痛風(fēng)引起腕管綜合征診療的臨床研究△

陳浩宇，高峻青，黃昭華，詹曉歡，楊 松，徐麗紅，何秀珍，鐘敏仙

（廣東省佛山市中醫(yī)院修復(fù)重建外科，廣東佛山 528000）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome,CTS）是最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾患。腕管綜合征的病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受卡壓，其發(fā)病率在美國(guó)約為0.4%［1］。腕管綜合征的病因多種多樣，痛風(fēng)石導(dǎo)致的腕管綜合征具有較為明確的病因，需接受手術(shù)治療［2］。目前我國(guó)尚未見(jiàn)對(duì)痛風(fēng)性腕管綜合征發(fā)病率的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道為主。本文僅對(duì)2016年1月～2019年12月本科收治并行手術(shù)治療的腕管綜合征患者進(jìn)行回顧性研究，以統(tǒng)計(jì)腕管綜合征患者中由痛風(fēng)結(jié)石引起的發(fā)病率，并總結(jié)痛風(fēng)引起的腕管綜合征患者［以下簡(jiǎn)稱痛風(fēng)性腕管綜合征（car?pal tunnel syndrome,CTS）］的臨床治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)顧玉東關(guān)于腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腕管綜合征患者［3］；（2）初次手術(shù)并進(jìn)行腕管減壓、正中神經(jīng)松解患者。痛風(fēng)性CTS確診標(biāo)準(zhǔn)：病理及偏振光鏡確診腕管內(nèi)占位病變?yōu)橥达L(fēng)結(jié)石或痛風(fēng)結(jié)石引起屈指肌腱變性或滑膜增生的患者。本組納入共252例，男72例，女180例；年齡27～78歲，平均（53.50±10.04歲）。左腕70例，右腕92例，雙腕90例。病理確診痛風(fēng)性CTS患者16例，均為男性，左腕5例，右腕6例，雙腕5例（行雙腕手術(shù)4例，行右腕手術(shù)1例）。痛風(fēng)性CTS痛風(fēng)病程為3～16年，平均（9.23±0.96）年；術(shù)前檢測(cè)除1例血尿酸正常外，其余15例均高于正常范圍。手術(shù)時(shí)機(jī)均為非痛風(fēng)急性發(fā)作期。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

術(shù)前完善肌電圖及彩超等檢查。對(duì)血尿酸高患者，術(shù)前開(kāi)始服用降尿酸藥物治療。痛風(fēng)結(jié)石較大患者，術(shù)前靜滴氨甲環(huán)酸止血治療。

取腕掌部“S”形或弧形切口，切開(kāi)皮膚及腕橫韌帶后，暴露正中神經(jīng)。將正中神經(jīng)用橡皮條保護(hù)并拉向一側(cè)，暴露腕管內(nèi)屈指肌腱。術(shù)中可見(jiàn)兩類改變：1例患者見(jiàn)肌腱無(wú)明顯異常，肌腱滑膜變黃增生，滑膜上有散在點(diǎn)狀痛風(fēng)石結(jié)晶。15例患者見(jiàn)屈指肌腱大量痛風(fēng)石沉積，腱性組織梭形增粗及硬化變性。

滑膜增生型可切除屈指肌腱滑膜，范圍近端至屈肌肌腱肌腹移行處，遠(yuǎn)端至蚓狀肌起始部。肌腱增粗變性型，術(shù)中將增粗變性的肌腱逐一松解，縱形切削膨大部分，使其接近正常肌腱直徑。用橡皮條保護(hù)肌腱、神經(jīng)并拉向一側(cè)，暴露尺橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面及腕骨溝。探查腕管骨性結(jié)構(gòu)如有痛風(fēng)石附著或侵蝕，用手術(shù)刀、刮匙等清除。對(duì)腕關(guān)節(jié)囊有侵蝕破壞的，清除痛風(fēng)石后腕關(guān)節(jié)中立位用3/0肌腱線修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊。將肌腱、神經(jīng)復(fù)位后，切開(kāi)松解受壓段正中神經(jīng)外膜。術(shù)中用生理鹽水沖洗切口，電凝對(duì)皮下及滑膜肉眼可見(jiàn)的毛細(xì)血管斷端止血，腕管骨性結(jié)構(gòu)或關(guān)節(jié)囊侵蝕破壞明顯者，更需徹底止血。全層縫合皮膚，必要時(shí)留置引流管。切口適當(dāng)加壓包扎后松止血帶，將腕管內(nèi)切除物送病理檢查。

術(shù)后切口無(wú)菌換藥，24 h開(kāi)始主動(dòng)屈伸指功能鍛煉，并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降尿痛、消炎止痛等對(duì)癥支持治療。密切觀察患肢感覺(jué)恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)痛風(fēng)性CTS的性別比例及發(fā)病肢體側(cè)別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛風(fēng)性CTS發(fā)病的描述性分析

