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    乙型肝炎病毒相關(guān)早期肝細(xì)胞癌影像學(xué)檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)共識

    2021-04-19 03:45:40中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會傳染病學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會感染影像專業(yè)委員會中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染與炎癥放射學(xué)專業(yè)委員會中國性病艾滋病防治協(xié)會感染傳染病影像工作委員會中國醫(yī)院協(xié)會傳染病分會傳染病影像學(xué)組北京影像診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟
    臨床肝膽病雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:肝膽門靜脈影像學(xué)

    中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會傳染病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會感染影像專業(yè)委員會,中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染與炎癥放射學(xué)專業(yè)委員會,中國性病艾滋病防治協(xié)會感染(傳染病)影像工作委員會,中國醫(yī)院協(xié)會傳染病分會傳染病影像學(xué)組,北京影像診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟

    原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)常見的第七大威脅人類健康的惡性腫瘤,致死率高居癌癥第3位,其中70%~85%病理類型為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC),我國70%以上HCC繼發(fā)于乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染[1]。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)指出,肝癌是我國目前第四常見惡性腫瘤,腫瘤致死率排第3位[2]。HBV相關(guān)HCC發(fā)生發(fā)展涉及若干過程,即從再生結(jié)節(jié)或不典型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodule,DN)逐步發(fā)展成為HCC。

    2017年11月9日中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長、國家癌癥中心主任、中國科學(xué)院院士赫捷在中華醫(yī)學(xué)會第十四次全國放射腫瘤學(xué)學(xué)術(shù)年會上闡述,目前我國腫瘤發(fā)病居前5位者依次為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和結(jié)腸癌。

    2009年國際肝細(xì)胞腫瘤共識小組將直徑≤2 cm的HCC定義為小肝癌(small HCC,sHCC)[3]。根據(jù)病理及臨床預(yù)后,sHCC可分為早期肝細(xì)胞癌(early HCC,eHCC)和進(jìn)展期肝細(xì)胞癌(advanced HCC,aHCC)。eHCC為直徑≤2 cm的孤立結(jié)節(jié),組織分化程度高,無血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;aHCC為中低分化HCC,多侵犯血管。eHCC占HCC的5%~10%,被認(rèn)為是DN向aHCC的過渡階段,且最終會進(jìn)展為aHCC[4-5];主要治療方式為手術(shù)局部切除,5年總體生存率及無復(fù)發(fā)生存率均高于aHCC,預(yù)后較好;eHCC與典型HCC影像學(xué)表現(xiàn)不同,僅憑傳統(tǒng)影像學(xué)方法難以診斷。

    國內(nèi)多位感染與炎癥放射學(xué)專業(yè)委員會專家總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對指南及標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)要求,共同確立及推出HBV感染相關(guān)eHCC影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),以期為相關(guān)科室醫(yī)生提供指導(dǎo)和診斷依據(jù)。

    1 影像學(xué)檢查方法

    參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[6-13]及國內(nèi)臨床實(shí)踐,專家組推薦對HBV相關(guān)eHCC進(jìn)行以下影像學(xué)檢查。

    1.1 超聲

    1.1.1 常規(guī)超聲 檢查前患者需禁食≥8 h。采用常規(guī)超聲診斷儀,線陣或凸陣探頭,頻率3.0~3.5 MHz,行平臥位、左側(cè)臥位或右側(cè)臥位掃查。囑患者配合呼吸,采用連續(xù)扇形掃查法,行右肋間斜切、右肋緣下斜切及縱切、經(jīng)劍突下橫切、縱切和斜切及右季肋間斜切掃查。

    1.1.2 超聲造影 檢查前患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。調(diào)節(jié)超聲診斷儀至低機(jī)械指數(shù)超聲造影(contrastenhanced ultrasound,CEUS)專用成像條件,團(tuán)注造影劑后,以生理鹽水沖洗時啟動計時器,于注射造影劑5~25 s后于患者屏氣狀態(tài)下觀察動脈期灌注,之后實(shí)時連續(xù)觀察病灶門靜脈期及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)模式,并于獲得有效信息后掃查全肝。如局部顯像不清,可再次注射對比劑,檢查時間為4~6 min。儲存動態(tài)影像學(xué)資料并上傳至工作站。

    1.2 CT

    推薦使用16層以上多層螺旋CT掃描儀。囑患者檢查前1周內(nèi)禁服含金屬藥物,勿接受消化道鋇劑造影;檢查當(dāng)日禁食≥4 h,不禁水。

    1.2.1 常規(guī)平掃 囑患者仰臥,雙臂上舉,足先進(jìn),以膈頂為掃描基線,自膈頂掃描至肝脾下緣2 cm。采用螺旋掃描方式,螺距0.6~1.2,參考體質(zhì)量指數(shù)選用管電壓需100~120 kV,有效管電流200~300 mAs(或自動毫安技術(shù)),轉(zhuǎn)速0.6~0.8 s/rot。根據(jù)機(jī)型選擇不同探測器組合(16×1.500 mm、32×1.200 mm、64×0.625 mm、128×0.600 mm、320×0.500 mm)。建議肝臟掃描層厚≤5.00 mm,F(xiàn)OV(體部)300~350 mm。以標(biāo)準(zhǔn)或軟組織重建算法重建。

