經(jīng)會陰超聲在女性壓力性尿失禁中的應用進展

朱德芳，洪莉

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指噴嚏、咳嗽、大笑、上下樓梯或劇烈運動等腹內(nèi)壓突然升高的情況下，出現(xiàn)尿液不自主地自尿道口漏出的癥狀[1]，而正常情況下無尿漏。有文獻報道，我國18歲以上女性SUI總患病率高達18.9%，其中50～59歲婦女發(fā)病率最高[1]，且對患者生活及心理造成明顯不良影響。目前，臨床中使用的SUI診斷方法有很多，如尿動力學檢查、尿墊實驗、磁共振成像及經(jīng)會陰超聲等[2]。然而，傳統(tǒng)尿動力學檢查由于受人為因素影響較大且過程繁雜，造成漏診率較高。而尿墊試驗主要用于中后期及臨床癥狀較明顯的SUI患者中，診斷作用較高。雖然目前普遍認為“磁共振成像”是直觀反映盆底解剖學基礎的金標準，但是與磁共振成像相比，經(jīng)會陰三維超聲是一種成本相對較低、更易獲得的工具。同時，經(jīng)會陰超聲與尿動力學研究在診斷SUI方面具有良好的相關性[3]，因其具有無創(chuàng)、可重復性高及易被患者接受等獨特優(yōu)勢，普遍應用于臨床。本文結合SUI的發(fā)病機制，對經(jīng)會陰超聲在女性SUI及隱匿性SUI中的臨床應用進展進行綜述。

1 壓力性尿失禁概述

國際尿控協(xié)會將SUI定義為在逼尿肌沒有收縮的情況下，當腹內(nèi)壓急劇增加時，出現(xiàn)的不自主尿漏現(xiàn)象[4]。妊娠、分娩、尿道括約肌功能障礙及老年退行性改變(如盆底結締組織薄弱、松弛或損傷等退化)均是其影響因素，同時它常與女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)伴行發(fā)生[5]。

目前，針對SUI的發(fā)生機制，公認度較高的主要有“吊床理論”、壓力傳導機制等學說。“吊床理論”認為尿道與腹外區(qū)隔著一個由盆內(nèi)筋膜和陰道前壁與骨盆腱肌和提肛肌的連接組成的類似吊床的支持層，與恥骨遠端相連。當向下的力作用于膀胱基底和尿道時，尿道被壓縮在腹壓向下的力和盆內(nèi)筋膜下層的阻力之間，維持兩者壓力的平衡。如果皮下支持層變薄弱、松散時，腹部壓力的傳輸?shù)侥虻缹p少，對尿道的壓迫作用將失效，以致尿道無法閉合，就會發(fā)生SUI[6]。壓力傳導機制認為部分尿道位于腹腔內(nèi)，由于尿道近端位于盆底之上，所以發(fā)生了腹腔壓力向尿道的傳遞。而只有當尿道近端位置維持在一定范圍內(nèi)時，腹內(nèi)壓才能均衡向下傳遞，維持尿道內(nèi)壓高于膀胱內(nèi)壓。當盆底功能障礙導致近端尿道位置下移，壓力傳遞不均勻，從而發(fā)生無意識的尿失禁[6-7]。

2 經(jīng)會陰超聲在壓力性尿失禁中的臨床應用

隨著超聲技術的飛速發(fā)展，應用于臨床SUI診療的主流超聲方法也不斷改變，完成了從最開始的經(jīng)腹超聲-腔內(nèi)超聲(經(jīng)陰道、經(jīng)直腸超聲)-經(jīng)會陰超聲的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變也從另一個角度反映了不同超聲技術的不足之處。經(jīng)腹超聲由于受骨組織及腸氣的干擾作用較大，致使圖像質(zhì)量不佳，很快被新的技術替代。而腔內(nèi)超聲雖然有效避免了經(jīng)腹超聲的不足，但是其侵入性也受到了人們的廣泛關注。由于其對正常周圍組織造成擠壓，致使正常臟器活動受限，漏診率也隨之升高[2]。因此，人們開展了經(jīng)會陰超聲檢查，它不僅克服了經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲的不足，而且可清晰顯示膀胱、尿道、陰道等盆底結構并進行SUI的相關參數(shù)測量，同時可動態(tài)觀察患者的形態(tài)解剖及功能學變化[2,8]。

