老年肺部手術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)專家共識(shí)

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)療照護(hù)分會(huì)

加速康復(fù)外科 （Enhanced Rehabilitation after Surgery，ERAS）是利用一系列圍手術(shù)期醫(yī)療照護(hù)措施，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)診療路徑優(yōu)化， 最大限度地縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)等，該理念現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用到各類外科手術(shù)中。 隨著人口老齡化的加劇，老年肺癌患者顯著增加，外科手術(shù)根治性切除是治療肺癌的最重要手段。 在高齡、復(fù)雜、危重外科患者人群中，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高、致殘率高、死亡率高、醫(yī)療費(fèi)用高，這些情況已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)注的焦點(diǎn)。 因此，以保障手術(shù)安全為目的的圍手術(shù)綜合管理逐漸受到重視。

圍手術(shù)期護(hù)理是實(shí)現(xiàn)術(shù)后加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一，如何科學(xué)、規(guī)范的進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。 鑒于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏老年肺癌圍手術(shù)期統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理ERAS 共識(shí)，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)療照護(hù)分會(huì)組織全國(guó)部分外科醫(yī)護(hù)專家，依據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展及最佳的臨床證據(jù)，牽頭制定本共識(shí)，以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)ERAS 理念在國(guó)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

圍手術(shù)期基本護(hù)理策略的主要內(nèi)容包括術(shù)前咨詢，術(shù)前評(píng)估，心理護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)篩查，戒煙，高?；颊叩念A(yù)適應(yīng)，禁食，碳水化合物負(fù)荷，術(shù)前鎮(zhèn)靜劑，微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)靜脈血栓栓塞預(yù)防，預(yù)防體溫過低，術(shù)后惡心和嘔吐控制，輸液管理，胸腔引流管管理，避免長(zhǎng)期留置鼻胃管、導(dǎo)尿管，以及術(shù)后早期活動(dòng)。

1 術(shù)前管理

可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前措施包括術(shù)前咨詢、老年綜合評(píng)估（衰弱評(píng)估、用藥評(píng)估、認(rèn)知功能狀態(tài)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等）、戒煙、良好的口腔護(hù)理、對(duì)基礎(chǔ)慢性疾病給予最佳治療。 肺部手術(shù)的準(zhǔn)備工作包括了解肺部手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者既往病史及目前癥狀進(jìn)行評(píng)估， 了解患者日常生活習(xí)慣，識(shí)別需要采取額外措施的臨床狀況。

1.1 術(shù)前咨詢及交代病情 患者就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行咨詢，有利于減輕對(duì)手術(shù)和麻醉的恐懼，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和縮短住院時(shí)間［1］。研究表明，通過視頻短片或術(shù)前宣講的形式解釋手術(shù)大致過程，可改善全麻手術(shù)后疼痛、惡心和焦慮，患者通過術(shù)前咨詢可臨床獲益，尤其是可減輕肺切除術(shù)后疼痛，因此，患者應(yīng)接受專門的術(shù)前咨詢［2-3］。 術(shù)前外科醫(yī)生向患者和家屬交代病情，講述手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、獲益和備選方案，并在病歷中明確記錄談話內(nèi)容。 該談話應(yīng)探討所有肺部手術(shù)常見的潛在并發(fā)癥，并確定每例患者手術(shù)方案特有的問題。

護(hù)理策略主要包括以下幾方面：（1） 帶領(lǐng)患者觀看相關(guān)手術(shù)視頻，向患者解釋手術(shù)過程、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后的配合要點(diǎn)，以消除疑慮，指導(dǎo)正確配合方法。 （2）患者病情允許情況下，術(shù)前可以帶患者參觀手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。 （3）手術(shù)前對(duì)老年患者采取體驗(yàn)式護(hù)理健康教育模式，協(xié)助患者模擬帶胸腔閉式引流管的狀態(tài)，告知患者胸腔閉式引流管的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)。 可提高患者依從性，降低患者焦慮，預(yù)防各種并發(fā)癥，促進(jìn)老年患者術(shù)后順利康復(fù)，還可以提高患者滿意度［4］。