    1.2.2 增強(qiáng)掃描 推薦使用高壓注射裝置,經(jīng)靜脈團(tuán)注含碘濃度270~300 mg/ml對比劑,流率2.5~3.5 ml/s,用量參考1.5~2.0 ml/kg體質(zhì)量,總量70.0~100.0 ml。建議采用對比劑智能跟蹤技術(shù)或小劑量對比劑測試時間密度曲線等個性化方案;掃描期相和延遲時間采用3期掃描,自開始注射對比劑計時,延遲40 s采集動脈晚期圖像,延遲60~70 s采集門靜脈期圖像,延遲180 s采集延遲期圖像。掃描參數(shù)及重建方式同平掃。

    1.2.3 評價CT圖像 圖像需滿足影像學(xué)診斷需求,清晰顯示肝、脾和膽囊形態(tài)及其與周圍脂肪組織的分界;平掃圖像應(yīng)可明確分辨肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)(包括門靜脈及肝靜脈主干和主支);肝動脈期、門靜脈期和延遲期增強(qiáng)圖像需準(zhǔn)確、清晰顯示各期相肝內(nèi)應(yīng)強(qiáng)化的血管等結(jié)構(gòu)。

    1.3 MR

    推薦以場強(qiáng)≥1.5T MR儀掃描整個肝臟。檢查前禁食6~8 h、禁水≥4 h。訓(xùn)練患者呼氣末屏氣≥15 s,且每次呼吸深度盡量保持一致。囑患者仰臥,頭先進(jìn);采用相控陣表面腹部線圈及呼吸門控進(jìn)行掃描。

    1.3.1 掃描序列 平掃包括二維擾相梯度回波序列(同反相位)、快速自旋回波T2WI及單次激發(fā)自旋平面回波彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)。增強(qiáng)掃描采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波(gradient recalled echo,GRE)T1W,首選軸位掃描,推薦增加冠狀位T1WI及延遲期掃描。

    1.3.2 掃描參數(shù) 同反相位T1WI:層厚6 mm,層間距1~2 mm;T2WI,層厚6 mm,間距1~2 mm;DWI中最少采用2個b值,推薦b=0、800 s/mm2,層厚6 mm,層間距1~2 mm。動態(tài)增強(qiáng)序列(三維容積內(nèi)插快速擾相GRE-T1WI)層厚3 mm;動態(tài)增強(qiáng)掃描時相以注射對比劑時刻計算,正常循環(huán)狀態(tài)下動脈期多為23~25 s,門靜脈期為50~60 s,平衡期為180~240 s,延遲期無特別限制,可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行延時掃描。根據(jù)設(shè)備型號及序列對其余參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化組合。

    1.3.3 肝臟特異性對比劑

    1.3.3.1 肝膽期延遲時間 不同藥物肝膽期采集時間不同,應(yīng)參照藥物說明書操作。慢性肝病和/或肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度、膽道系統(tǒng)排泄時間與肝功能損傷嚴(yán)重程度相關(guān),可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長肝膽期掃描時間。

    1.3.3.2 反轉(zhuǎn)角 常規(guī)MR多期動態(tài)增強(qiáng)掃描反轉(zhuǎn)角9°~15°,在肝膽期增加反轉(zhuǎn)角可提高病灶與正常肝實(shí)質(zhì)的對比度,清楚顯示小病灶及膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu),但也會增加特定吸收率值,使非肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)信噪比下降,故宜根據(jù)MR掃描儀具體情況設(shè)定為20°~40°。

    2 共識制訂方法學(xué)

    本共識基于循證醫(yī)學(xué)指南及標(biāo)準(zhǔn)制訂方法學(xué),參照2011年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)、國際證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)工作組推薦意見形成的方法學(xué)給出推薦意見。

    3 推薦檢查技術(shù)及影像學(xué)表現(xiàn)

    3.1 超聲

    超聲因其無輻射、操作便捷、價格低廉等優(yōu)勢而宜作為篩查的eHCC首選方法(證據(jù)級別:Ⅱ,推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。

    3.1.1 常規(guī)超聲 eHCC多表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則形低回聲結(jié)節(jié),周邊無聲暈,CDFI血流無特異性。

    3.1.2 CEUS 注射造影劑后,eHCC動脈期多表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)回聲結(jié)節(jié),延遲期與周圍肝組織同步強(qiáng)化呈等回聲,部分病灶呈低回聲;增強(qiáng)主要呈“快進(jìn)慢出”模式,見圖1。

