遠(yuǎn)程醫(yī)療國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)健康扶貧的啟示

張瑞霖，龍思哲，劉洋，張武軍

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院信息數(shù)據(jù)中心，廣東 廣州 510080

1 國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療的現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine)是指通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療專家與患者及其他醫(yī)務(wù)人員之間異地“面對(duì)面”的醫(yī)療活動(dòng)[1-2]。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足的情況，由大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心組建成的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供遠(yuǎn)距離診斷、治療和咨詢等服務(wù)，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率[3]。

2015年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，多地政府積極出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策；2018年，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)所有三甲醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療建立；2019年，國(guó)家衛(wèi)健委與部分省簽約成立了國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，已實(shí)現(xiàn)所有國(guó)家級(jí)貧困縣縣醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋[4]，2020年，是我國(guó)脫貧攻堅(jiān)決戰(zhàn)決勝之年，加之受新冠肺炎疫情影響，健康扶貧任務(wù)非常關(guān)鍵。疫情形勢(shì)一定程度上改變了人們的就醫(yī)理念，也凸顯遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用，新常態(tài)下，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療的手段開展健康扶貧勢(shì)在必行。

現(xiàn)階段，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療在偏遠(yuǎn)地區(qū)健康扶貧的實(shí)踐仍面臨不少困境。比如，在政策方面，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、是否納入醫(yī)保等尚無(wú)明確定論；在技術(shù)方面，基層醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和硬件設(shè)施配置條件參差不齊[2]；在服務(wù)提供方面，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療隊(duì)伍投入遠(yuǎn)程醫(yī)療的引導(dǎo)不足，人力資源待補(bǔ)充[5]；在目標(biāo)用戶方面，部分貧困患者對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)識(shí)不足、信任度較低、積極性不高。

2 國(guó)際遠(yuǎn)程醫(yī)療在低收入人群的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

2.1 印度——結(jié)合病種需要發(fā)展?？七h(yuǎn)程醫(yī)療

與中國(guó)人群的疾病譜類似，腦卒中是印度人群的主要死因之一。由于印度75%的醫(yī)療資源集中在城市地區(qū)，大量的農(nóng)村患者沒有機(jī)會(huì)接受專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生提供的治療。為此，印度政府大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)神經(jīng)?？漆t(yī)療服務(wù)由大城市向農(nóng)村地區(qū)的滲透[6]。早在2004年，印度就出臺(tái)了相關(guān)政策，計(jì)劃建立72個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療區(qū)域中心，如今已形成基層醫(yī)院記錄-樞紐醫(yī)院檢查-中心醫(yī)院會(huì)診(Hub-and-Spoke Model)的腦卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療模式?；颊咴诒镜鼗鶎俞t(yī)院進(jìn)行健康記錄定期更新，一旦到達(dá)疾病窗口期，手機(jī)會(huì)收到關(guān)于檢查的提醒，患者將赴樞紐醫(yī)院進(jìn)行CT檢查，檢查結(jié)果將上傳給中心醫(yī)院的神經(jīng)專家團(tuán)隊(duì)診斷，專家遠(yuǎn)程討論后，提供治療方案，再確定下一步的溶栓治療流程。依托遠(yuǎn)程系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可快速完成各醫(yī)院共享互認(rèn)的醫(yī)學(xué)影像檢查上傳、診斷和收發(fā)報(bào)告[7]。這種模式結(jié)合了當(dāng)?shù)丶膊×餍星闆r，發(fā)展?？铺厣h(yuǎn)程醫(yī)療，并將多級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)營(yíng)管理規(guī)范化、互聯(lián)化。

2.2 巴基斯坦——智能決策支持系統(tǒng)輔助的虛擬診所

巴基斯坦是亞洲的人口大國(guó)之一，60%的人口都集中在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療資源分布不均衡。為緩解農(nóng)村地區(qū)人民對(duì)醫(yī)療保健的日益增長(zhǎng)的需求與相對(duì)稀缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間的矛盾，科學(xué)家提出了一種由決策支持系統(tǒng)輔助的虛擬診所模式(Virtual Clinic Decision Support System, VC-DSS)，該決策支持系統(tǒng)以兩種方式為患者和醫(yī)生提供高效便捷而準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)。首先，基于模糊規(guī)則的系統(tǒng)(Fuzzy Rule-Based System, FRBS)，根據(jù)醫(yī)生的排名、經(jīng)驗(yàn)和專長(zhǎng)等情況，自動(dòng)為患者分配最合適的醫(yī)生。其次，它可以根據(jù)患者的癥狀和病史，在醫(yī)生開處方時(shí)給出用藥建議。這種決策支持系統(tǒng)使用數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用關(guān)聯(lián)算法和歸納學(xué)習(xí)算法，以及診斷和處方的知識(shí)庫(kù)來(lái)建設(shè)完成[8]。在疾病診斷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，將簡(jiǎn)化遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)流程，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療資源配置，有效解決了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生資源短缺的問(wèn)題。

2.3 美國(guó)——與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的遠(yuǎn)程藥房經(jīng)濟(jì)

