伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑治療射血分?jǐn)?shù)減低慢性心力衰竭的臨床效果

李玲玲，李慧娟 ，馬 驍

(解放軍第九六零醫(yī)院南院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250031)

心力衰竭是由于心肌缺血、炎性反應(yīng)、高血壓、心肌病、瓣膜疾病等多種原因引起的心室結(jié)構(gòu)和功能改變進(jìn)而引起的心臟收縮或(和)舒張功能減弱的一種疾病[1]，是各種心臟疾病發(fā)展的最后歸宿。心力衰竭時交感神經(jīng)激活可致心率加快、外周血管收縮，使心肌耗氧量增加，心臟前后負(fù)荷壓力增大并且導(dǎo)致舒張期冠脈灌注時間縮短，導(dǎo)致心肌供血更加減少。而心肌β-受體敏感性下調(diào)使心肌收縮力進(jìn)一步減弱，出現(xiàn)心肌收縮不協(xié)調(diào)，甚至心律失常和猝死等情況[2]。同樣，Greene[3]指出：慢性心力衰竭患者出院后的前3個月，死亡風(fēng)險能高達(dá)15%，再入院風(fēng)險高達(dá)30%。89%患者仍存在心力衰竭的癥狀，71%的心力衰竭患者出院時心率≥70次/min。加之易損期內(nèi)心率持續(xù)增快，將致心功能進(jìn)一步下降，非但不利于患者病情好轉(zhuǎn)，反而會使心力衰竭癥狀進(jìn)一步加重。為觀察心率控制與心力衰竭治療的關(guān)系，我科在常規(guī)應(yīng)用治療β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用鹽酸伊伐布雷定治療慢性EF值下降的心力衰竭患者，效果顯著,現(xiàn)將應(yīng)用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月～2018年1月住院的EF值下降慢性心力衰竭患者60例，按隨機抽簽法分為治療組30例和對照組30例。全部來自我院南院心血管科病房。其中女26例，男34例，年齡為60～82歲，平均(77.18±4.33)。既往有基礎(chǔ)疾?。汗谛牟〉?3例，肺源性心臟病39例，高血壓49例，心肌梗死病史38例，其中合并2～4種疾病的有41例。有冠脈造影或有冠狀動脈支架植入手術(shù)(PCI)者32例,病程8～15 d,平均10 d。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。一般資料情況見表1，兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 治療組和對照組患者基本情況

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠心病、肺源性心臟病等基礎(chǔ)疾病，有的合并有高血壓、糖尿病等疾病。入選的冠心病患者均有冠脈造影依據(jù)或心肌梗死病史或有冠狀動脈支架植入手術(shù)(PCI)或冠狀動脈搭橋手術(shù)史(CABG)。臨床輔助檢查結(jié)果：心臟彩超LVEF≤35%,心電圖為竇性心律且靜息心率≥75次/min、ST-T改變、具有胸悶、憋喘、水腫等心力衰竭癥狀； NYHA分級≥Ⅱ級。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①NYHA分級Ⅰ級心率<60次/min，心電圖示竇性心律且為靜息心率；②有獲得性免疫缺陷綜合征、乙肝、艾滋等傳染病者；③過敏體質(zhì)者；④伴有肝腎功能障礙者。

1.2方法：兩組患者均給予利尿劑(呋塞米注射液20 mg，產(chǎn)品批號34181203)、β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，產(chǎn)品批號SVKK)、 ACEI類(培哚普利叔丁胺片4 mg,產(chǎn)品批號10203013)或ARB類(纈沙坦膠囊，產(chǎn)品批號X2593)、洋地黃(毛花甙C注射液0.4 mg，產(chǎn)品批號AF170703)及硝酸酯類(單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液20 mg，產(chǎn)品批號80809001)等強心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療并積極糾正感染、心律失常等誘因。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用鹽酸伊伐布雷定(研究藥物：鹽酸伊伐布雷定，由法國施維雅藥廠生產(chǎn)，劑型：片劑；規(guī)格型號：5 mg×14片；批準(zhǔn)文號：H20150217；產(chǎn)品批號651259)，劑量2.5～5 mg/次(年齡>75歲的起始劑量2.5 mg)，于早、晚7時2次/d口服。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)和6分鐘步行試驗評價心功能，計算總有效率。顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級，患者胸悶、憋喘、心悸、乏力等心力衰竭癥狀基本消失；有效：心功能進(jìn)步Ⅰ級以上，胸悶、憋喘、心悸、乏力等癥狀改善；無效：心功能癥狀無改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/病例總數(shù)×100%。不良反應(yīng):隨訪治療3個月，觀察應(yīng)用伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑治療前后(NT-pro-BNP)心率、血壓、LVEF等指標(biāo)變化，閃光現(xiàn)象(光幻視)、心悸眩暈、心動過緩、視力模糊、有無房顫、血壓控制不穩(wěn)、高尿酸血癥等情況發(fā)生。