另外，經(jīng)會陰二維超聲檢查方法主要用于顯示盆底不同層次的解剖結構[9]。三維超聲可多方位觀察膀胱、尿道等軟組織結構，并且經(jīng)會陰實時三維超聲作為一種非侵入檢查方法，可以同步觀察盆底的解剖結構，其準確性接近磁共振成像，且不同檢查者的觀察結果吻合度良好[10-11]，因此在SUI的評估與診斷中應用越來越廣泛。

2.1 經(jīng)會陰超聲評估壓力性尿失禁的常用指標

Dietz等[12]研究發(fā)現(xiàn)，SUI的發(fā)病與尿道高移動性有關，且尿道移動性與SUI的嚴重程度及膀胱脫垂程度呈正相關。Shek等[13]強調(diào)SUI患者整個尿道的移動度大小均增加，其中，中段尿道移動度的增加對SUI的發(fā)展作用最大。已有文獻報道肛提肌裂孔面積是盆底支持結構及盆底肌的順應性、彈性的間接反映。肖汀等[14]研究認為肛提肌裂孔面積與SUI有一定的關系。

此外，Tunn等[15]提出，可通過經(jīng)會陰超聲檢查來測量膀胱尿道后角，正常該角小于140°，當該角大于140°時，常常出現(xiàn)尿道漏斗形成即內(nèi)尿道開口，形狀類似漏斗，兩者均易導致尿液自尿道內(nèi)口不自覺漏出。這與國內(nèi)學者的研究結果相符，認為尿道漏斗形成與SUI相關[16-17]。

Sendag等[18]研究發(fā)現(xiàn)當膀胱頸移動度的截斷值為15 mm，由此反映的膀胱頸過度活動與SUI的發(fā)生有關，且其敏感性高達98%。這與Dietz等[19]提出的膀胱頸的下降距離與SUI關系密切的觀點一致。

幾項解剖和功能研究證實，尿失禁與膀胱尿道連接部的形態(tài)特征和功能的改變以及膀胱逼尿肌有關，包括緊張時膀胱頸和尿道近端移位、尿道漏斗形成、尿道高度移動性及后尿道膀胱角增加。因此近年來，使用經(jīng)會陰超聲檢查評估SUI時的主要測量指標為：膀胱尿道后角、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸活動度及肛提肌裂孔面積等[20]。同時，張美琴等[21]收集并比較產(chǎn)后早期SUI患者和對照者的數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)利用經(jīng)會陰超聲診斷SUI時，Valsalva狀態(tài)下的尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱頸位移和近端尿道旋轉(zhuǎn)角等指標的靈敏度較高，可應用于早期患者的排查。但據(jù)筆者統(tǒng)計，具體各指標診斷SUI的有效性還有待進一步確認。

2.2 經(jīng)會陰超聲對壓力性尿失禁臨床發(fā)病的預測價值

Xiao T等[22]為確定實時經(jīng)會陰三維超聲能預測SUI，通過前瞻性招募經(jīng)泌尿外科醫(yī)師診斷為SUI或不伴有SUI的共337例女性為研究對象，收集資料并比較數(shù)據(jù)，采用Fisher線性判別分析方法對2個、3個和4個參數(shù)的組合進行分析。通過構建ROC曲線，確定4個參數(shù)的最優(yōu)截斷值以及所有參數(shù)的組合來預測SUI。結果顯示以膀胱頸位置、最大Valsalva動作的肛提肌裂孔面積、膀胱頸下降、尿道旋轉(zhuǎn)角度作為預測SUI的參數(shù)，其截斷值分別為1 mm、19 cm、24 mm和45°。所有參數(shù)組合的陰性預測值均大于90%，但沒有一個組合的靈敏度高于70%。當包含3或4個參數(shù)時，特異性約為95%，陽性預測值為49.2%～84.8%。因此，他們得出經(jīng)會陰實時三維超聲不足以預測SUI，但它可以用來識別沒有這種情況的婦女的結論。這與Dietz等[19]觀點一致，認為經(jīng)會陰超聲可以鑒別出與SUI相關的解剖結構。但是，值得注意的是，超聲結果不足以預測SUI，也不能代替尿動力學檢測。

另外，肖汀等[23]使用經(jīng)會陰實時三維超聲檢查及結合各臨床參數(shù)，根據(jù)時間先后將所有受試者劃分為推導組和驗證組，通過建立風險模型及ROC曲線來驗證預測SUI的準確性。結果顯示在推導組中有13個參數(shù)與SUI相關，進一步通過多因素Logistic 回歸分析建立邏輯回歸方程，在驗證組中驗證該方程預測SUI的敏感性為 68.1%，特異性為 91.2%，陽性預測值為 64.3%，陰性預測值為92.5%；因此提出經(jīng)會陰實時三維超聲聯(lián)合臨床因素在很大程度上可預測女性SUI，特別是針對中度以上SUI患者，而在癥狀較輕的人群中的應用效果不佳，也是在可允許的范圍內(nèi)。

