工會依據(jù)病種、資金缺口、家庭經(jīng)濟情況等不同方面，選擇相對應(yīng)的慈善救助申請途徑。而對于一些比較復(fù)雜的個案，社工需要疊加制定其他服務(wù)方案，如舒緩患者情緒、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系等。

（四）服務(wù)介入

通常來說，醫(yī)務(wù)社工與患者接觸初期便能夠與患者建立良好的關(guān)系，隨著信任感逐漸增強，患者也愿意與醫(yī)務(wù)社工一起實施服務(wù)方案。醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助的模式是指以醫(yī)務(wù)社工作為中間鏈接者，直接聯(lián)系院外資源和院內(nèi)患者的模式。在這種模式下，除經(jīng)濟救助外，醫(yī)務(wù)社工還能夠關(guān)注到患者的社會和心理需要，運用個案、小組的雙重方式來達到最終目標。以下列舉兩例由醫(yī)務(wù)社工跟進的慈善救助個案。

腎移植患者是醫(yī)務(wù)社工在泌尿外科的主要留意對象。小武（化名）因腎移植術(shù)后兩年出現(xiàn)腹瀉癥狀住院，社工循例與小武和家屬交流。其家庭為低保戶，姐姐亦患有尿毒癥，需日常定期透析，家庭經(jīng)濟十分困難。醫(yī)務(wù)社工希望向小武父親了解更多的家庭情況，來尋找更多資源緩解家庭的經(jīng)濟壓力。在此過程中，隨著醫(yī)務(wù)社工與小武父親的深入交流，發(fā)現(xiàn)家屬對于此次小武的病情急速惡化一直抱有懷疑的心態(tài)。家屬認為簡單腹瀉不會引起小武身體迅速變差，疑心是之前在監(jiān)護病房時醫(yī)護人員沒有嚴格進行控尿?qū)е?。醫(yī)務(wù)社工發(fā)現(xiàn)家屬存在此心結(jié)后，便向病區(qū)管床護士了解詳細情況，以“第三方”身份，就患者的情況再次向家屬進行解釋，從而打消了小武父親對醫(yī)護人員的質(zhì)疑，緩解了潛在的醫(yī)患矛盾。（資料來源：某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工個案服務(wù)記錄）

新生兒病區(qū)護士長聯(lián)系醫(yī)務(wù)社工，表示病區(qū)有一位超早早產(chǎn)兒小思（化名），因病情較重導致醫(yī)療費用高昂，家庭已無力承擔。醫(yī)務(wù)社工在病區(qū)見到小思的母親，發(fā)現(xiàn)她的精神一直處于緊繃狀態(tài)，同時，她認為小思出現(xiàn)眾多并發(fā)癥是由于自己沒有照顧好她而導致的，所以出現(xiàn)了極強的自責心理。醫(yī)務(wù)社工在全面評估家屬的情況后，將救助方案定為“提供經(jīng)濟救助+緩解焦慮情緒”。在鏈接到慈善救助資金后，醫(yī)務(wù)社工用了更多的時間安慰家屬，緩解其情緒，堅持“無條件接納”和“傾聽”的理念，通過正向心理協(xié)助小思的母親進行自我鼓勵，形成積極的態(tài)度。小思出院后，醫(yī)務(wù)社工仍與其母親保持聯(lián)系。雖然在照顧過程中她仍會出現(xiàn)焦慮、擔憂的情緒，但能夠做到在需要幫助時及時向他人求助，并鼓勵自己，相較于之前，小思母親的情緒狀況已得到很大的改善。（資料來源：某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工個案服務(wù)記錄）

由上面兩個案例可以看出，雖然提供慈善救助是最初醫(yī)務(wù)社工接觸患者的目的，但是醫(yī)務(wù)社工在建立關(guān)系中不斷運用“人文性”服務(wù)理念和“專業(yè)性”介入手法，更深入地發(fā)掘患者的需求，更全面地協(xié)助患者處理當前的困擾。

（五）評估與結(jié)案

在慈善救助工作結(jié)束后，醫(yī)務(wù)社工需要對患者的救助情況進行資料整理，對文件進行歸檔。除了評估方案的實現(xiàn)狀況，還需關(guān)注患者的情緒狀態(tài)、對生活的期待等[9]。在必要時，醫(yī)務(wù)社工通過線上線下的方式與服務(wù)對象保持聯(lián)系，不定期地詢問其出院后的狀況，在表達關(guān)懷之余，也能夠建立起一種長遠的關(guān)系。