    注:a,二維超聲聲像圖示肝臟S8段低回聲結(jié)節(jié)(箭頭);b,注射造影劑16 s后病灶明顯增強(qiáng)(箭頭);c,注射造影劑26 s后病灶呈等回聲(箭頭);d,注射造影劑1 min 8 s病灶呈低回聲(箭頭) 。圖1 患者女,72歲,肝臟S8段eHCC

    3.2 MRI

    對診斷eHCC 價值高,建議作為確診eHCC的影像學(xué)檢查方法(證據(jù)級別:Ⅱ,推薦強(qiáng)度:強(qiáng))。見圖2、3。

    3.2.1 T1WI eHCC主要呈等信號,可呈稍低信號,僅極少數(shù)表現(xiàn)為高信號;部分結(jié)節(jié)反相位信號減低,提示其內(nèi)存在脂肪變性。

    3.2.2 T2WI eHCC主要呈等或稍高信號,僅極少數(shù)表現(xiàn)為低或混雜信號。

    3.2.3 DWI eHCC多表現(xiàn)為DWI高或稍高信號,ADC圖呈低信號,提示病灶水分子彌散受限。

    3.2.4 動態(tài)增強(qiáng) eHCC多表現(xiàn)為動脈期(動脈晚期)等信號、少數(shù)為稍高信號,極少數(shù)表現(xiàn)為低信號;門靜脈期及延遲期呈等或低信號,尚未見呈高信號的報道。

    3.2.5 肝細(xì)胞特異性對比劑對比增強(qiáng)MR eHCC于肝膽期多呈低信號。

    3.3 CT

    eHCC CT 表現(xiàn)缺乏特異性,CT宜作為eHCC補(bǔ)充檢查方式(證據(jù)級別:Ⅱ,推薦強(qiáng)度:弱)。

    3.3.1 平掃 以等密度為主,其次為稍低密度,僅個別結(jié)節(jié)于脂肪肝背景下呈相對略高密度。

    3.3.2 增強(qiáng)掃描 動脈期多表現(xiàn)為等或稍低密度(相對于肝實(shí)質(zhì)),少數(shù)表現(xiàn)為動脈期略高密度;門靜脈期和延遲期eHCC多表現(xiàn)為低或稍低密度,其次表現(xiàn)為等密度,尚未見eHCC門靜脈及延遲期呈高密度的報道。

    4 影像學(xué)診斷eHCC標(biāo)準(zhǔn)

    4.1 疑似病例 HBV感染者同時符合上述3.1所列影像學(xué)表現(xiàn)。

    4.2 影像學(xué)診斷病例 影像學(xué)疑似病例同時符合上述診斷依據(jù)中的3.2.2~3.2.5。

    4.3 確診病例 病理學(xué)診斷高分化HCC且直徑≤2 cm。

    5 相關(guān)熱點(diǎn)問題共識

    5.1 eHCC定義及病理學(xué)特點(diǎn) 根據(jù)國際肝臟腫瘤共識小組及WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類(2010年版),eHCC為直徑≤2 cm的肝內(nèi)孤立結(jié)節(jié),組織分化程度較高,未侵犯血管,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。eHCC為HCC的早期階段,反映其多步演變過程中的起始階段;其大體標(biāo)本為邊緣模糊的結(jié)節(jié),具有如下病理學(xué)特征:(1)細(xì)胞密度增高,超過周圍組織的2倍,伴細(xì)胞核漿比增高和肝板不規(guī)則增厚;(2)結(jié)節(jié)呈假腺樣排列,彌漫脂肪變(約40%可見),其內(nèi)可見數(shù)量不等的匯管區(qū)(或門靜脈系統(tǒng));(3)可見數(shù)量不等的非配對動脈[3]。eHCC侵犯間質(zhì)具有特征性,可與高級別DN(high-grade DN,HGDN)相鑒別[14-15]。

    5.2 國際指南診斷eHCC的局限性 目前HCC診療工作中廣泛應(yīng)用的指南由歐洲肝病學(xué)會(European Association for the Study of the Liver,EASL)、美國肝病學(xué)會(American Association forthe Study of Liver Diseases,AASLD)及亞太地區(qū)肝病學(xué)會共同制定[16-18],其認(rèn)定的HCC標(biāo)志性影像學(xué)診斷特征為動脈期強(qiáng)化、門靜脈期和/或延遲期迅速廓清,呈典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式,均為aHCC的特征,未對早期高分化HCC(即eHCC)制定影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),僅EASL和AASLD提出<1 cm病變可因體積過小而無法發(fā)現(xiàn)典型影像學(xué)特征。