治療期間60例患者中治療組發(fā)生閃光現(xiàn)象1例，發(fā)生率為3.3%，對照組發(fā)生閃光現(xiàn)象1例，心悸眩暈1例，視力模糊1例，發(fā)生率10%，高尿酸癥發(fā)生率0，用藥減量后患者癥狀均得到了顯著改善，并均在5 d內(nèi)完全消失。兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

2 結(jié)果

2.1兩組間療效比較：本研究結(jié)果顯示，治療組顯效25例，有效4例，無效1例，總有效率97%，較對照組顯效18例、有效9例、無效3例，總有效率90%有明顯提高。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表 3。

表3 兩組療效比較[例(%)]

2.2兩組治療前后臨床指標(biāo)比較：見表4。本研究提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑，與治療前相比，患者NT-pro-BNP、血壓、心率等指標(biāo)均有明顯下降，LVEF明顯增加。本研究與謝贅的[治療前NT-pro-BNP、LVEF、血壓、心率各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1年后治療組LVEF、NT-pro-BNP、收縮壓、舒張壓、優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，NT-pro-BNP、心率明顯改善， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)]結(jié)果[4]相同。由此可見，治療組療效明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后臨床指標(biāo)比

3 討論

β受體阻滯劑主要是通過對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性，減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，尤其是β1受體介導(dǎo)的心臟毒性作用發(fā)揮心血管保護(hù)作用。此外，還具有抗高血壓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用，是目前臨床治療心力衰竭的常用藥物,可迅速緩解患者心力衰竭癥狀,減少病死率,提高患者療效[5-7],是目前臨床治療心力衰竭的常用藥物。

但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)諸多患者對于β受體不能耐受或有禁忌，無法單純使用，本研究為有效解決這一難題，選擇應(yīng)用治療EF值下降心力衰竭的新型藥物--伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑治療射血分?jǐn)?shù)減低慢性心力衰竭進(jìn)行臨床觀察，與傳統(tǒng)常規(guī)治療相比，應(yīng)用伊伐布雷定患者的NT-pro-BNP、血壓、心率等指標(biāo)均有明顯下降，LVEF明顯增加。

伊伐布雷定作為它作為現(xiàn)階段唯一特異性的竇房結(jié)If電流抑制劑，選擇性的作用于竇房結(jié)f通道，無β受體阻滯劑的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)的“雙負(fù)”作用，能夠顯著減緩舒張期去極化的斜率，有效減慢竇性心律。EAUTIFUL[8]也表明，5～7.5 mg伊伐布雷定2次/d治療左心室射血分?jǐn)?shù)<0.40且心率>70 次/min的冠心病患者6、12、24個月后能使心率分別減慢7.2、6.4、5.6次/min；MichelsG的研究[9]也證實：伊伐布雷定通過降低心率顯著延長心室舒張期，增加心室充盈、提高心臟每搏輸出量、降低氧耗、改善心肌灌注并維持心肌的收縮力，提高射血分?jǐn)?shù)，改善患者心功能，并且在出院前聯(lián)合應(yīng)用時能協(xié)助改善患者呼吸困難、憋喘、外周水腫外，還具備“三顯著”特點即：顯著逆轉(zhuǎn)心力衰竭患者左室重構(gòu)(研究表明[10]、聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定治療8個月，能顯著改善心力衰竭患者LVESVI和LVEDVI,左室射血分?jǐn)?shù))；顯著降低心力衰竭患者死亡及再住院的風(fēng)險[11])、改善易損期心力衰竭患者心功能顯著。慢性心力衰竭以心室重構(gòu)為核心特點，心臟表現(xiàn)為心肌及室壁活動受限，室壁僵硬度增加，順應(yīng)性下降[12]。另外，鹽酸伊伐布雷定片于減慢心率同時，不會產(chǎn)生負(fù)性肌力及負(fù)性傳導(dǎo)作用，不會導(dǎo)致血壓降低、呼吸道痙攣等不良反應(yīng)，進(jìn)而保證了用藥安全[13]。根據(jù)此研究可知美托洛爾加伊伐能明顯改善心功能，降低靜息心率及NT水平，同時對血壓等無明顯影響，顯著提高患者的臨床治療療效。

心力衰竭的發(fā)病率隨年齡的增加而不斷升高，60歲以下人群中約有2%罹患心力衰竭，而75歲以上患病人數(shù)比例高達(dá)10%[14]。相對于EF患者， EF的發(fā)病率增長幅度隨年齡的增長變化更明顯,該研究通過對射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心力衰竭患者應(yīng)用伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑治療,用在臨床中，沒有負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力作用，可顯著降低心率[15]控制心率、抗心力衰竭作用確切，對于使用β受體阻滯劑不能耐受患者效果尤其明顯，值得推廣應(yīng)用。