體重指數(shù)與肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性分析

杜 昆，杜寧超，徐 敏，馬 翔，廖木春，陳小嵐

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；2.深圳市第二人民醫(yī)院肛腸外科，廣東 深圳 518035)

肛瘺是一條連接肛管直腸與肛周皮膚的異常管道，男性常見，多由位于肛門括約肌間隙的肛腺感染后向肛周擴散引起，通常表現(xiàn)為肛周持續(xù)或間斷地腫痛及流膿，嚴重影響患者日常生活[1-2]。肛瘺的治療原則是徹底清除內(nèi)口及其相連的瘺管組織，同時盡可能保護肛門括約肌功能，手術(shù)仍然是目前肛瘺的主要治療手段，肛瘺復(fù)發(fā)、傷口出血、傷口愈合不良、再次手術(shù)等是肛瘺術(shù)后的常見并發(fā)癥[3-4]。尋找增加肛瘺術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的危險因素并進一步采取措施有助于改善患者的預(yù)后。肥胖作為一種常見的慢性代謝性疾病，可導(dǎo)致心腦血管疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等健康問題，既往關(guān)于體重指數(shù)(body mass index，BMI)與肛瘺術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的研究較少且存在爭議，有研究[5-7]顯示BMI 增加是肛瘺手術(shù)失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而另一部分研究[8-10]則顯示BMI增加與肛瘺術(shù)后并發(fā)癥之間無顯著關(guān)聯(lián)性，因此本文采用回顧性隊列研究的方法進一步探究BMI 與肛瘺患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)性納入2019 年1 月1 日—10 月31 日在深圳市第二人民醫(yī)院手術(shù)治療的肛瘺患者。納入標(biāo)準：(1)年齡18～70 周歲；(2)第一診斷為肛瘺；(3)手術(shù)治療。排除標(biāo)準：(1)既往6 個月內(nèi)已行肛瘺手術(shù)治療；(2)潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病；(3)結(jié)核?。?4)惡性腫瘤；(5)重大心腦血管及血液系統(tǒng)疾??；(6)住院及門診病歷資料缺失；(7)孕婦；(8)肛瘺內(nèi)口不明確；(9)術(shù)后未能完成隨訪。

1.2 手術(shù)方式

患者取截石位，以外口為中心做梭形切口，沿瘺管壁仔細剝離，潛行解剖性切除從外口至內(nèi)口的全部瘺管，盡量避免損傷正常組織，保留內(nèi)外口間肛緣部分皮橋。處理外口距肛緣較遠的肛瘺時，可分段切開瘺管并清除其周圍壞死炎性組織，間隔保留皮橋。根據(jù)具體情況對瘺管累及的括約肌部分進行掛線，不同的括約肌部分采取分層掛線的方式以利充分引流。手術(shù)具體方式可根據(jù)瘺管的長短、走行、彎曲和分支情況而定。個別患者如術(shù)后創(chuàng)面過大，在保證創(chuàng)面引流充分的前提下對切緣進行袋狀縫合。術(shù)后進行常規(guī)抗感染、坐浴、換藥及傷口理療等處理。

1.3 術(shù)后隨訪

隨訪主要由手術(shù)醫(yī)師進行，主要包括詢問患者術(shù)后是否仍然存在肛周腫痛、流膿等癥狀，進行?？茩z查，觀察術(shù)后傷口的恢復(fù)情況，了解是否存在愈合不良或假性愈合等，必要時行影像學(xué)檢查，定期創(chuàng)面換藥直至愈合，隊列中止觀察時間為出現(xiàn)結(jié)局指標(biāo)或直到術(shù)后6 個月。結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后隨訪6 個月內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥情況，包括以下項目中的一項或多項：(1)復(fù)發(fā)，定義為術(shù)后3～6個月內(nèi)存在肛周腫痛、流膿等肛瘺癥狀及相關(guān)體格檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘺管持續(xù)存在或再次出現(xiàn)[2,11-12]；(2)傷口出血，包括術(shù)后傷口活動性出血難以自止[4]；(3)傷口愈合不良(傷口持續(xù)不愈合或愈合緩慢、假性愈合等情況)[4]；(4)再次手術(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)由住院及門診病歷獲得，主要包括：(1)患者的一般情況，如年齡、性別、吸煙史、飲酒史等；(2)結(jié)合臨床經(jīng)驗與既往報道收集可能存在的混雜因素，如肛瘺類型、瘺管位置、瘺管數(shù)量、是否掛線、病史持續(xù)時間、既往肛瘺手術(shù)史等[4,13,15]；(3)結(jié)局指標(biāo)情況。肛瘺類型分為單純性及復(fù)雜性肛瘺。復(fù)雜性肛瘺指累及超過肛門外括約肌30%以上的經(jīng)肛門括約肌肛瘺、肛門括約肌上及肛門括約肌外肛瘺，單純性肛瘺指累及肛門括約肌少于30%的肛門括約肌間型及經(jīng)肛門括約肌型肛瘺[14]。瘺管位置根據(jù)截石位分為前(11～1點)、后(5～7點)、左(2～4點)、右(8～10點)[15]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究人群基線特征