遠(yuǎn)程醫(yī)療在美國(guó)已有長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并有相對(duì)統(tǒng)一規(guī)范的遠(yuǎn)程醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)[9]。在遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)濟(jì)方面，美國(guó)的兩種公費(fèi)醫(yī)保：醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare(針對(duì)老年和殘障人群)和醫(yī)療救助Medicaid(針對(duì)低收入群體)都把遠(yuǎn)程醫(yī)療慢病管理的部分項(xiàng)目納入了覆蓋范圍，同時(shí)，針對(duì)更大多數(shù)美國(guó)人群的商業(yè)保險(xiǎn)也不同程度地覆蓋了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)[10]。

遠(yuǎn)程藥房模式是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一種應(yīng)用，在美國(guó)主要由大型連鎖零售藥房網(wǎng)絡(luò)驅(qū)動(dòng)，構(gòu)成大醫(yī)院—藥房診所—社區(qū)居民的遠(yuǎn)程藥房鏈。通常這類藥房配有自己的小型診所(Minute Clinics)，提供一些較低成本的醫(yī)療服務(wù)，可以開展處方藥品購(gòu)買、就醫(yī)咨詢、基本檢查(例如血壓和血糖檢查)等醫(yī)療項(xiàng)目。這些零售藥房與傳統(tǒng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，以減輕大醫(yī)院的門診壓力，同時(shí)，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病情復(fù)雜、無(wú)法在小型診所進(jìn)行治療的患者[11]。2018年美國(guó)著名的連鎖藥房CVS與健康保險(xiǎn)公司Aetna 合并，開創(chuàng)了一種新的遠(yuǎn)程藥房商業(yè)模式。一方面，藥房積極擴(kuò)展其小型診所的服務(wù)范圍，結(jié)合內(nèi)部供應(yīng)藥品和其他醫(yī)療用品的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，提供低于普通門診和急診價(jià)格的服務(wù)，吸引較低收入患者群體，并使其固定到藥店小型診所進(jìn)行常見的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(例如輸液或影像檢查)，同時(shí)，與需要密切關(guān)注的患者保持聯(lián)系和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情并預(yù)約上級(jí)大型醫(yī)院，一定程度上避免了價(jià)格相對(duì)昂貴的急診和住院行為，降低保險(xiǎn)公司的賠付率；另一方面，保險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)整賠付額度，將其保險(xiǎn)客戶導(dǎo)流至藥房的小型診所就診，從而提高藥房診所的就診率，增加收益。這種整合門診醫(yī)療服務(wù)和處方藥購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)模式，從支付方的控費(fèi)需求出發(fā)，促進(jìn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，同時(shí)也有利于形成疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療的健康管理模式[12]。應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)與藥店、小診所，結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況，與大醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體一起探索新的就診模式，降低患者的醫(yī)療成本支出，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

2.4 埃及——輻射整個(gè)非洲的遠(yuǎn)程醫(yī)療教育網(wǎng)絡(luò)

在非洲地區(qū)，各個(gè)國(guó)家間的醫(yī)療資源配置相差巨大[13]，埃及作為非洲第三人口大國(guó)，醫(yī)療和教育水平較高，排名前20的非洲大學(xué)中有5所都集中在埃及，其中，Ain Shams大學(xué)擁有頂尖的醫(yī)療教育資源，并設(shè)立了非洲唯一的老年病學(xué)綜合醫(yī)院。依托其雄厚的師資力量，Ain Shams大學(xué)成立了附屬的虛擬醫(yī)院(Ain Shams University Virtual Hospital)，并于2015年開始提供遠(yuǎn)程教育服務(wù)，搭建起了由埃及輻射周邊阿拉伯國(guó)家乃至整個(gè)非洲大陸的遠(yuǎn)程醫(yī)療教育網(wǎng)絡(luò)。遠(yuǎn)程教育采取了可定制的一攬子綜合教學(xué)計(jì)劃，主要提供給偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院，以及有需求的醫(yī)療人員[14]。教學(xué)計(jì)劃分為5個(gè)階段：① 根據(jù)調(diào)查情況分析該機(jī)構(gòu)具體的醫(yī)療培訓(xùn)需求；②定制專屬的教學(xué)方案并為精準(zhǔn)實(shí)施做準(zhǔn)備；③提供多手段的培訓(xùn)，包括網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)、床旁教學(xué)演示等，同時(shí)派遣專家到當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)，或邀請(qǐng)學(xué)員到教學(xué)中心受訓(xùn)；④持續(xù)進(jìn)行教學(xué)成果隨訪；⑤評(píng)估完成教學(xué)后的個(gè)人及機(jī)構(gòu)資質(zhì)，幫助其獨(dú)立運(yùn)營(yíng)其衛(wèi)生服務(wù)，并成為一個(gè)新的醫(yī)療教學(xué)輻射中心[15]。這種可持續(xù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療教育行動(dòng)，對(duì)我國(guó)貧困地區(qū)醫(yī)療幫扶培訓(xùn)項(xiàng)目有重要的借鑒意義。