    5.3 影像學(xué)特征 本標(biāo)準(zhǔn)綜合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果認(rèn)為增強(qiáng)MR檢出eHCC的敏感度高于增強(qiáng)CT,應(yīng)用肝特異性對比劑可提高M(jìn)R 診斷eHCC的效能。eHCC病灶多≤2 cm,平掃不易發(fā)現(xiàn),增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為動脈期無明顯強(qiáng)化,僅在門靜脈期或延遲期相對周圍肝實(shí)質(zhì)而呈低密度或信號;DWI高信號、肝特異性對比劑成像肝膽期低信號可作為診斷eHCC的影像學(xué)依據(jù)。CEUS檢查中eHCC動脈期多富于血供,這與其增強(qiáng)MRI特點(diǎn)有所不同,但具體原因不詳,可能與CEUS可實(shí)時監(jiān)測及2種檢查對比劑分子結(jié)構(gòu)不同相關(guān),其病理基礎(chǔ)則可能與未充分發(fā)展的異常供血動脈及血竇內(nèi)皮毛細(xì)血管化、瘤體內(nèi)竇血管腔與周圍肝組織竇血管腔相連有關(guān)。

    注:a,同相位MR T1WI示肝臟S8段等或稍低信號(箭頭);b,病灶反相位信號減低,提示其內(nèi)存在脂肪變性(箭頭);c,T2WI呈稍高信號;d,DWI呈稍高信號;e,增強(qiáng)掃描動脈晚期呈等信號(箭頭);f、g,門靜脈期及延遲期呈低信號(箭);h,肝膽期呈低信號;i,病理學(xué)診斷為高分化HCC,其內(nèi)存在較多脂肪(HE染色,×100)。圖2 患者男,46歲,HBV感染者,肝硬化合并eHCC

    5.4 鑒別診斷

    5.4.1 HGDN 平掃M(jìn)R T1WI呈高、等或稍低信號,T2WI呈低、等或稍高信號,DWI多呈等信號;增強(qiáng)掃描動脈期無明顯強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化,門靜脈期及延遲期呈等或低信號,肝膽期呈低或高信號[19-20]。HGDN具有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)異型性,但尚不足以診斷HCC,病理學(xué)上多表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高,肝板增厚,局部形成假腺樣結(jié)構(gòu),屬癌前病變。HGDN與eHCC的細(xì)胞及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)差異均不顯著,是否存在間質(zhì)浸潤是HGDN與eHCC的強(qiáng)有力鑒別點(diǎn),發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤入結(jié)節(jié)內(nèi)匯管區(qū)或者纖維間隔即可診斷為eHCC[3]。

    5.4.2 aHCC 平掃M(jìn)R T1WI多呈低信號,T2WI呈稍高信號,DWI呈高信號;增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”,肝特異性對比劑增強(qiáng)掃描肝膽期呈低信號[19-20]。aHCC細(xì)胞密度較eHCC明顯增高,核漿比明顯更高,呈梁狀、假腺樣或?qū)嵭耘帕?,破壞性推擠性生長,腫瘤細(xì)胞少見脂肪變。與正常肝組織血竇內(nèi)皮不同,HCC間質(zhì)由襯覆單層內(nèi)皮細(xì)胞的血竇樣腔隙組成。aHCC血竇顯示“毛細(xì)血管化”改變,由腫瘤新生動脈供血,稱為“非配對”動脈,即不伴小膽管和門靜脈的動脈結(jié)構(gòu);病理學(xué)上aHCC組織內(nèi)無匯管區(qū)結(jié)構(gòu),僅于腫瘤周邊可見受侵內(nèi)陷的匯管區(qū),與周圍肝組織分界清,可見纖維包膜[3,15]。

    綜上,本標(biāo)準(zhǔn)通過總結(jié)eHCC的影像學(xué)征象,為影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師提供明確診斷依據(jù),以期提高eHCC檢出率及臨床診斷符合率,為深入開展eHCC影像組學(xué)研究、合成診療一體化探針以及制備肝纖維化可逆轉(zhuǎn)期探針提供理論基礎(chǔ),同時有助于制訂治療方案及評估療效。

    編委會成員名單

    主持:李宏軍

    執(zhí)行主持:劉 強(qiáng) 邊 杰

    執(zhí)行秘書:羅佳文 李 莉

    執(zhí)筆人:李宏軍

    共同執(zhí)筆人:羅佳文 張 琰 熊婧彤 劉紹玲

    專家組成員(按照姓氏筆畫順序):

    于德新 王蘇丹 邊 杰 邢立紅 任美吉 任基偉 劉 強(qiáng)

    劉紹玲 劉晶哲 許建榮 李 莉 李 萍 李宏軍 張 琰

    張瑞平 陳 卉 陳 昊 陳天武 羅佳文 殷小平 高 飛

    郭 坤 郭凌飛 崔光彬 曾憲濤 謝海柱 熊婧彤

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