根據(jù)納入標(biāo)準搜索住院病歷系統(tǒng)共計538例，排除重復(fù)記錄19 例、近6 個月已行肛瘺手術(shù)13 例、合并結(jié)核1 例、合并惡性腫瘤14 例、合并嚴重心腦血管疾病2 例、門診病歷資料缺失12例、內(nèi)口不明確6 例、未完成隨訪14 例，最終納入統(tǒng)計分析共457 例?；颊咂骄挲g(36.2±9.2)歲， 男 性396 例(86.65% )， 肛 瘺 復(fù) 發(fā)51 例(11.16%)，術(shù)后創(chuàng)面出血11 例(2.41%)，傷口愈合不良51 例(11.16%)，再次手術(shù)32 例(7.00%)，合并后共計出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥79 例(17.29%)。研究人群基線特征見表1。

表1 研究人群基線特征

2.2 肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥危險因素分析

單因素Logistic 回歸分析顯示BMI、性別、肛瘺手術(shù)史、飲酒史、多條瘺管、復(fù)雜性肛瘺與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)(P＜0.05)，見表2。將上述協(xié)變量納入多因素Logistic回歸模型進行分析顯示復(fù)雜性肛瘺、肛瘺手術(shù)史與BMI 是本組患者肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素(P＜0.05)，見表3。

表2 肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析

2.3 敏感性分析與平滑曲線擬合

分別構(gòu)建3 個Logistic 回歸模型進行敏感性分析：(1)未調(diào)整模型，未調(diào)整其他混雜因素；(2)部分調(diào)整模型，調(diào)整篩選出的混雜因素包括性別、飲酒史、瘺管數(shù)量、肛瘺類型、肛瘺手術(shù)史等；(3)完全調(diào)整模型，調(diào)整收集到的所有混雜因素包括年齡、性別、瘺管數(shù)量、肛瘺類型、肛瘺手術(shù)史、掛線引流、飲酒史、吸煙史、糖尿病、病史持續(xù)時間、瘺管位置等。結(jié)果均顯示BMI 增加為肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素，在調(diào)整收集到的所有混雜因素后，BMI每增加1 kg/m2，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加15%。與低BMI(15.57 ～23.24 kg/m2) 相 比， 高BMI(25.89～34.72 kg/m2，OR=2.91，95%CI 1.40～6.03)、中BMI(23.32～25.88 kg/m2，OR=2.44，95%CI 1.14～5.20)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加，見表4。將低、中、高BMI作為連續(xù)性變量進行回歸分析得到趨勢性檢驗P值，3個模型中的效應(yīng)值分別為(OR=1.20，95%CI 1.09～1.32)、(OR=1.16，95%CI 1.05～1.28)、(OR=1.15，95%CI 1.04～1.28)。趨勢性檢驗顯示在3 個模型中隨著BMI 等級增加，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加的趨勢顯著(趨勢性檢驗P 值分別為0.0001、0.0028 及0.0056)。平滑曲線擬合結(jié)果顯示BMI 與發(fā)生肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險基本呈線性關(guān)系，未發(fā)現(xiàn)存在閾值效應(yīng)或飽和效應(yīng)，見圖1，實線代表體重指數(shù)與肛瘺術(shù)后并發(fā)癥之間相擬合的平滑曲線；虛線條帶表示95%置信區(qū)間。

表3 肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的多因素分析

表4 不同回歸模型中體重指數(shù)與肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系

圖1 體重指數(shù)與肛瘺術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險的平滑擬合曲線

2.4 分層分析

在不同亞組中調(diào)整除該亞組變量外的其他所有變量作為混雜因素后分析BMI 與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，結(jié)果表示為OR值與95%置信區(qū)間，同時在亞組間均進行交互作用檢驗。結(jié)果如圖2 所示，除在女性患者這一亞組外，其余所有亞組中BMI 均為肛瘺術(shù)后并發(fā)癥的危險因素(OR 值均＞1)，各亞組間未發(fā)現(xiàn)存在交互作用。