3 對(duì)國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療在健康扶貧的啟示及建議

3.1 加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)服務(wù)，探索地方特色的遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧路徑

參與健康扶貧的地區(qū)政府應(yīng)該重視遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展，結(jié)合國(guó)家及部分省出臺(tái)的相關(guān)政策，根據(jù)地方的疾病流行情況和特色醫(yī)療資源制定具體規(guī)劃。以政府為主導(dǎo)，廣泛動(dòng)員各類企業(yè)、社會(huì)組織參與，結(jié)合貧困地區(qū)的實(shí)際情況，對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生狀況和疾病模型進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合特色醫(yī)療資源，參考印度模式，可以先以某類疾病切入，與大型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的優(yōu)勢(shì)專業(yè)探索合作模式，醫(yī)聯(lián)體合作單位應(yīng)共同建立遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心，連接大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與基層醫(yī)院，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體之間的分級(jí)診療服務(wù)，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，挖掘整合貧困人口診療、參保、收入等領(lǐng)域數(shù)據(jù)資源，建立因病致貧返貧監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，幫助貧困地區(qū)及時(shí)消除因病致貧返貧隱患，發(fā)展當(dāng)?shù)靥厣倪h(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推廣各地遠(yuǎn)程醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)[16]。

3.2 探索新興智能技術(shù)，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)效率

伴隨國(guó)家一系列支持政策的出臺(tái)，各地不斷推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”探索布局，例如，廣東省將人工智能技術(shù)與移動(dòng)設(shè)備融合，為省內(nèi)全部貧困村配備智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備包，并對(duì)接省級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)貧困村遠(yuǎn)程健康管理全覆蓋；安徽省以云技術(shù)為抓手，構(gòu)建醫(yī)療影像云平臺(tái)，建立影像檢查數(shù)據(jù)專網(wǎng)，逐步搭建影像診斷、心電診斷、病理診斷、臨床檢驗(yàn)和遠(yuǎn)程診療的云平臺(tái)模式。

開放的區(qū)域信息平臺(tái)技術(shù)[1]，為跨區(qū)域的多級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)提供了建設(shè)基礎(chǔ)，基于人工智能技術(shù)、輔助決策系統(tǒng)、三維打印、5G和物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的應(yīng)用，為優(yōu)質(zhì)、便捷、精準(zhǔn)、智能的遠(yuǎn)程醫(yī)療健康扶貧提供了無(wú)限可能[17]。現(xiàn)階段應(yīng)加快這些技術(shù)在縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)影像、監(jiān)測(cè)、診斷、分析等醫(yī)學(xué)設(shè)備的數(shù)字化和智能化，提升基層醫(yī)療服務(wù)的水平。

3.3 健全醫(yī)療保障補(bǔ)助政策，形成以貧困患者需求為導(dǎo)向的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

根據(jù)澳大利亞的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[18]，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需要提供統(tǒng)一透明的價(jià)格，并具有與傳統(tǒng)的醫(yī)院臨床服務(wù)相當(dāng)?shù)男Ч?，才能持續(xù)而有效地推進(jìn)。美國(guó)的例子在統(tǒng)一規(guī)范的支付體系基礎(chǔ)上，整合藥店醫(yī)療服務(wù)和藥品購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)模式，從保險(xiǎn)支付方控費(fèi)角度出發(fā)，保證了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以貧困地區(qū)的群眾需求和利益為導(dǎo)向。根據(jù)患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療需求，統(tǒng)一健全現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)助政策，并調(diào)整相應(yīng)的地方補(bǔ)助政策。應(yīng)將一些與慢性疾病基本治療需求相關(guān)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，同時(shí)，對(duì)于疑難雜癥的診治，應(yīng)鼓勵(lì)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)格局，探索新型遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的自我調(diào)節(jié)作用，多方合作助力形成可持續(xù)的健康扶貧工作[16]。

3.4 激勵(lì)大醫(yī)院積極參與，建立緊密合作的醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程培訓(xùn)模式

建立長(zhǎng)期、可持續(xù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療教育培訓(xùn)項(xiàng)目，開展網(wǎng)絡(luò)科普平臺(tái)，探索幫、扶、帶模式，對(duì)基層衛(wèi)生人員實(shí)施精準(zhǔn)培訓(xùn)[20]，鼓勵(lì)高等院校健全相關(guān)學(xué)科建設(shè)，并整合各類教育資源，壯大遠(yuǎn)程醫(yī)療人才團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，對(duì)于大醫(yī)院的醫(yī)療人員，應(yīng)制定并完善遠(yuǎn)程醫(yī)療人員準(zhǔn)入制度，激勵(lì)醫(yī)師積極參與，將一些遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療合理納入績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制中，體現(xiàn)其參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，樹立其參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的責(zé)任感，建立醫(yī)聯(lián)體間緊密的合作模式，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)和貧困患者的權(quán)益，也保證遠(yuǎn)程醫(yī)療在健康扶貧中的持續(xù)推進(jìn)。

利益沖突無(wú)