手指伸肌腱Ⅰ區(qū)肌腱末節(jié)指骨止點與毗鄰組織的應用解剖學研究

趙文韜，趙民

1.伏爾加格勒國立醫(yī)科大學，俄羅斯 400131；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院上肢外科，北京 101300

相對于手指屈肌腱，手指伸肌腱Ⅰ區(qū)終腱由于位置表淺，缺少皮下組織，容易受傷，引起嚴重的功能障礙，同時也會影響到包含甲床、甲基質(zhì)和甲板的功能復合體的功能及外觀。臨床處理手指伸肌腱終腱區(qū)域的手術、創(chuàng)傷、末節(jié)指骨骨折、感染、腫瘤及退行性病變等，需要熟悉手指伸肌腱終腱的應用解剖。甲基質(zhì)是指甲板的唯一生長源，容易受到創(chuàng)傷，該區(qū)域手術顯露伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點及甲根等情況也會對其造成醫(yī)源性損傷。因此，了解手指伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點的解剖、甲基質(zhì)的近側邊界及與周圍組織結構的關系，對于減少該區(qū)域手術（特別是應用微型鉤狀鋼板內(nèi)固定骨性錘狀指的末節(jié)指骨撕脫骨塊手術）相關的損傷及指甲畸形至關重要。

1 材料與方法

1.1 材料

選用成人新鮮凍干上肢手標本10 例（中博科技生物塑化有限公司提供），左側5 例，右側5 例。標本各個手指無明顯外傷，外形完整。予2～5 手指自近側指間關節(jié)水平離斷、拇指自掌指關節(jié)離斷備用，共取得50 例手指標本。常規(guī)手術器械，2.5 倍手術放大鏡（德國海涅HR 2.5×）及8 倍手術顯微鏡（鎮(zhèn)江儀華光學有限公司，YH-X-4A），電子數(shù)顯游標卡尺（德國美耐特，分辨率0.01 mm）。

1.2 方法

自手指標本背側正中做縱形切口，2.5×手術放大鏡下全層切開皮膚、皮下組織，銳性分離，向兩側翻開皮瓣，充分顯露手指伸肌腱、甲根，觀察甲根部甲基質(zhì)、甲根、終腱的解剖關系，電子數(shù)顯游標卡尺測量伸肌腱終腱至甲根距離、伸肌腱終腱至甲基質(zhì)距離（圖1A～B）。利用手外科雙扁頭骨膜剝離器插入甲板、甲床間隙，無創(chuàng)剝離甲板，去除甲板，充分顯露甲床、甲基質(zhì)（圖1C），測量甲基質(zhì)、甲床長度。平行末節(jié)指骨橈側邊緣切開甲床、甲基質(zhì)，并向尺側翻開，充分顯露末節(jié)指骨基底部及伸肌腱止點（圖1D），8×顯微鏡下觀察伸肌腱止點形態(tài)及其與甲基質(zhì)之間的聯(lián)系。進一步向掌側游離皮瓣，充分顯露遠側指間關節(jié)，平行關節(jié)面橫形切開側副韌帶及關節(jié)囊（圖1E），觀察伸肌腱終腱止點形態(tài)、伸肌腱終腱與關節(jié)囊的聯(lián)系，測量伸肌腱終腱止點至關節(jié)面的距離及關節(jié)間隙水平終腱厚度。平行伸肌腱終腱切開終腱兩側，向遠端翻開，充分顯露伸肌腱終腱掌側面（圖1F），8×顯微鏡下觀察伸肌腱終腱形態(tài)及止點情況。測量伸肌腱終腱止點至關節(jié)面距離、伸肌腱終腱止點寬度（圖1G）、末節(jié)指骨關節(jié)面水平的橫徑及縱徑（圖1H）。測得數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。

圖1 末節(jié)指骨解剖及相關測量圖解A：背側正中縱形切開皮膚及皮下，分離，顯露手指伸肌腱終腱和甲根 B：電子數(shù)顯游標卡尺測量伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點至甲根距離 C：無創(chuàng)翻開甲板，充分顯露甲床、甲基質(zhì) D：切開甲床、甲基質(zhì)，并向尺側翻開，充分顯露末節(jié)指骨基底部及伸肌腱止點E：向掌側游離皮瓣，充分顯露遠側指間關節(jié)，平行關節(jié)面橫形切開側副韌帶及關節(jié)囊F：平行伸肌腱終腱切開終腱兩側，向遠端翻開，充分顯露伸肌腱終腱掌側面G：測量伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點寬度H：測量末節(jié)指骨關節(jié)面水平的縱徑1.甲床2.伸肌腱Ⅰ區(qū)肌腱末節(jié)指骨止點3.甲板4.甲床 5.甲基質(zhì) 6.末節(jié)指骨 7.中節(jié)指骨 8.伸肌腱Ⅰ區(qū)掌側面9.末節(jié)指骨關節(jié)面Fig.1 Anatomic diagram of distal phalanx and related measurementsA: Dorsal midline incision to expose the extensor terminal tendon and nail root；B: Measuring the distance between the insertion of zone Ⅰextensor terminal tendon and the nail root by electronic digital vernier caliper； C:Noninvasively turned over the nail to fully expose the nail bed and nail matrix；D: Cut the nail bed and nail matrix,opened to the ulnar side,fully revealed the base of the distal phalanx and the insertion of extensor terminal tendon；E: The distal interphalangeal joint was fully exposed by turning the flap to the palmar side,and the lateral collateral ligament and joint capsule were cut；F:The extensor tendon was cut on both sides and turned over to fully exposed the volar side of the extensor terminal tendon；G: Measured the width of zone Ⅰ extensor terminal tendon by electronic digital vernier caliper；H:Measured the longitudinal diameter of the distal phalanx by electronic digital vernier caliper.1, nail root; 2, the insertion of zone Ⅰextensor terminal tendon;3,nail plate;4,nail bed;5,nail matrix;6,the distal phalanx; 7, the middle phalanx; 8, the volar aspect of zoneⅠextensor terminal tendon; 9, articular surface of the distal phalanx