三、醫(yī)務(wù)社工主導慈善救助工作的優(yōu)勢

（一）更好地踐行全人理念

隨著社會的進步，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生的需求已由過去的生理需求延伸至心理及社會需求。由于人民群眾對健康定義的擴展，醫(yī)療模式也逐漸由生物醫(yī)學的治愈模式向“全人照顧醫(yī)療模式”轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院開展救助工作不僅能夠滿足貧困患者的就醫(yī)需要，也能夠展現(xiàn)其公益性，而醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助的過程，更能夠體現(xiàn)出“身體-心理-社會-心靈”這種全人視角在醫(yī)療過程中發(fā)揮的作用。

在長期的服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)社工發(fā)現(xiàn)讓很多患者及家庭陷入經(jīng)濟困局的不是單一因素，而是多種因素共同作用產(chǎn)生的[10]。在單一的經(jīng)濟支持已無法幫助患者走出困局時，醫(yī)務(wù)社工通過提供慈善救助、心理舒緩、社會網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)等多方面的服務(wù)，運用個案、小組的方式，與醫(yī)療團隊一起，滿足患者的多元化需求。醫(yī)務(wù)社工在為救助患者鏈接社會資金與物質(zhì)性幫助這類“硬慈善”的同時，能夠提供文化慈善、心靈慈善等形式的“軟慈善”[11]，這是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的最終目標，也是實現(xiàn)全人照顧的有效途徑。

（二）提高醫(yī)務(wù)社工的社會認可度

中國內(nèi)地的醫(yī)務(wù)社會工作起步較晚，又曾出現(xiàn)過斷層，導致醫(yī)務(wù)社工現(xiàn)階段在醫(yī)院內(nèi)面臨較為嚴峻的考驗。即使是醫(yī)務(wù)社工發(fā)展走在前列的上海，也存在公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工配備不足、行業(yè)認可度較低的情況。很多患者、家屬、醫(yī)院內(nèi)的臨床醫(yī)護人員，都會將醫(yī)務(wù)社工定位成職能部門管理人員而非專業(yè)的技術(shù)人員，還有些甚至從未聽說過醫(yī)務(wù)社工。

醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助工作一方面需要與醫(yī)護人員一同進行日常查房，另一方面還要求社工必須向管床醫(yī)生和護士了解患者的病情、費用和術(shù)后恢復(fù)等情況[12]，進而增加醫(yī)務(wù)社工與臨床醫(yī)護人員的聯(lián)系。隨著醫(yī)務(wù)社工慈善救助個案的增加，臨床人員就更能夠了解醫(yī)務(wù)社工的職能，當社工通過慈善醫(yī)療救助為患者籌集到一定的醫(yī)療費用，緩解患者占床的情況時，病區(qū)便開始對醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容產(chǎn)生認同。醫(yī)務(wù)社工在整個慈善救助的介入過程中，有效地將醫(yī)院、醫(yī)生、患者、家庭成員等各方緊密地聯(lián)系和凝聚在一起，不僅加深了醫(yī)務(wù)人員和患者之間的相互理解，也讓各方更直接地了解醫(yī)務(wù)社工的職能，增強對醫(yī)務(wù)社工的認可。

（三）契合醫(yī)務(wù)社工角色定位

成熟的醫(yī)療救助制度，往往在關(guān)注患者經(jīng)濟情況的同時還會進行心理健康干預(yù)和社會支持，最大限度減少患者因疾病引起的心理和社會問題。我國香港社會福利署要求全港公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工向患者提供經(jīng)濟/實物援助，如減免醫(yī)療收費，申請基金資助，轉(zhuǎn)介病人及家人申請社會保障福利金；提供因患病、創(chuàng)傷或殘疾而引起的有關(guān)情緒、家庭關(guān)系等方面的服務(wù)[13]。美國加州大學舊金山分校醫(yī)學中心的醫(yī)務(wù)社工和個案管理者為患者提供服務(wù)，包括財務(wù)評估和咨詢服務(wù)，解答聯(lián)邦醫(yī)療保險、加州醫(yī)療補助計劃和社會保險等相關(guān)問題，鏈接社會資源，提供心理評估和制訂治療計劃，等等[14]。由此可見，開展救助工作原本就是醫(yī)務(wù)社工的職責之一，契合對醫(yī)務(wù)社工的角色定位。

醫(yī)務(wù)社工在為患者提供經(jīng)濟援助時，能夠發(fā)揮自身的專業(yè)特色，鏈接更多的社會資源，通過與政府、基金會、社會愛心人士對接，進行資源整合，有針對性地為患者及家屬尋求更多的幫助，減輕患者的經(jīng)濟負擔，有效解決病區(qū)壓床問題，更好地發(fā)揮了資源籌措者、支持者、協(xié)調(diào)者的作用。

