慢性乙型肝炎肝纖維化抗病毒治療后生活質(zhì)量與AST/PLT比率、肝硬度值、病理組織學(xué)的相關(guān)性分析

盧 晶， 樸紅心， 金雪梅， 崔京淑， 金仁順

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 a.病理科, b.感染性疾病科， 吉林 延吉 133000

慢性乙型肝炎(CHB)若不及時采取有效治療措施，病情會持續(xù)發(fā)展，由于病毒的復(fù)制、炎癥的反復(fù)發(fā)作，最終引起肝纖維化、肝硬化、肝衰竭，甚至肝癌等一系列病癥，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及對健康觀的重新認(rèn)識，CHB患者的療效不僅在軀體疾病方面，還包括心理健康狀況和社會生活方面的改善，應(yīng)注重提高患者的生活質(zhì)量[3]。

APRI是AST和PLT比率指數(shù)，它含兩項臨床常用指標(biāo)[4]，可定期復(fù)測，進行對比，便于在臨床上應(yīng)用，也容易被患者所接受[5-6]。瞬時彈性技術(shù)(TE)測定的肝臟硬度(liver stiffness meaurment，LSM)值是評估肝纖維化程度的一種非侵入性檢查，由于其易于操作，可重復(fù)安全性好、無創(chuàng)等優(yōu)點已被臨床廣泛應(yīng)用[7-8]。肝穿刺活檢病理組織學(xué)檢查仍是一致公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，肝穿刺活檢可以直接反映肝臟炎癥及纖維化程度以及有無肝硬化、肝癌等其他病變[9-10]。因此，本研究主要探討APRI、LSM值和病理組織學(xué)臨床客觀指標(biāo)與生活質(zhì)量主觀指標(biāo)的關(guān)系，給臨床提供預(yù)測CHB肝纖維化患者抗病毒治療后生活質(zhì)量的客觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年10月—2015年3月在本院診斷為CHB伴有肝纖維化的患者95例，其中男74例，女21例，男女比例3.5∶1，年齡26～64歲，平均43.9歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～65歲；同意行治療前后肝穿刺的初治患者；血清學(xué)檢查HBeAg 陽性者病毒載量檢測HBV DNA>2×104IU/ml，HBeAg 陰性者病毒載量HBV DNA>2×103IU/ml；可定期隨訪；簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者進行恩替卡韋抗病毒治療，部分患者在治療26周時加用IFN或胸腺肽，在治療前、治療26周、52周及78周時進行APRI、LSM檢測及生活質(zhì)量測評，部分患者在治療前和治療78周時進行肝穿刺活檢，做病理組織學(xué)檢查，觀察炎癥及纖維化程度。

1.3 給藥方法 恩替卡韋分散片0.5 mg/次，每晚臨睡前口服1次，療程78周，第26周后加PEG-IFN，180 μg/次，1次/周，皮下注射，或加胸腺肽，1.6 mg/次，2次/周，皮下注射。

1.4 生活質(zhì)量評分 SF-36量表共有8個維度，包括健康狀況(general health，GH)、生理機能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、情感職能(role-motional，RE)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、社會功能(social functioning，SF)、精力狀況(vitality，VT)、精神狀況(mental health，MH)，在無醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)下讓患者自行填寫測評表，計算各維度得分并轉(zhuǎn)化成0～100分值，得分越高表明生活質(zhì)量越高，反之越差，得分換算公式為：各維度換算得分=(實際得分-可能的最低得分)/(可能的最高得分-可能的最低得分)×100。

1.5 APRI計算公式 APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)，成人APRI評分>2分，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化。

1.6 LSM值 采用無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司的FibroTouch系列超聲診斷儀來評估肝纖維化。

1.7 組織學(xué)判讀標(biāo)準(zhǔn) 參考2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》[11]的慢性肝炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)及Ishak Modified HAI評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：延醫(yī)倫理2016102號。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料同一指標(biāo)不同時間點之間的比較采用Kruskal-WallisH檢驗，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部患者生活質(zhì)量評分 全部患者生活質(zhì)量總體上呈上升趨勢，GH、RP、RE、BP、SF、VT不同時間點上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 全部患者SF-36量表生活質(zhì)量評分

2.2 不同時間點APRI、LSM的比較 全部患者的APRI呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，全部患者的LSM呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 全部患者0～78周APRI和LSM

2.3 抗病毒治療前后組織學(xué)變化與生活質(zhì)量評分 治療前肝穿刺活檢31例，治療78周時肝穿刺活檢25例，治療前炎癥分期(G)以G2、G3、G4期為主，其中G2期10例，G3和G4期共14例，G1期僅有1例，治療后以G0和G1期為主，共20例，G2、G3、G4僅有5例；纖維化分級(S)治療前以S2為主，共16例，S3和S4共8例，S1僅有1例，治療后S0～1和S2各10例，S3和S4有5例，抗病毒治療后組織學(xué)炎癥好轉(zhuǎn)共22例，纖維化好轉(zhuǎn)共15例，其中炎癥好轉(zhuǎn)的同時生活質(zhì)量也提高有14例，纖維化好轉(zhuǎn)的同時生活質(zhì)量也提高有8例(表3)。

表3 25例治療前后炎癥、纖維化與生活質(zhì)量評分

2.4 APRI、LSM與生活質(zhì)量的相關(guān)分析 APRI與GH、PF、RP、RE、BP、SF、VT均呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.05)，LSM與GH、PF、RP、RE、BP、MH均呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.05)(表4)。

