糖尿病眼底病變患者的實(shí)時(shí)用藥監(jiān)護(hù)及合理性用藥分析

譚慧，王麗，段金菊，陳媛

(1.太原市人民醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；4.山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030024)

2015年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示2012年全國(guó)18 歲及以上成年人糖尿病患病率為9.7%，與2002年相比，患病率呈上升趨勢(shì)。糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。長(zhǎng)期血糖增高，大血管、微血管受損并危及心臟、腦、腎、周?chē)窠?jīng)、眼睛、足等，常見(jiàn)發(fā)病部位為心臟、腦、腎和眼。糖尿病眼部常見(jiàn)并發(fā)癥有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、與糖尿病相關(guān)的葡萄膜炎、糖尿病性白內(nèi)障等。臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病后10 年左右，將有30%～40%的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)，這不僅嚴(yán)重降低了糖尿病患者的生活質(zhì)量，而且給國(guó)民造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，患有糖尿病眼底疾病的患者合理用藥顯得尤為重要。有研究[1]對(duì)糖尿病患者用藥依從性、減少糖尿病患者的不良反應(yīng)等方面進(jìn)行了探討，但研究大多數(shù)集中在糖尿病患者的合理用藥問(wèn)題上，而對(duì)糖尿病眼底病變患者合理用藥問(wèn)題研究較少。因此，對(duì)糖尿病眼底病變患者用藥合理性的研究勢(shì)在必行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日—2019年12月31日收治的糖尿病眼底病患者300 例，共計(jì)1 148 條用藥醫(yī)囑。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18 歲，住院時(shí)間>48 h，診斷為1型或2型糖尿病，長(zhǎng)期用藥，并且目前已有眼底并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：已診斷有精神障礙、不能配合藥物治療的患者。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，調(diào)取糖尿病眼底病患者病歷300 例，對(duì)其中全身用藥或局部用藥的患者情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括年齡、性別、出院診斷及使用藥物的品種、用法用量、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)等，同時(shí)根據(jù)《處方管理辦法》《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》(2015版)、《眼科藥物治療學(xué)》、藥品說(shuō)明書(shū)及與眼科治療相關(guān)的各類(lèi)眼科疾病的臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)、文獻(xiàn)資料等對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析并給予分類(lèi)，列出典型病例，提出合理化建議，加強(qiáng)臨床合理用藥管理，提高糖尿病眼底病患者合理用藥水平。

1.3 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)判定原則

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)判定原則[2]如下。不規(guī)范醫(yī)囑：患者信息不完整有缺項(xiàng)者；處方上未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷不齊全者；書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者筆跡難以辨認(rèn)者；未使用藥品通用名者；用語(yǔ)不規(guī)范，如自用、遵醫(yī)囑等；藥師未按照“四查十對(duì)”對(duì)處方進(jìn)行適宜性核對(duì)者；藥品的劑量、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚者；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則開(kāi)具抗菌藥物處方者；醫(yī)師署名、簽章不規(guī)范或者與署名、簽章的留樣不一致者[2]。不適宜醫(yī)囑：開(kāi)具了說(shuō)明書(shū)上要求皮試的藥品，但是醫(yī)師未標(biāo)明皮試結(jié)果；診斷與用藥結(jié)果不相符者；給藥劑型或途徑不適宜者；選藥品種、用法、用量、療程不適宜者；聯(lián)合用藥不適宜者；存在或有潛在配伍禁忌且易引起藥物相互作用者；特殊人群用藥不適宜者[2]。超常醫(yī)囑：無(wú)適應(yīng)證用藥者；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥者；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2 種或2 種以上藥理作用相同藥物者[2]。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

選擇2019年1月1日—2019年12月31日收治的內(nèi)分泌科和眼科住院患者300 例，其中男176 例(58.67%)，女124 例(41.33%)，年齡(57.6±2.3)歲，眼底病用藥276 例，未使用眼底病藥物治療24 例(見(jiàn)表1)。

表1 患者基本情況

2.2 疾病分布情況

在276份病歷中，糖尿病視網(wǎng)膜病變243 例(88.04%)，葡萄膜炎3 例(1.09%)，視神經(jīng)炎10 例(3.62%)，老年性黃斑變性4 例(1.45%)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞病2 例(0.72%)，Graves眼病1 例(0.36%)，缺血性視神經(jīng)病變3 例(1.09%)，其他10 例(3.62%)。