（四）提高慈善救助的效率

當前絕大多數(shù)開展慈善救助工作的公立醫(yī)院都是通過成立慈善基金機構(gòu)、設(shè)置專人管理救助款項的形式來鏈接院外慈善組織的。例如，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院專門成立了慈善工作委員會來直接負責院內(nèi)的慈善管理工作[15]；中南大學湘雅醫(yī)院的貧困患者向由醫(yī)院成立的湖南省湘雅醫(yī)學與健康基金會提出救助申請，醫(yī)務(wù)社工主要負責核實證明材料和向?qū)＜覍徍诵〗M提出救助意見，再經(jīng)基金會財務(wù)進行撥款[11]。公立醫(yī)院基金會管理模式是建立在籌集到大量院外社會救助款項的基礎(chǔ)上的。但是，隨著國內(nèi)慈善事業(yè)的不斷發(fā)展，參與醫(yī)療救助的社會慈善組織與基金會數(shù)量逐漸增多，救助形式不斷趨于多元化，出現(xiàn)了除定向資助以外的如網(wǎng)絡(luò)籌款等方式。醫(yī)務(wù)社工一方面掌握患者的基本情況，另一方面有能力鏈接院外的基金會或慈善組織，因此，由醫(yī)務(wù)社工直接介入慈善救助的形式能夠減少中間其他方的參與，做到在統(tǒng)一管理慈善救助工作的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)院外資源與院內(nèi)患者直接溝通，不論是定向資助，還是開展線上籌款的形式，都能夠提高慈善救助工作開展的效率。

四、推進醫(yī)務(wù)社工介入公立醫(yī)院慈善救助模式的思考

筆者所在的醫(yī)院探索醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助工作模式的時間并不長，但是經(jīng)過近幾年的實踐探索，發(fā)現(xiàn)這種模式不僅能夠緩解臨床在醫(yī)治貧困患者時遇到的費用難題，也可以滿足患者在“軟慈善”方面的需求，最終實現(xiàn)全人照顧的目標。對于已經(jīng)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工部門或?qū)Ｂ殟徫坏墓⑨t(yī)院而言，醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助的模式是有依據(jù)、有需要的，也是值得推廣和復(fù)制的。這樣的救助模式在流程化、常態(tài)化的救助模式上增加了更多的人文色彩，有效地鏈接社會資源，達到價值最大化。但在推廣該模式時仍需要留意以下幾個方面。

（一）避免醫(yī)務(wù)社工在現(xiàn)實中出現(xiàn)定位偏差

醫(yī)務(wù)社工介入慈善救助模式的前提是醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院內(nèi)能夠真正履行社工的職責，社工部門也不會陷入僅處理行政工作的職能部門。雖然目前很多公立醫(yī)院沒有設(shè)置專職的醫(yī)務(wù)社工崗位，但是隨著《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）考核指標》的制定，國內(nèi)公立醫(yī)院會越來越重視醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院內(nèi)發(fā)揮的專業(yè)作用。在公立醫(yī)院配置一定比例的醫(yī)務(wù)社工后，可以依據(jù)醫(yī)院對慈善救助工作的期望，讓醫(yī)務(wù)社工承擔相應(yīng)的職責，甚至可以直接在臨床派駐科室醫(yī)務(wù)社工，以更好地發(fā)揮作用。

（二）更好結(jié)合患者住院與申請救助周期

目前公立醫(yī)院開展慈善救助工作都是在患者住院后才進入申請程序的，但是，由于公立醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率高，申請救助資金又需要一定的周期，患者往往會因住院周期短而放棄申請慈善救助。因此，如果患者能夠在來醫(yī)院門診就醫(yī)時甚至是來醫(yī)院之前，了解有關(guān)基金會及慈善組織的線上宣傳材料，通過網(wǎng)絡(luò)申請渠道提前進入申請救助流程，將慈善救助的工作內(nèi)容前置，便可以更高效地在公立醫(yī)院開展救助工作。

（三）發(fā)掘更多社會資源以補充救助病種空缺

對于院外慈善基金會和社會組織而言，治愈效果和社會影響力往往是選擇救助病種時很重要的影響因素，所以，先天性心臟病、先天性唇腭裂、白血病等治愈率高或宣傳效果好的病種，一直受到“供資方”的青睞。而對一些愈后較差或者治療困難的慢性病、重癥病，如尿毒癥、器官移植、癌癥等需要更多資金的病種，就鮮有基金會或慈善組織愿意納入救助范圍內(nèi)。醫(yī)務(wù)社工在鏈接院外資源時應(yīng)本著“應(yīng)幫盡幫”的理念，擴大救助病種范圍，與不同的慈善組織、基金會合作，避免扎堆救助的現(xiàn)象，才能夠滿足多樣化的慈善救助需求。

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