急性孤立性小腿肌間靜脈血栓溶栓與抗凝治療的療效研究

林峰，劉羽，肖德賢

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院普通外科,福建福安 355000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,福建福安 355000

孤立性小腿肌間靜脈叢血栓（IMCVT）是指一類原發(fā)性且局限在小腿腓腸肌、比目魚肌靜脈叢的靜脈血栓[1]。IMCVT的形成與制動、靜脈淤滯、手術(shù)及臥床休息等相關(guān),但由于IMCVT的臨床癥狀相對不典型加上臨床醫(yī)生對于靜脈叢血栓認(rèn)識方面欠缺,易導(dǎo)致發(fā)生漏診現(xiàn)象,進(jìn)而可能發(fā)展成下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。IMCVT且與其他位置急性下肢深靜脈血栓相比,前者臨床癥狀相對較輕,但當(dāng)前臨床上尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對其進(jìn)行規(guī)范治療指導(dǎo)[4]。為了探討IMCVT溶栓治療與抗凝聯(lián)合治療的近期效與安全性情況,該研究方便選取該院2016年4月—2019年10月收治43例急性孤立性小腿肌間靜脈血栓患者作為研究對象,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治43例急性孤立性小腿肌間靜脈血栓患者作為研究對象?；颊咭罁?jù)治療方法不同分為A、B兩組,A組納入20例、B組納入23例。A組包括男性12例、女性8例；患者年齡35～76歲,平均年齡（54.7±6.5）歲；發(fā)病時間1～7 d,平均（4.5±1.3）d；血栓部位包括左側(cè)8例、右側(cè)10例,雙側(cè)2例；10例行走時小腿酸痛、6例足踝酸脹、4例無癥狀；近期存在手術(shù)史13例、外傷3例。B組包括男性12例、女性11例；患者年齡36～74歲,平均年齡（54.9±6.7）歲；發(fā)病時間1～7d,平均（4.6±1.5）d；血栓部位包括左側(cè)10例、右側(cè)9例,雙側(cè)4例；2例無癥狀、15例行走是小腿酸痛、4例足踝酸脹、2例無癥狀；近期存在手術(shù)史11例、腫瘤患者4例,肺栓塞1例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入患者在入組前均明確研究內(nèi)容并簽署知情權(quán)同意書,該研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):患者均經(jīng)臨床檢查、D二聚體檢查及超聲診斷,且診斷結(jié)果符合急性孤立性小腿肌間靜脈血栓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均未見合并腦、心、肺、腎等臟器器質(zhì)性疾??；患者均意識清楚能主動配合進(jìn)行治療,且具有定期復(fù)診的條件和能力[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn):治療前經(jīng)非正規(guī)溶栓或抗凝治療患者；在院外接受治療的IMCVT；對治療使用溶栓或抗凝藥物存在過敏反應(yīng)患者；合并凝血功能障礙患者；存在器質(zhì)性損傷患者。

1.3 方法

A組患者予以尿激酶（H42021792）經(jīng)短鞘肌間靜脈置管溶栓治療結(jié)合依諾肝素（H20064067）抗凝治療。溶栓治療采用生理鹽水150 mL加尿激酶30～50萬單位,經(jīng)肌間靜脈微量泵緩慢注射給藥,維持24 h,治療3～5 d；聯(lián)合抗凝采用依諾肝素100 Axa IU/kg每次,每12小時1次,皮下注射。在治療期間每天對患者進(jìn)行1次復(fù)查,檢查內(nèi)容包括凝血功能、血常規(guī),以監(jiān)測血小板計數(shù)水平以及纖維蛋白原水平調(diào)整溶栓劑量。治療5 d后進(jìn)行下肢深靜脈靜脈彩超及肺動脈CTA檢查,血栓溶解后3個月返院進(jìn)行門診隨訪。B組采用依諾肝素鈉100 Axa IU/kg每次,每12小時1次,經(jīng)皮下注射給藥,同時口服華法林2.5 mg,1次/d,3～5天查PT時間,調(diào)整華法林用量,待INR維持2～3后停依諾肝素,后期維持抗凝治療3個月,治療后3個返院進(jìn)行門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者于出院前及治療后3個月分別進(jìn)行下肢靜脈彩超及肺動脈CTA檢查,觀察對比兩組患者血栓清除率,其中,血栓清除率=（血栓完全消失例數(shù)+血栓部分消失例數(shù)）/該組總例數(shù)×100.0%[7]。②于治療后3個月（近期）對比兩組患者治療效果及并發(fā)癥情況,療效評價分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效及復(fù)發(fā),治愈:經(jīng)治療后患者臨床癥狀均消失,栓塞段靜脈再通,未見管壁增厚、管腔擴(kuò)張等現(xiàn)象；好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后患者臨床癥狀均消失,部分栓塞段再通,伴或不伴有管壁增厚、管腔擴(kuò)張等現(xiàn)象；無效:經(jīng)治療后癥狀未緩解,栓塞段靜脈未見再通；復(fù)發(fā):治療后臨床癥狀再次出現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)新發(fā)靜脈血栓[8]。③觀察對比兩組患者治療3個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料的表達(dá)方式為（±s）,采用t檢驗,計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)],采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者出院前及治療后3個月血栓清除率