2.3 眼底病用藥情況

300 例中，使用藥物治療的患者276 例(92.00%)。眼底病相關(guān)用藥涉及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥、改善微循環(huán)類(lèi)藥、增加視網(wǎng)膜新陳代謝類(lèi)藥、糖皮質(zhì)激素類(lèi)等(見(jiàn)表2)。

表2 糖尿病眼底病患者用藥情況

2.4 醫(yī)囑審核

本次審核300 例，1 148 條用藥醫(yī)囑，其中長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑663 條，臨時(shí)用藥醫(yī)囑485 條。其中不合理醫(yī)囑76 條，占全部醫(yī)囑的6.62%。不合理醫(yī)囑類(lèi)型又可分為不規(guī)范給藥醫(yī)囑、不適宜給藥醫(yī)囑及超常醫(yī)囑。不適宜給藥醫(yī)囑占不合理醫(yī)囑的65.79%，占所有用藥醫(yī)囑的4.36%，是本次抽查中占比最高的不合理用藥類(lèi)型(見(jiàn)表3)。

3 討 論

3.1 患者基本情況分析

300 例患者中，41～60 歲占59%；男性占58.67%，女性占41.33%。中年患者比例較高，男性患病概率大于女性。

3.2 不合理用藥分析

由表3可以看出，糖尿病眼底病患者不合理用藥類(lèi)型主要為不適宜給藥醫(yī)囑，占全部不合理用藥醫(yī)囑的65.79%，占所有用藥醫(yī)囑的4.36%。本次實(shí)時(shí)監(jiān)控的不合理醫(yī)囑主要涉及藥品選擇問(wèn)題、用法用量問(wèn)題、給藥禁忌、不良反應(yīng)、重復(fù)給藥等。

表3 糖尿病眼底病患者不合理醫(yī)囑分類(lèi)

3.2.1 給藥品種問(wèn)題

某患者診斷為“急性閉角型青光眼(右眼急性發(fā)作期)，2型糖尿病”，左眼眼壓19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右眼眼壓48 mmHg，測(cè)血糖20.0 mmol/L。醫(yī)囑給予毛果蕓香堿滴眼液頻點(diǎn)，同時(shí)甘露醇注射液快速靜脈滴注。雖然甘露醇屬于單糖，在體內(nèi)不被代謝，不會(huì)代謝為葡萄糖引起血糖升高，但因患者此時(shí)血糖偏高，甘露醇快速靜脈滴注造成短時(shí)間內(nèi)大量脫水，容易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷，因此建議停用甘露醇，給予前房穿刺或換用其他降眼壓藥。

3.2.2 給藥禁忌問(wèn)題

糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)患者，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后3 個(gè)月未檢測(cè)甲狀腺功能。因玻璃體混濁給予卵磷脂絡(luò)合碘片，此時(shí)考慮該藥會(huì)影響甲狀腺對(duì)碘的攝取，影響甲狀腺功能，建議先停用該藥，待患者監(jiān)測(cè)甲狀腺功能后根據(jù)情況給藥。糖尿病、高血壓女性患者使用潑尼松片治療葡萄膜炎期間，給予碳酸鈣片預(yù)防骨質(zhì)疏松治療，但入院檢查顯示患者尿酸460 μmol/L，既往腎結(jié)石，因碳酸鈣會(huì)和尿酸形成尿路結(jié)晶，加重腎結(jié)石癥狀，因此建議停用碳酸鈣，監(jiān)測(cè)血鈣，必要時(shí)給予有機(jī)鈣。糖尿病患者青光眼術(shù)后或青光眼患者助眠選用艾司唑侖，因艾司唑侖屬于苯二氮卓類(lèi)藥物，有弱抗M-R的作用，會(huì)麻痹睫狀肌，使睫狀肌堆積至房角，引起眼壓升高，此處判定為不合理用藥。

3.2.3 用法用量問(wèn)題

某患者需要2 種滴眼液治療，在使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼后，患者出現(xiàn)頭痛頭暈，臨床藥師分析可能為復(fù)方托吡卡胺滴眼液中腎上腺素吸收進(jìn)入血循環(huán)所致。于是告知患者注意兩點(diǎn)：第一，每?jī)煞N滴眼液之間需間隔5～10 min；第二，每種眼藥水滴完后要按壓內(nèi)眥，防止吸收入血，尤其是復(fù)方托吡卡胺滴眼液，由于本藥物含有腎上腺素，所以吸收入血可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)造成頭暈。第2天患者改變使用滴眼液的先后順序，且兩種滴眼劑間隔5 min點(diǎn)眼，患者主訴頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3.2.4 聯(lián)合用藥問(wèn)題