3 討論

超重及肥胖是心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病等發(fā)病和死亡的重要危險因素，在全球范圍內(nèi)每年造成近300 萬人死亡，已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題[16]。本研究表明在調(diào)整年齡、性別、瘺管數(shù)量、肛瘺類型、肛瘺手術(shù)史、掛線引流、飲酒史、吸煙史、糖尿病、病史持續(xù)時間、瘺管位置等混雜因素后，BMI 與肛瘺復(fù)發(fā)、傷口出血、傷口愈合不良、再次手術(shù)等肛瘺術(shù)后并發(fā)癥有顯著關(guān)聯(lián)性，BMI 增加是肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素(OR=1.15，95%CI 1.06～1.24)，BMI 每增加1 kg/m2，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加15%。這與Boenicke等[7]的研究結(jié)果一致，其研究發(fā)現(xiàn)BMI 增加是肛瘺手術(shù)治療失敗的危險因素(OR=1.23，95%CI 1.03～1.46)。Schwandner等[5]也取得了相似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)肥胖患者(BMI≥30)與非肥胖患者(BMI＜30)相比肛瘺手術(shù)成功率有顯著差異(14% vs 28%；P＜0.01)，肥胖被認為是手術(shù)失敗的危險因素(HR=3.35，P＜0.02)。Mei等[13]的薈萃分析也顯示出肥胖與肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)之間可能存在關(guān)系(RR=1.24，95%CI 0.95～1.63)。但BMI 增加肛瘺術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的機制尚不明確，原因可能為：(1)肛瘺多由于括約肌間隙的肛腺感染后向肛周播散引起，術(shù)后創(chuàng)面需得到充分引流，待引流徹底后才能真正開始愈合，在愈合過程中引流不暢或新發(fā)感染均會導(dǎo)致此過程立即停止，隨后再次形成瘺管纖維壁組織[17]，而肥胖患者由于脂肪層較厚，術(shù)后易產(chǎn)生死腔、脂肪液化等問題增加感染的風(fēng)險，進一步導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；(2)已有研究表明瘺管形成可能與人體對細菌細胞壁產(chǎn)生的肽聚糖的免疫反應(yīng)有關(guān)，細胞壁脂多糖可以激活宿主炎性細胞因子的產(chǎn)生，而肥胖也可促進人體中炎性因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、白細胞介素-1β等的表達從而參與瘺管的形成[3,18]。

圖2 體重指數(shù)與肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的分層分析與交互作用檢驗

然而Van Onkelen 等[8]研究發(fā)現(xiàn)肥胖不是手術(shù)失敗的預(yù)測因素，肥胖與非肥胖患者的手術(shù)失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(35% vs 40%；P=0.943)。Yano 等[9]研究中發(fā)現(xiàn)肥胖并不會影響患者術(shù)后的復(fù)發(fā)(HR=1.04，95%CI 0.98～1.10)。Zimmerman等[10]的研究也表明BMI 與肛瘺手術(shù)失敗的風(fēng)險之間無明顯關(guān)聯(lián)性?？赡艿脑蛟谟诨颊呋€指標(biāo)、手術(shù)方式及術(shù)后隨訪時間存在差異，并且多數(shù)研究中只給出了單因素分析結(jié)果，未調(diào)整其他混雜因素導(dǎo)致其結(jié)果存在局限性。

本研究中患者在限定一段時間內(nèi)連續(xù)性納入從而減少選擇偏倚。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的記錄來自住院病歷及門診病歷資料從而減少觀察偏倚。給出了在調(diào)整混雜因素后的作用結(jié)果，同時行亞組分析與交互作用檢驗，運用廣義相加模型做平滑曲線擬合，在不同角度分析了BMI 與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系，并加入了敏感性分析，增強了證據(jù)力度，最終得出BMI 增加是肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。對此危險因素的清楚認識有助于外科醫(yī)生及時采取相應(yīng)措施，幫助肛瘺患者更好地進行術(shù)前及術(shù)后的管理。

本研究存在以下局限性。首先，作為單中心研究，其結(jié)果在普適性上不如多中心研究。其次，隨訪時間較短，且由于數(shù)據(jù)缺失無法評估患者術(shù)后肛門排便功能情況。最后，由于這是一項回顧性研究，因此可能還存在其他混雜因素等未被納入統(tǒng)計分析而導(dǎo)致結(jié)果存在偏向性。未來需要設(shè)計良好的多中心、前瞻性研究以探討在不同基線指標(biāo)患者中長期隨訪后BMI 與肛瘺術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系，并且需要進一步揭示其在分子生物學(xué)層面的機制。