A組患者出院前血栓清除率95.00%,治療后3個月血栓清除率95.00%；B患者出院前血栓清除率65.22%,治療后3個月血栓清除率78.26%；A組患者出院前及治療后3個月血栓清除率相比B組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者出院前及治療后3個月血栓清除率對比[n(%)]

2.2 兩組患者出院前及治療3個月療效

A組患者出院前治愈率為80.00%相比B組患者43.48%明顯更高,A組患者出院后3個月治愈率為95.00%相比B組患者52.17%明顯更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院前及3個月療效對比[n(%)]

2.3 兩組患者治療3個月內(nèi)不良反應(yīng)情況

兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率用Fisher確切概率法比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)工作者對下肢深靜脈血栓形成的認(rèn)識提高,征對孤立性小腿肌間靜脈血栓（IMCVT）的臨床診治也逐漸受到重視,但對于治療方法的選擇上現(xiàn)存較大的爭議[9-10]。在第三版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中,未對IMCVT治療提出統(tǒng)一的規(guī)范。

該研究通過短期溶栓+抗凝對比單純抗凝治療對IMCVT療效及安全性得到新的結(jié)論。有研究結(jié)果認(rèn)為,肌間靜脈血栓形成相比于髂骨靜脈、股靜脈及腘靜脈等部位血栓形成僅是發(fā)病部位不同,在發(fā)生機(jī)制上相同[11-13]。因此,治療的原則也應(yīng)相同,即通過抗凝治療僅起到預(yù)防血栓形成癥狀加重的效果,結(jié)合溶栓治療才能有效溶解血栓、加速血管再通的恢復(fù)并預(yù)防肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生等[14-15]。門殿霞等[16]研究中,針對納入的肌間靜脈血栓患者予以溶栓治療和抗凝治療,治療后予以患者下肢深靜脈彩超檢查,研究提示,在治療1個月、治療3個月、治療6個月后患者的血栓再通率為51.6%、85.8%及95.8%,該研究提示溶栓治療和抗凝治療6個月患者的血栓再通率最高。該研究采用肌間靜脈內(nèi)置管溶栓聯(lián)合抗凝治療,3個月再通率為95.00%,基本與門殿霞等的研究相當(dāng)。

治療過程中,A組注意腓腸肌為內(nèi)、外側(cè)肌群,各自獨(dú)立走形靜脈,而肌間靜脈血栓往往兩條靜脈內(nèi)都有血栓,因此置管時把短鞘置入?yún)R合點(diǎn)下方,才能達(dá)到全面溶栓效果。其次,肌間靜脈血栓外周型深靜脈血栓,血栓量少,因此尿激酶的使用方法為30～50萬U/d加生理鹽水150 mL,由患肢的肌間靜脈內(nèi)處注入。在溶栓過程中監(jiān)測纖維蛋白原及血小板變化,控制纖維蛋白原在1.5～2.0 g/L,當(dāng)纖維蛋白原低于1.5 g/L,停用尿激酶[17-20]。B組抗凝治療則作為IMCVT的基礎(chǔ)治療方法,通過抗凝治療,能有效延長患者凝血時間并減少血栓形成與血栓蔓延,但需注意的是抗凝治療無法起到溶解血栓的效果。特別是高凝患者,如惡性腫瘤晚期,單純抗凝無發(fā)阻止血栓進(jìn)展,甚至血栓脫落及肺動脈栓塞。龐晶等[17]提出,惡性腫瘤為小腿肌間靜脈血栓形成獨(dú)立危險因素,該實驗中,B組患者3例患者復(fù)發(fā)均為惡性腫瘤患者。通過該研究,對IMCVT急性期患者也同時予以抗凝治療結(jié)合溶栓治療,在及早溶解肌間靜脈叢血栓的同時也起到預(yù)防肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生與血栓延伸的作用,可有效緩解患者的癥狀,療效明確[18]。

蘆小龍等人[19]通過小腿肌間靜脈血栓38例臨床分析,提示溶栓治療為肌間靜脈血栓進(jìn)展期可選擇治療方法,但要注意出血風(fēng)險。該研究患者溶栓治療組,出血并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,在住院期間發(fā)生,及時停尿激酶沒有惡性事件發(fā)生。溶栓組患者中有1例用肝素抗凝治療5 d后出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少,予以停用肝素類藥物改阿加曲班血小板回升,因此肝素類抗凝治療5～14 d注意檢查血小板,如出現(xiàn)血小板低于原參考值50%,要及時更換抗凝藥物。

綜上所述,對于孤立性小腿肌間靜脈血栓急性期患者,在臨床上應(yīng)予以尿激酶肌間靜脈注射溶栓治療結(jié)合短期抗凝治療,該療法可有效提高近期療效,值得在臨床上進(jìn)行推廣與運(yùn)用,但遠(yuǎn)期有效有待進(jìn)一步研究。