某患者為視神經(jīng)炎，使用甲潑尼龍沖擊治療，自述還有慢性胃炎。為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生使用奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，每天1 次，聯(lián)合膠體果膠鉍膠囊0.3 g，每天3 次。用藥第2天患者主訴腹部絞痛，黑便，疑似消化道出血，請(qǐng)消化科會(huì)診，患者拒絕，自行按摩腹部后緩解，1 h后腹瀉，之后明顯好轉(zhuǎn)。推測(cè)原因可能為患者當(dāng)日吃涼食引起胃腸痙攣，黑便為口服鉍劑后引起的正常反應(yīng)。因此糖皮質(zhì)激素使用期間，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)不建議選擇奧美拉唑和膠體果膠鉍聯(lián)用，因?yàn)檫@兩種藥物會(huì)對(duì)消化性出血的判斷造成干擾。某患者因玻璃體混濁，給予眼氨肽注射液和氨碘肽注射液混合肌內(nèi)注射。眼氨肽注射液為?；蜇i眼球經(jīng)消毒后以乙醇沉淀蛋白質(zhì)制得的滅菌水溶液，內(nèi)含谷氨酸、丙氨酸、甘氨酸、纈氨酸、亮氨酸、賴(lài)氨酸六種氨基酸、多肽、核苷酸及微量鈣、鎂等，輔料為氯化鈉。氨碘肽注射液為豬全眼球和甲狀腺經(jīng)胰酶和霉菌蛋白酶水解提取而成的生化制劑，含有機(jī)碘和谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸、天氨酸、冬氨酸、賴(lài)氨酸等十八種氨基酸、多肽、核苷酸和多種微量元素等，輔料為聚山梨酯-80。二者混合注射存在問(wèn)題如下：兩種注射液溶劑、輔料均不同，尤其生化制劑不穩(wěn)定，沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)證明二者混合后的穩(wěn)定性問(wèn)題，不建議混合；二者均含多種氨基酸，屬于重復(fù)用藥。

3.2.5 給藥劑量問(wèn)題

患者男性，72 歲，主因“左眼視物模糊1 周”住院，高血壓病10余年，2型糖尿病10 余年。眼科診斷:全眼球炎(左眼)、繼發(fā)性青光眼(左眼)、視網(wǎng)膜脫離(左眼)、黑矇(左眼)，立即給予玻璃體穿刺抽液術(shù)(左眼)，同時(shí)給予抗感染治療，眼內(nèi)炎經(jīng)驗(yàn)性治療給予萬(wàn)古霉素500 mg和0.9%氯化鈉注射液250 mL，每天2 次，靜脈滴注；頭孢他啶2 g和0.9%氯化鈉注射液100 mL，每天2 次，靜脈滴注?；颊甙椎鞍?9 g/L，尿酸482 μmol/L，目前尿常規(guī)尿蛋白(+)，肌酐清除率36.57 mL/min，腎功能較差。根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》第二版[3]，頭孢他啶劑量應(yīng)調(diào)整為1 g，每天2 次，靜脈滴注。萬(wàn)古霉素應(yīng)調(diào)整為1 g，每天1 次或2 天1 次，且萬(wàn)古霉素的靜脈滴注時(shí)間至少為1 h。老年女性患者，因葡萄膜炎給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療。為預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松，使用碳酸鈣D3片，每次2 片，每天3 次，口服。因碳酸鈣D3內(nèi)含碳酸鈣1.5 g(相當(dāng)于鈣600 mg)和維生素D 125 IU(即3.125 μg)，因此，醫(yī)囑中鈣的日給藥劑量達(dá)3 600 mg，維生素D的日給藥劑量達(dá)18.75 μg。根據(jù)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(2013版)[4]，50～65 歲女性每日鈣推薦劑量和可耐受最高攝入量分別為1 000 mg和2 000 mg，維生素D的每日推薦劑量和可耐受最高攝入量分別為10 μg和50 μg。醫(yī)囑中鈣遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了每日可耐受最高攝入量，維生素D也超出了每日推薦劑量。此患者存在給藥劑量問(wèn)題。