2 結果

2.1 伸肌腱終腱與甲根、甲基質(zhì)間的解剖關系

伸肌腱終腱扁平，外觀為銀白色，越過遠側指間關節(jié)后止于末節(jié)指骨基底部背側。甲板、甲根覆蓋甲床及甲基質(zhì)。甲床對應的甲板質(zhì)地較硬、堅韌，半透明狀，表面無皮膚覆蓋，甲基質(zhì)對應的甲根質(zhì)地較軟、松脆、不透明，呈白色，被甲上皮及皮膚覆蓋。甲根、甲板在側方及遠端完全覆蓋甲基質(zhì)及甲床，側方甲床覆蓋末節(jié)指骨側方的中上1/3。甲根近端未能完全覆蓋甲基質(zhì)，而是被甲基質(zhì)包裹。翻開甲床、甲根后，觀察甲基質(zhì)與月白線以近甲根相對應，與月白線以遠的甲床有著明顯的顏色分界線，甲基質(zhì)與甲床在縱軸的比例為1：2。甲基質(zhì)與伸肌腱終腱（伸肌腱Ⅰ區(qū)肌腱末節(jié)指骨止點）相距（1.21±0.21）mm，兩者之間平鋪一層疏松結締組織。伸肌腱終腱止點寬度明顯小于甲基質(zhì)根部寬度。伸肌腱終腱與甲根、甲基質(zhì)的相關解剖數(shù)據(jù)測量結果見表1。

2.2 伸肌腱終腱與末節(jié)指骨基底部間的解剖關系

伸肌腱終腱越過遠側指間關節(jié)后止于末節(jié)指骨基底部背側，止點寬度為（6.27±1.23）mm，伸肌腱終腱止點在肌腱掌側至末節(jié)指骨關節(jié)面（1.22±0.21）mm。末節(jié)指骨的關節(jié)面水平的橫徑為（8.00±2.21）mm，縱徑為（6.22±1.21）mm。伸肌腱終腱與末節(jié)指骨基底部間的解剖相關測量數(shù)據(jù)結果見表2。

表1 伸肌腱終腱（伸肌腱Ⅰ區(qū)肌腱末節(jié)指骨止點）與甲根、甲基質(zhì)相關解剖數(shù)據(jù)（，mm）Tab.1 The measurement results of the terminal tendon of extensor tendon,nail root and nail matrix（Mean±SD,mm）

表2 伸肌腱終腱與末節(jié)指骨基底部間的解剖關系測量結果（，mm）Tab.2 The anatomic measurement results between the terminal tendon of the extensor tendon and the base of the distal phalanx（Mean±SD,mm）

2.3 伸肌腱終腱與遠側指間關節(jié)囊的解剖關系

伸肌腱終腱與遠側指間關節(jié)背側關節(jié)囊聯(lián)系緊密，顯微鏡下解剖未見兩者之間存在明顯的解剖間隙。遠側指間關節(jié)背側關節(jié)囊處伸肌腱終腱明顯增厚，厚度為（1.02±0.21）mm（表2）。伸肌腱終腱的遠側指間關節(jié)背側關節(jié)囊內(nèi)段長度為（6.00±0.32）mm，光滑，呈銀白色，與伸肌腱終腱的遠側指間關節(jié)背側關節(jié)囊外段明顯不同。