1.2 術(shù)前衰弱評(píng)估及護(hù)理策略 老年患者衰弱定義為由于機(jī)體生理功能貯備的下降發(fā)生退行性改變， 其程度超過了僅根據(jù)年齡所估計(jì)的程度， 有下列表現(xiàn)中的任意4 種可提示患者虛弱：（1） 患者自述疲乏或精神萎靡；（2）1 年內(nèi)非計(jì)劃體重減輕 ＞ 10 磅；（3）無力（使用握力）；（4）行走緩慢；（5）缺乏運(yùn)動(dòng)［5-6］。 術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者存在衰弱，應(yīng)針對(duì)這一狀況提出相應(yīng)的護(hù)理策略：（1）加強(qiáng)交流溝通，向患者及家屬介紹相關(guān)知識(shí)，衰弱的過程是動(dòng)態(tài)變化的、是可逆的，通過給予患者適當(dāng)?shù)尼t(yī)療對(duì)策可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)器官功能下降，減少不良健康結(jié)果的發(fā)生。 （2）為有效降低衰弱患者的手術(shù)并發(fā)癥、死亡率的發(fā)生，術(shù)前詳盡的評(píng)估、手術(shù)計(jì)劃的仔細(xì)審核至關(guān)重要。 （3）為了改善術(shù)前衰弱老人的健康狀況，可以對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、多因素干預(yù)措施。

1.3 用藥管理 由于老年人聽力或認(rèn)知功能下降，需要與家屬或陪護(hù)人員問詢或核對(duì)用藥情況。 所有參與患者治療的臨床醫(yī)生（如外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)生）均應(yīng)核對(duì)患者的用藥史，應(yīng)對(duì)患者報(bào)告的用藥情況進(jìn)行查證（藥物整合）以確定藥物與劑量的準(zhǔn)確性。 大部分老年人口服多種藥物，存在多重用藥情況，藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生率較高［7］?；颊邞?yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)到術(shù)前門診就診調(diào)整用藥方案， 對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)盡量?jī)?yōu)化術(shù)前狀況和進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理， 仔細(xì)核對(duì)術(shù)前醫(yī)囑，明確哪些藥物可以在圍手術(shù)期繼續(xù)使用；哪些藥物可能會(huì)因胃腸功能損害或經(jīng)口攝入受限而導(dǎo)致吸收下降，而應(yīng)采用靜脈給藥、經(jīng)皮給藥或經(jīng)黏膜給藥替代；哪些藥物及其代謝產(chǎn)物的代謝和消除在圍術(shù)期可能會(huì)有所改變；整個(gè)圍術(shù)期應(yīng)暫時(shí)停用可增加麻醉或手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并且短期內(nèi)并非必需的藥物，以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

1.4 心理護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理狀況的評(píng)估， 根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行心理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前訪視過程中向患者耐心介紹手術(shù)室環(huán)境，講解手術(shù)中特殊注意事項(xiàng)、手術(shù)流程以及相關(guān)成功案例，使患者能夠放松，建立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者能夠真實(shí)表達(dá)自身感受， 多傾聽患者心理的想法，學(xué)習(xí)如何自我放松的方法，對(duì)患者進(jìn)行積極的心理指導(dǎo)以及安慰；告知患者負(fù)面情緒會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不良的影響，引導(dǎo)其學(xué)會(huì)控制情緒；鼓勵(lì)患者，告訴患者手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、監(jiān)護(hù)室護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平較強(qiáng)，可以保障患者醫(yī)療安全，緩解其手術(shù)恐懼感；并根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心，更好、更快地康復(fù)，早日重建正確的心理防御機(jī)制。

1.5 預(yù)康復(fù) 術(shù)前鍛煉是預(yù)康復(fù)的一部分， 包括有氧運(yùn)動(dòng)等各種運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練和吸氣肌訓(xùn)練［9］。 適量有效的術(shù)前鍛煉項(xiàng)目可減少接受擇期肺部術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［10-11］。對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥為中度至較高風(fēng)險(xiǎn)且在準(zhǔn)備接受胸部手術(shù)的患者，建議其參與術(shù)前鍛煉項(xiàng)目。另外，由于患者術(shù)后疼痛或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不便于指導(dǎo)患者進(jìn)行肺擴(kuò)張鍛煉、床上大小便等，術(shù)前訪視應(yīng)教會(huì)患者肺擴(kuò)張的方法，以及如何床上大小便等，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。