筆者認為，上述各研究結果并不矛盾，經(jīng)會陰三維超聲預測SUI的陰性預測值及特異性均超過90%，有很高的可重復性，說明利用超聲檢查可很好地排除非SUI患者，從而避免不必要的尿動力學檢查；同時，雖然各結果顯示其陽性預測值及敏感性均不超過70%，但是均高于60%，結合臨床因素其預測準確性大大提高，而對輕度SUI患者的漏診所造成的影響，結合目前醫(yī)療資源有限的大環(huán)境來說是完全可以接受的。因此，經(jīng)會陰超聲預測SUI是可行的，值得臨床推廣。

2.3 經(jīng)會陰超聲對壓力性尿失禁的臨床診斷價值

有關研究表明，約80%的SUI患者同時伴有膀胱尿道膨出[24]，且不同類型的膀胱膨出與不同的功能表現(xiàn)和癥狀相關聯(lián)，而經(jīng)會陰超聲是非侵入性的，不僅可以輕松地識別膀胱及周圍的軟組織，從而可以評估膀胱頸下降、膀胱后傾角和膀胱膨出的程度，而且經(jīng)會陰盆底超聲與臨床盆腔器官脫垂量化(POP-Q)檢查對診斷膀胱膨出癥類型的一致性較高[25]，因此提出可利用經(jīng)會陰超聲診斷SUI的觀點。

Bu等[26]為探討經(jīng)會陰超聲檢查膀胱膨出的類型和程度與SUI的相關性，通過對207例經(jīng)會陰超聲診斷為膀胱膨出的婦女進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，SUI組患者膀胱尿道膨出明顯高于單純膀胱膨出，另外，SUI組中93.4%的患者被診斷為I級或II級膀胱膨出和6.6%為III級，顯著高于脫垂組。超聲檢查膀胱頸漏斗對SUI的敏感性為59.4%，特異性為64.1%。由此認為經(jīng)會陰超聲可明確膀胱膨出的類型和程度，膀胱尿道膨出、膀胱頸漏斗與SUI高度相關，膀胱頸漏斗狀尿道形成可能是SUI的一個重要癥狀。 這符合鄧舒昊等[27]的研究結果，經(jīng)會陰盆底超聲能夠?qū)Π螂酌摯辜捌洳煌愋瓦M行評估和分析，且膀胱尿道膨出在SUI患者的膀胱脫垂中占大多數(shù)，膀胱尿道后角開放及膀胱頸漏斗的形成與SUI的發(fā)生有較大關聯(lián)。

有文獻報道，一些研究人員通過經(jīng)會陰超聲來觀察產(chǎn)后早期出現(xiàn)SUI癥狀的婦女與正常健康女性的盆底改變，分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的多項超聲指標均有差異[28-29]，且不同研究者對女性產(chǎn)后SUI患者的研究結果，具有良好的一致性及可重復性。因此他們認為，經(jīng)會陰超聲檢查具有對產(chǎn)后早期SUI患者的良好診斷價值[28-29]，可以為臨床相關診療提供直觀有效的影像支持，值得在臨床推廣應用。

同時，王麗華等[17]對比SUI患者與正常者的超聲數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，利用尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、膀胱頸移動度及膀胱膨出、漏斗狀尿道形成等指標評估SUI，其靈敏度及特異度均較高，其中漏斗狀尿道形成的特異度最高 (95%)，說明漏斗狀尿道形成是促進SUI發(fā)生、發(fā)展的重要因素，這與徐凈等[30]觀點一致。而膀胱膨出的靈敏度最高，說明膀胱膨出可作為SUI的重要初篩指標。因此，他們認為經(jīng)會陰超聲的多項測量指標在SUI中的應用價值明確，可以被廣泛運用。

綜合目前各項研究證實，經(jīng)會陰超聲對SUI具有較高診斷價值。同時可通過多種超聲參數(shù)聯(lián)合分析，從而大幅度提高對SUI的診斷效能[31]。有研究顯示，使用經(jīng)會陰三維超聲檢查在絕經(jīng)后婦女中診斷SUI的敏感性高達95%[32]。對于中重度SUI患者，利用盆底超聲對其診斷是可行的，其診斷效用值得信賴。