共納入痛風(fēng)性CTS患者252例，術(shù)后經(jīng)病理確診由痛風(fēng)石占位病變引起的CTS 16例，發(fā)病率為6.35%。其中在男性72例CTS患者中，痛風(fēng)性CTS發(fā)病率為20.22%。男女發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患肢左右（雙）側(cè)發(fā)病率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 16例痛風(fēng)性CTS患者性別及患側(cè)情況比較

2.2 臨床結(jié)果

所有痛風(fēng)性CTS患者術(shù)前均有明確痛風(fēng)病史，其中15例見(jiàn)有其他部位痛風(fēng)結(jié)節(jié)；1例為術(shù)前彩超提示腕管內(nèi)滑膜增生，術(shù)中見(jiàn)屈肌腱滑膜明顯增生并有點(diǎn)狀痛風(fēng)結(jié)石，切除送病理檢查確診。1例患者患肢無(wú)明顯活動(dòng)障礙，其余15例患者均有不同程度患肢手指屈伸活動(dòng)障礙，其中伸指受限1例，屈伸均受限14例。所有痛風(fēng)性CTS術(shù)后患肢正中神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，手指屈伸功能改善，切口皮膚無(wú)壞死，切口均I期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，平均（15.64±2.76）個(gè)月，未見(jiàn)手術(shù)肢體痛風(fēng)性CTS復(fù)發(fā)，手部外形及功能滿意，未見(jiàn)自發(fā)性肌腱斷裂。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，48歲，痛風(fēng)10余年，肌電圖提示左側(cè)正中神經(jīng)腕部完全性損害 1a,1b:患指背伸受限，屈曲可 1c:術(shù)中見(jiàn)痛風(fēng)石沉積，累及腕管骨性結(jié)構(gòu)、正中神經(jīng)及屈指肌腱 1d:病理示痛風(fēng)性肉芽腫，偏振光顯示針狀尿酸鹽結(jié)晶體形成；1e,1f:術(shù)后13個(gè)月，患肢主動(dòng)屈伸功能正常，食指指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至2.5 mm

3 討 論

本研究中發(fā)現(xiàn)，在需要手術(shù)處理的252例CTS患者中，痛風(fēng)性CTS患者占6.35%，全部為男性患者，這與痛風(fēng)病的男性發(fā)病率較高相吻合［4］。與非特異性CTS不同的是，痛風(fēng)性CTS患者除了有正中神經(jīng)受壓癥狀，還常常合并患指屈伸活動(dòng)受限，為痛風(fēng)石累計(jì)屈肌腱緣故［5］。輔助檢查可以為痛風(fēng)性CTS診斷及手術(shù)方案提供臨床證據(jù)。痛風(fēng)性CTS患者主要超聲表現(xiàn)包括“雙邊征”、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性滑膜肉芽腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、軟骨退行性變及骨質(zhì)破壞，其中前3種是特征性表現(xiàn)，后4種是非特征性表現(xiàn)［6］。術(shù)前X線片檢查，部分可發(fā)現(xiàn)腕部骨皮質(zhì)下囊性變化不伴骨浸潤(rùn)，骨質(zhì)呈鑿孔樣變化等特點(diǎn)。MRI和CT能更好地顯示痛風(fēng)損害的存在、位置、復(fù)雜性，幫助制定CTS手術(shù)方案［7］。術(shù)中清理腕管內(nèi)組織送病理檢查，痛風(fēng)性CTS病灶組織在偏振光鏡下可見(jiàn)典型的痛風(fēng)結(jié)晶，可明確診斷。

有學(xué)者認(rèn)為痛風(fēng)患者一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累應(yīng)盡早手術(shù)治療，切除痛風(fēng)石是改善肢體外形及關(guān)節(jié)功能的有效途徑［8］。痛風(fēng)性CTS更應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免造成正中神經(jīng)不可逆損害。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)避免痛風(fēng)急性發(fā)作期，若尿酸控制不理想，局部血運(yùn)差，細(xì)胞再生力弱，不利于手術(shù)創(chuàng)面愈合［9］。

手術(shù)除徹底松解正中神經(jīng)外，需注意清除腕管內(nèi)痛風(fēng)結(jié)石引起的病理組織及屈指肌腱變性部位。術(shù)前患肢麻木及手指屈伸受限為腕管內(nèi)痛風(fēng)結(jié)石引起占位病變，導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓和屈指肌腱卡壓粘連。有學(xué)者認(rèn)為如腕管內(nèi)各組肌腱均受累，在切除肌腱及間隙痛風(fēng)石的同時(shí)，可切除部分指淺屈肌腱以減少腕管內(nèi)容物的容積［10］。本組手術(shù)患者均未切斷肌腱，而采用將深淺屈肌腱松解后，縱形切削屈指肌腱變性膨大部分，使其接近正常肌腱的直徑，保留肌腱連續(xù)性。術(shù)后腕部石膏制動(dòng)減輕滲血，第2 d即開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)屈伸指鍛煉，防止屈指肌腱黏連，動(dòng)靜結(jié)合，最大限度地保留了深淺屈指肌腱的連續(xù)性及功能，取得良好的治療效果。術(shù)后建議繼續(xù)行系統(tǒng)的內(nèi)科降尿酸治療。