表4 APRI和LSM與生活質(zhì)量的相關(guān)分析

3 討論

目前醫(yī)學(xué)上常用的SF-36量表是評價健康狀況的通用量表，具有很好的信度和效度，SF-36量表是從8個維度、36個條目來全面評價被調(diào)查者的生存質(zhì)量的量表[12-13]。作者采用SF-36量表對95例CHB伴有肝纖維化的患者恩替卡韋治療前后的生活質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示從總體上全部患者的生活質(zhì)量呈上升趨勢，其中GH、RP、SF、BP、VT在治療26、52、78周時與治療前相比均明顯提高，RE在治療26、78周時與治療前相比有提高，提示抗病毒治療后患者身體健康狀況明顯改善，由疾病所引起的癥狀和體征減輕。 Xue等[14]對102例CHB患者采用SF-36量表、BDI量表研究抗病毒治療后的健康相關(guān)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示抗病毒治療有利于CHB患者的軀體健康，但精神健康狀態(tài)未見明顯改善。本研究結(jié)果顯示精神健康狀態(tài)在治療前、治療26周、52周、78周時無明顯好轉(zhuǎn)，與Xue結(jié)果相似，作者認(rèn)為，長期的抗病毒治療和定期的復(fù)查可能會給患者帶來身體、心理及經(jīng)濟上的壓力，患者常會出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁，而這些負(fù)面情緒又會影響患者的生活質(zhì)量，因此，在抗病毒治療軀體疾病的同時，應(yīng)采取積極的心理干預(yù)措施來改善患者焦慮和抑郁的精神狀態(tài)，疏導(dǎo)負(fù)面情緒。良好的精神狀態(tài)可以提高治療的依從性，有利于疾病的治療，從而提高生活質(zhì)量。除此以外，在本研究中作者對患者進行抗病毒治療同時于26周時部分患者加用了IFN，而IFN具有焦慮、失眠、情緒差等神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可能導(dǎo)致患者敏感、情緒低落、易疲勞，做事無法集中，因此這種IFN的不良反應(yīng)與患者的精神健康狀態(tài)也有一定關(guān)系；在本研究中PF在治療前后基本保持不變，可能與本研究中患者都是肝纖維化早期階段，一般狀況尚可，臨床癥狀較輕有關(guān)[15]。

本研究中，所有患者APRI在總體上呈下降趨勢，但治療前到治療26周時下降最明顯，在治療52周時略有上升，到78周時又下降到最低值，認(rèn)為導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是由于部分患者加用IFN，因IFN引起血小板下降的不良反應(yīng)，導(dǎo)致APRI比值升高，患者經(jīng)過一段時間的適應(yīng)，到78周時血小板又逐漸升高，比值又重新下降到最低值。在APRI與生活質(zhì)量相關(guān)研究中，APRI與GH、PF、RP、RE、SF、BP、VT呈負(fù)相關(guān)。LSM從治療前到治療78周呈逐漸下降趨勢，治療前到治療26周下降最為明顯，其后持續(xù)下降，78周為最低值，作者在LSM與生活質(zhì)量相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)LSM與GH、PF、RP、RE、BP、MH呈負(fù)相關(guān)。研究[8,16]表明LSM值與肝臟炎癥有關(guān)，抗病毒治療后，血生化指標(biāo)逐漸降低至正常水平，血小板也恢復(fù)正常，這些客觀指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，患者不僅從生理上逐步恢復(fù)健康，且心理上得到了安慰，生活質(zhì)量自然提高。

盡管血清學(xué)檢測和超聲檢查在一定程度上可以評估肝纖維化程度，但不能精準(zhǔn)的反映疾病的真實情況[9,17]。在本研究中，作者對31例患者進行了治療前肝穿刺活檢，治療78周時對25例患者再一次進行肝穿刺活檢進行對比，評價炎癥及纖維化有無好轉(zhuǎn)，治療結(jié)果提示恩替卡韋抗病毒治療有效的改善炎癥反應(yīng)，對早期的纖維化(S1、2)治療有一定的效果，但對已形成明顯橋接纖維化的晚期纖維化和早期肝硬化的患者治療效果不明顯。

本研究顯示，在組織學(xué)炎癥好轉(zhuǎn)和纖維化得到改善的患者同時生活質(zhì)量也有一定的提高，可能的原因是人體感染HBV后，引起肝細(xì)胞的炎性損傷和損傷后的修復(fù)反應(yīng)，且炎癥明顯時可以引起全身反應(yīng)，如發(fā)熱、心率加快、寒戰(zhàn)、厭食等，抗病毒治療后，肝臟組織的炎癥程度減輕，炎癥所引起的組織損傷減輕，壞死減少，從而使患者的癥狀減輕甚至消失，患者的日常生活和因疾病所引起的工作限制和社會交往恢復(fù)正常，心情也隨之好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量隨之提高。

綜上所述，CHB肝纖維化抗病毒治療能提高患者的生活質(zhì)量，組織學(xué)好轉(zhuǎn)及改善炎癥反應(yīng)?？共《局委煂PRI和LSM控制在較低水平，而生活質(zhì)量反而提高，提示組織學(xué)、APRI和LSM可以作為預(yù)測患者生活質(zhì)量的客觀指標(biāo)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：樸紅心、金仁順對研究的思路有關(guān)鍵貢獻；盧晶、金雪梅、崔京淑參與了研究數(shù)據(jù)的分析解釋過程；金仁順、盧晶參與了起草和修改了論文的關(guān)鍵內(nèi)容。