2.4 經(jīng)會陰超聲對壓力性尿失禁嚴重程度分級上的應用價值

以往的報道表明，能夠利用經(jīng)會陰超聲檢查尿道內(nèi)口位置、膀胱尿道后角及膀胱頸的活動度等指標，反映SUI嚴重程度[12]。這與國內(nèi)學者李坤、邱華麗等[16，33]的研究結果吻合性良好，他們發(fā)現(xiàn)膀胱頸活動度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角、近端尿道旋轉(zhuǎn)角及膀胱尿道后角的大小與患者臨床癥狀及病情嚴重程度呈正相關，患者的癥狀及病情越重，其超聲測量值越高。臨床可根據(jù)經(jīng)會陰超聲檢查的測量值診斷SUI并對病情嚴重程度進行評估，這對臨床具有積極意義。

根據(jù)文獻記載，目前較為一致的觀點認為，經(jīng)會陰盆底超聲在評估SUI患者的病情嚴重程度中具有重要意義，與臨床相關檢查結果的一致性良好，可被廣泛應用。但是據(jù)筆者統(tǒng)計，SUI的嚴重程度分級，經(jīng)會陰超聲上尚無統(tǒng)一標準，尚未有重復研究提出各級別SUI的經(jīng)會陰超聲指標臨界值。這也是目前經(jīng)會陰超聲的局限性，還有望進一步發(fā)展研究。

3 經(jīng)會陰超聲在隱匿性壓力性尿失禁評估中的臨床應用

隨著POP和尿失禁在婦女中發(fā)病率的增高，且明顯影響生活質(zhì)量，越來越多的人因而需要手術治療。同時，由于相似的發(fā)病機制，有報道表明約40%的患者在診斷有POP同時有尿失禁[34]。但是，由于尿道與膀胱的相對位置，嚴重的膀胱脫垂患者在術前咳嗽、大笑、打噴嚏、跳躍時往往不會出現(xiàn)尿漏，而在術后才會出現(xiàn)癥狀[35]，因此這些患者在術前沒有國際尿控協(xié)會所定義的尿失禁，但他們有隱匿性壓力性尿失禁(occult stress urinary incontinence，OSUI)[36]。為預防手術后尿失禁，手術前準確評估是很重要的。Yande等[35,37]認為基于歷史和尿動力學的預測工具和尿墊試驗是識別OSUI常用的方法,但它們都有缺陷。與此同時，由于經(jīng)會陰超聲有著非侵入性、可重復性、經(jīng)濟、操作簡單、易被患者接受等優(yōu)點，近年來，使用經(jīng)會陰超聲評價OSUI逐漸被接受。

Yin等[38]收集并比較了230例膀胱脫垂患者術前的超聲數(shù)據(jù)及術后3個月的隨訪結果，分析發(fā)現(xiàn)膀胱尿道后角變化值大于39.5°，尿道近端旋轉(zhuǎn)角變化值大于44.5°，漏斗狀尿道的長度大于0.35 cm是OSUI的獨立危險因素。從而提出經(jīng)會陰超聲檢查是一種有希望的術前篩查嚴重膀胱脫垂婦女OSUI的客觀方法。

此外，李彤等[39]根據(jù)會陰三維超聲檢測的相關參數(shù)，聯(lián)合POP-Q進行探討，發(fā)現(xiàn)POP合并OSUI的患者與POP患者相比較，漏斗狀尿道的形成率、近端尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸活動度、肛提肌裂孔面積均有差異。由此提出臨床中可通過經(jīng)會陰三維超聲檢查結合多因素聯(lián)合分析的方法，來改善前腔室器官脫垂患者術前OSUI的診斷率，這對患者的診療意義重大。

有關研究表明，膀胱尿道后角變化值，近端尿道旋轉(zhuǎn)角變化值，漏斗狀尿道與重度前腔室器官脫垂是OSUI的獨立危險指示因子，但各指標的準確截斷值還有待進一步重復確認，為增強各研究結果的可比性，在今后的研究中應該注重操作規(guī)范的統(tǒng)一性，并擴大研究人群。

4 結語

綜上所述，經(jīng)會陰超聲可客觀、清晰地監(jiān)測盆底組織結構的形態(tài)學變化及動態(tài)運動，且其聲像圖的空間分辨率與磁共振成像接近[40]，同時具有非侵入性、經(jīng)濟、易被患者接受及圖像質(zhì)量高等特性，在盆底超聲檢查方式中占主導地位，使其成為研究盆底解剖與功能的重要方法，為臨床在SUI及OSUI的診治中提供可靠的影像學支持[17，39-40]，臨床應用價值高。