漸進(jìn)減壓對(duì)重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術(shù)患者顱內(nèi)壓及腦脊液動(dòng)力學(xué)的影響

朱曉忠，康秋紅，康 平，曾 文，劉生明

(江西省吉安市泰和縣中醫(yī)院腦病科，江西 吉安 343700)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急重癥疾病，該疾病主要是由外界暴力所導(dǎo)致，如高處跌落、交通障礙等，對(duì)腦組織損傷較大[1]。但該疾病不僅治療和恢復(fù)過(guò)程較為痛苦，且術(shù)后恢復(fù)以及康復(fù)期間也可能造成機(jī)體其他器官組織或系統(tǒng)并發(fā)癥，不僅對(duì)患者的身心健康造成重大影響，同時(shí)具有較高的致殘率和致死率[2-3]。目前，臨床以往針對(duì)該疾病多采用常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療該疾病，但整體效果欠佳，患者圍術(shù)期間易出現(xiàn)腦梗死或腦膨出等事件，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。改良大骨瓣減壓術(shù)指的是通過(guò)改良術(shù)中常規(guī)的減壓方式，從而起到促進(jìn)手術(shù)完成、加強(qiáng)手術(shù)治療效果的作用。鑒于此，本研究選取我院89例重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，旨在分析漸進(jìn)減壓對(duì)重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術(shù)患者顱內(nèi)壓及腦脊液動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：行隨機(jī)數(shù)字表法將我院2017年9月～2019年10月收治的89例重型顱腦損傷患者分為對(duì)照組(42例)和觀察組(47例)，其中對(duì)照組男22例，女20例；年齡23～73歲，平均(55.28±6.47)歲；病程6～12 h，平均(8.57±1.25)h。觀察組男25例，女22例；年齡24～74歲，平均(55.87±7.58)歲；病程5～9 h，平均(7.57±1.67)h。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重型顱腦損傷；②損傷至手術(shù)時(shí)間<12 h；③患者家屬知情且簽字。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②合并全身感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)、自身免疫性疾病及凝血功能障礙；③合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；④近3個(gè)月有手術(shù)史；⑤精神障礙或家族有精神障礙史者。

1.3方法

1.3.1觀察組：于改良大骨瓣減壓術(shù)中行漸進(jìn)減壓手術(shù)方案，即行常規(guī)骨瓣去除。在患者的硬腦膜上取多個(gè)長(zhǎng)2 cnm左右的切口，將硬膜下的血腫盡量排出后，將患者硬腦膜切開，使用生理鹽水沖洗，將硬腦膜懸吊后，在患者顳部的近骨窗處取一個(gè)長(zhǎng)4 cm左右切口，進(jìn)行引流；將肌皮瓣向前上方拉至最遠(yuǎn)端，同時(shí)在最遠(yuǎn)端處的硬腦膜作長(zhǎng)3 cm左右切口，并將其縫合；切開患者的肌皮瓣輪廓的外緣硬腦膜，同時(shí)與患者的肌皮瓣輪廓的外緣縫合，直到硬腦膜的切口處和顳部近骨窗處的原有切口處相連。

1.3.2對(duì)照組：于改良大骨瓣減壓術(shù)中行常規(guī)一次性減壓手術(shù)方案，即將骨瓣后去除后一次性直接將硬腦膜打開，將血腫和腦組織挫傷處盡量清除后，再使用人工硬腦膜行腦膜減張縫合。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)：①顱內(nèi)壓。使用重慶海威康品牌的型號(hào)為NIP-200型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)檢測(cè)儀檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d的顱內(nèi)壓水平。②腦脊液動(dòng)力學(xué)。使用購(gòu)自美國(guó)GE公司的型號(hào)為L(zhǎng)OGIOQ A1型號(hào)B超檢查檢測(cè)患者術(shù)后1 d的腦脊液動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)水平，包括足向流動(dòng)起始時(shí)間(SS)、足向流動(dòng)起始時(shí)間在心動(dòng)周期內(nèi)的比例(SS/RI)、足向流動(dòng)持續(xù)時(shí)間在心動(dòng)周期內(nèi)的比例(SC/RD)、足向流動(dòng)終止時(shí)間(SE)、腦脊液足向流動(dòng)持續(xù)時(shí)間(SC)、R-R間期(RI)和足向流動(dòng)最大流速(MSV)、頭向流動(dòng)最大流速(MDV)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者顱內(nèi)壓對(duì)比：兩組術(shù)前顱內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d以及術(shù)后5 d的顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓對(duì)比

2.2兩組患者腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比：兩組患者腦脊液SS、SS/RI和SC/RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腦脊液SE、SC、RI和MSV大于對(duì)照組，MDV小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腦脊液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

重型顱腦損傷患者于早期接受有效的治療，對(duì)改善預(yù)后、降低病死率有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療該疾病常用的手術(shù)方式，但由于患者神經(jīng)中樞可能會(huì)出現(xiàn)控制腦血管功能障礙，且術(shù)中難調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，從而可能會(huì)引起圍術(shù)期并發(fā)癥，影響其術(shù)后恢復(fù)[5]。

有臨床研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生和顱內(nèi)壓有密切關(guān)系，患者顱腦發(fā)生損傷后，可能會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血或者水腫等，當(dāng)水腫被清除后，顱內(nèi)壓會(huì)快速降低，從而引起顱內(nèi)其他損傷，血管發(fā)生破裂，誘發(fā)遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，不利于患者預(yù)后[6-7]。因此，改變標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的減壓方式，可降低圍術(shù)期顱內(nèi)壓水平，從而改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組，且腦脊液動(dòng)力學(xué)SE、SC、RI和MSV水平大于對(duì)照組，MDV小于對(duì)照組，表明重型顱腦損傷患者行改良大骨瓣減壓術(shù)并應(yīng)用漸進(jìn)減壓方案可有效降低術(shù)中術(shù)后顱內(nèi)壓水平，對(duì)腦脊液動(dòng)力學(xué)有改善作用。分析其原因在于，漸進(jìn)減壓術(shù)可在手術(shù)前期于硬腦膜切開前，將腦脊液及血液放出一部分，從而實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓降低的目的[8]；其次，將患者的肌皮瓣輪廓的外緣硬腦膜切開及縫合，更有助于促進(jìn)腦內(nèi)的壓力慢慢釋放，且可有效保證和常規(guī)減壓術(shù)一樣的縫合效果[9]；以上兩種操作可有效避免常規(guī)減壓術(shù)中的顱內(nèi)壓劇烈下降的變化，使腦血管的外壓力緩慢下降，從而保證在手術(shù)中，顱腦內(nèi)腦干血管的運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)更加適應(yīng)這種變化，從而將顱內(nèi)壓水平控制在合理可控的范圍[10]。漸進(jìn)減壓術(shù)在顱內(nèi)壓穩(wěn)定下降后，直接于肌皮瓣處做切口，將剩余血腫塊及壞死腦組織進(jìn)行清除，可有效預(yù)防腦腫脹的發(fā)生，不僅有利于手術(shù)完成，且可促進(jìn)患者術(shù)后腦脊液動(dòng)力學(xué)改善。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行改良大骨瓣減壓術(shù)時(shí)實(shí)施漸進(jìn)減壓方案，可有助于降低患者顱內(nèi)壓，改善腦脊液動(dòng)力學(xué)。