3.2.6 給藥途徑問(wèn)題

營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的治療：甲鈷胺注射液0.5 mg溶于100 mL氯化鈉注射液中，用于靜脈滴注。說(shuō)明書(shū)中注明給藥途徑為“肌內(nèi)注射或靜脈注射”。因甲鈷胺是一個(gè)大環(huán)金屬絡(luò)合物，本身對(duì)光敏感，在光照下易分解。加入溶媒稀釋后，由于甲鈷胺分子被水分子所分散，使之對(duì)光的通透性增加，加劇甲鈷胺的光解作用，因此鑒于甲鈷胺注射液的穩(wěn)定性問(wèn)題，不建議靜脈滴注。

改善微循環(huán)的治療：前列地爾缺血性視神經(jīng)病變治療中，醫(yī)囑為前列地爾注射液10 μg溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注。而說(shuō)明書(shū)中注明給藥途徑為緩慢靜脈注射或直接入小壺緩慢靜脈滴注。因前列地爾為脂微球載體制劑，其本質(zhì)是載藥的O/W型亞微乳劑，如果加入過(guò)多的水性溶媒容易造成破乳，影響該制劑的靶向作用，降低療效，也容易導(dǎo)致靜脈炎等不良反應(yīng)[5-7]，因此建議根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)給藥。

3.2.7 給藥時(shí)間問(wèn)題

糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療基礎(chǔ)是控制血糖，要注意胰島素的給藥時(shí)間，例如精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)內(nèi)含短效胰島素，因此需要在餐前半小時(shí)給藥，而門(mén)冬胰島素30注射液內(nèi)含速效胰島素，需要在餐前即刻給藥?；颊呒毙砸暰W(wǎng)膜壞死綜合征，玻璃體中度灰黃色絮狀混濁，有視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎，動(dòng)脈白線(xiàn)。醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片抗動(dòng)脈血栓治療，餐后口服。存在給藥時(shí)間不合理現(xiàn)象。因阿司匹林屬于非甾體類(lèi)抗炎藥，對(duì)胃黏膜有刺激性，腸溶片空腹給藥可保證藥物在小腸中溶解，避免餐后胃中pH值的上升使藥物在胃中提前釋放而造成胃黏膜的刺激。

3.2.8 不良反應(yīng)問(wèn)題

老年女性患者，臨床診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變V期(雙眼)、高血壓、2型糖尿病”，高血壓病6年，長(zhǎng)期服用降壓藥氫氯噻嗪片25 mg，睡前口服。目前血壓控制穩(wěn)定。入院檢查患者尿酸400 μmol/L，偶有膝關(guān)節(jié)疼痛(具體不詳)。筆者通過(guò)藥學(xué)查房得知患者每晚夜尿多，影響睡眠。由于氫氯噻嗪屬于噻嗪類(lèi)利尿劑，該類(lèi)藥物有血糖升高、尿酸升高、夜尿增多等不良反應(yīng)，建議將氫氯噻嗪更換為硝苯地平控釋片，每日晨起空腹口服。2 個(gè)月后回訪，患者血壓穩(wěn)定，尿酸降至370 μmol/L，告知患者進(jìn)一步加強(qiáng)高尿酸的生活方式干預(yù)，并注意復(fù)診。

4 結(jié) 論

綜上所述，對(duì)于糖尿病眼底病變的患者，需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士三方對(duì)患者進(jìn)行綜合管理，兼顧患者的全身疾病用藥與眼底疾病用藥。合理使用基礎(chǔ)用藥與眼科治療藥物，保證用藥的有效性和安全性。藥師通過(guò)信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)臨床醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，能及時(shí)糾正用藥誤區(qū)，減少不合理用藥引起的藥物不良反應(yīng)等。糖尿病眼底病患者作為特殊的用藥群體，常常伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，還可能具有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及未能及時(shí)檢測(cè)到的隱藏性疾病等。因此針對(duì)糖尿病患者的用藥應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

患者出院時(shí)需為患者制作出院帶藥教育單，以表格的形式列出藥物種類(lèi)、用法用量、給藥頻率、生活方式干預(yù)、復(fù)查時(shí)間等，寫(xiě)出每種藥物的用藥注意事項(xiàng)、漏服的處理、減量時(shí)間、不良反應(yīng)的防治等，并為患者備注信息，包括本次入院的藥物治療、異常指標(biāo)、復(fù)查指標(biāo)、復(fù)診時(shí)間及生活方式干預(yù)等，讓患者對(duì)整個(gè)住院期間的藥物治療有一個(gè)全面詳盡的了解。為更好地服務(wù)于糖尿病眼底病患者，提高其生活質(zhì)量，藥師對(duì)糖尿病眼底病患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)是很有必要的。