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，當骨性錘狀指末節(jié)指骨撕脫骨折塊大于1/3 關節(jié)面時，遠側指間關節(jié)穩(wěn)定性降低，常常伴有掌側半脫位[1～3]。利用微型鉤狀鋼板固定骨折塊，相對于克氏針阻擋、間接復位方法固定，可達到更堅強的內(nèi)固定，不需遠側指間關節(jié)固定，術后可早期活動，具有功能恢復快、關節(jié)僵硬并發(fā)癥少等優(yōu)點，但有一定的指甲畸形并發(fā)癥發(fā)生[4～6]。本研究結果表明，伸肌腱終腱止點寬度為（6.27±1.23）mm，末節(jié)指骨基底部關節(jié)面縱徑為（6.22±1.21）mm，伸肌腱終腱止點至甲基質(zhì)起點之間的距離為（1.21±0.21）mm，伸肌腱終腱止點至末節(jié)指骨關節(jié)面距離為（1.22±0.21）mm，也就是說甲基質(zhì)至末節(jié)指骨關節(jié)面的最小距離為2.43 mm。當應用僅有1 孔（孔直徑為1.5 mm）的鉤狀鋼板固定骨性錘狀指末節(jié)指骨撕脫骨折塊時，鋼板的有效長度為4～5 mm，鋼板遠端與甲基質(zhì)部分重疊，勢必會影響到甲基質(zhì)，從而造成指甲畸形。除了采用更薄、更低切跡的鋼板減少對甲基質(zhì)的影響外，手術過程中對甲基質(zhì)的充分顯露及無創(chuàng)操作也很重要。處理骨性錘狀指的手術切口有Y、H、S 及U 形[1～6]，上述切口均在末節(jié)指骨背側形成一逆行皮瓣，通過向指尖遠端翻轉(zhuǎn)該逆行皮瓣，顯露遠側指間關節(jié)背側、伸肌腱終腱止點、末節(jié)指骨基底部、甲基質(zhì)及甲根，手術時顯露上述結構既不充分，長時間的牽拉也會對皮瓣血供造成影響，可能引起術后皮膚壞死、不愈合的并發(fā)癥。本研究采用末節(jié)指骨背側正中切開皮膚，向兩側游離翻開皮瓣顯露方法，可充分顯露伸肌腱終腱止點周圍組織結構，特別是對甲根、甲基質(zhì)、末節(jié)指骨基底部背側的顯露，是上述Y、H、S 和U 形切口無法比擬的。在應用微型鉤狀鋼板固定骨性錘狀指末節(jié)撕脫骨折塊時，需要銳性無創(chuàng)地自末節(jié)指骨背側掀起甲根及甲基質(zhì)本部，必要時部分切開甲根及甲基質(zhì)根部，以利于鉤狀鋼板的置入及固定。同時切口兩端的皮瓣皮膚血供為順行供應，保護了皮膚的血供，有利于傷口的愈合，縱形切口也避免了Y、H、S 及U 形切口在遠側指間關節(jié)背側的張力，有利于術后早期指間關節(jié)的主被動活動，防止因關節(jié)活動造成的傷口橫形裂開及不愈合。

伸肌腱終腱越過遠側指間關節(jié)后至末節(jié)指骨基底部背側，止點處伸肌腱終腱寬度為（6.27±1.23）mm，伸肌腱終腱與遠側指間背側關節(jié)囊聯(lián)系緊密，顯微鏡下解剖未見兩者之間存在明顯的解剖間隙。遠側指間背側關節(jié)囊處伸肌腱終腱明顯增厚，厚度為（1.02±0.21）mm，光滑，呈銀白色。Slattery D 等[7]報道在近側、遠側指間關節(jié)背側存在類似掌板樣纖維軟骨組織，其形態(tài)類似股四頭肌肌腱內(nèi)的髕骨。在遠側指間關節(jié)存在的背側板與關節(jié)囊、伸肌腱終腱緊密連接，形成伸肌腱伸指裝置不可或缺的一部分。該特殊結構在高分辨核磁共振圖像中可清晰顯示，Slattery P[8]認為同膝關節(jié)股四頭肌肌腱中的髕骨一樣，延長伸指力臂，幫助伸直末節(jié)指骨，稱該特殊結構為指間關節(jié)半月板。髕骨是膝關節(jié)的一個組成部分，切除髕骨后，在伸膝活動中可使股四頭肌肌力減少30%左右，髕骨可起到保護膝關節(jié)、增強肌力、伸直膝關節(jié)最后10～15°的滑車作用[9]。錘狀指伸肌腱終腱損傷后，盡管通過各種方法固定修復終腱，術后常常遺留10～15°伸指欠缺，考慮與不能恢復該段伸肌腱終腱的特殊解剖結構相關。

組織學染色研究發(fā)現(xiàn)伸肌腱終腱止點區(qū)可分出深層及淺層纖維，深層纖維覆蓋整個末節(jié)指骨背側，位于甲基質(zhì)、甲床深層。淺層纖維至止于末節(jié)指骨背側，與Cleland 皮韌帶、遠端指間關節(jié)背側皮膚與伸肌腱終腱間的背側間隔融合成網(wǎng)狀，為指甲提供一個堅強的固定支撐，共同形成伸肌腱指甲復合體，充分發(fā)揮指甲的感覺及運動功能[10～12]。

本研究通過對伸肌腱終腱止點及其毗鄰組織的觀察、測量，明確了伸肌腱終腱止點至甲基質(zhì)的距離、伸肌腱終腱與遠側指間關節(jié)關節(jié)囊的聯(lián)系、伸肌腱終腱止點的寬度等關鍵信息，為應用微型鉤狀鋼板固定治療骨性錘狀指撕脫骨塊手術提供了解剖依據(jù)。但該研究未行骨質(zhì)脫鈣及組織染色，未能從組織學角度明確伸肌腱終腱止點與周圍組織的解剖聯(lián)系。