1.6 認(rèn)知功能評(píng)估及護(hù)理策略 應(yīng)對(duì)65 歲以上患者進(jìn)行認(rèn)知水平評(píng)估， 尤其是對(duì)存在認(rèn)知損害危險(xiǎn)因素者進(jìn)行評(píng)估；癡呆會(huì)增加術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)［10，12-14］。 老年患者麻醉和外科術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)譫妄、認(rèn)知障礙、記憶力下降等，以上改變多為可逆性。針對(duì)以上情況，根據(jù)患者不同的年齡和文化背景，給予患者相應(yīng)的認(rèn)知護(hù)理干預(yù)：（1）加強(qiáng)和患者的交流溝通， 提高患者的安全感及對(duì)護(hù)理人員的信任感。（2）向患者及家屬宣傳認(rèn)知功能障礙的相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的認(rèn)知功能評(píng)估，并向家屬介紹認(rèn)知功能障礙發(fā)生的可能性。 對(duì)患者進(jìn)行日常認(rèn)知功能訓(xùn)練，從而提高手術(shù)療效。 （3）評(píng)估患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，支持鼓勵(lì)，提高患者對(duì)疾病和治療的信心。

1.7 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持是老年圍手術(shù)期患者管理的重要基礎(chǔ)。 營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，術(shù)前必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，明確患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）能量攝入不足；（2）體重減輕；（3）皮下脂肪減少；（4）肌肉量減少；（5）有時(shí)可能掩蓋體重減輕的局部或全身積液；（6）經(jīng)握力檢測(cè)證實(shí)機(jī)體功能狀態(tài)下降，患者符合以上2 條特征，即可診斷營(yíng)養(yǎng)不良［15-17］。

此外，癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉量減少比較常見，這些因素可能對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。充足的營(yíng)養(yǎng)支持有助于保證圍手術(shù)期充足的能量供給，維持核心體溫及促進(jìn)傷口愈合，以縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過評(píng)估患者的臨床病程和傷口愈合情況來監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果，為醫(yī)生調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案提供及時(shí)有效的參考［18］。 具體護(hù)理監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：（1）應(yīng)每天評(píng)估患者的傷口，包括記錄傷口的大小、深度、傷口底部情況，對(duì)疼痛的患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。 以上監(jiān)測(cè)有助于早期識(shí)別傷口愈合延遲或愈合不良，這兩種情況都可能提示營(yíng)養(yǎng)不足［19］。（2）監(jiān)測(cè)體重，根據(jù)體重變化來評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。 （3）根據(jù)氮平衡和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)來評(píng)估營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充情況。術(shù)后按醫(yī)囑給予維生素、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)給予血漿、白蛋白等支持治療，根據(jù)病情早期建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.8 貧血評(píng)估 貧血是腫瘤患者圍手術(shù)期最常見的血液疾病。 圍手術(shù)期貧血與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率增加以及生活質(zhì)量下降密切相關(guān)［20］。 因此，術(shù)前識(shí)別貧血并及時(shí)正確有效地補(bǔ)充鐵劑，糾正缺鐵性貧血可減少術(shù)后輸血或降低使用促紅素的機(jī)會(huì)，指南推薦補(bǔ)充鐵劑是術(shù)前缺鐵性貧血的一線治療［21］。 給予以下護(hù)理措施：（1）調(diào)整日常生活，有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。 （2）口服鐵劑應(yīng)從小劑量開始，并且服用時(shí)間最好在兩餐之間，以避免惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道的反應(yīng)。 口服鐵劑時(shí)可同時(shí)服用富含維生素C 的果汁，以利于對(duì)鐵的吸收，禁與咖啡、茶、牛奶、鈣劑等一起服用?？诜r(shí)需要用吸管進(jìn)行服藥，口服后要漱口清理掉口中鐵劑的殘余量。 （3）注射鐵劑應(yīng)深部肌內(nèi)注射，注射部位應(yīng)該輪換，抽吸藥物和注35 射鐵劑時(shí)需使用不同的針頭， 以減輕疼痛。（4）口服及注射鐵劑治療有效后，仍需要服用6 ~ 8 周以增加機(jī)體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存。

1.9 戒煙 臨床研究結(jié)果提示未戒煙患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［22］。 一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示戒煙不超過2 個(gè)月行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率是戒煙2 個(gè)月以上患者并發(fā)癥的 4 倍［23］。 因此，術(shù)前應(yīng)當(dāng)耐心和患者溝通交流，向其介紹戒煙對(duì)手術(shù)成功的重要性，勸導(dǎo)患者戒煙，保障手術(shù)效果。

1.10 術(shù)前口腔護(hù)理 口腔內(nèi)定植大量細(xì)菌，其中包括大量機(jī)會(huì)致病菌。圍手術(shù)期患者抵抗力下降，術(shù)后進(jìn)食水受限，唾液分泌減少，自我廓清能力降低，細(xì)菌繁殖，可引起口腔黏膜破潰、口腔炎癥等。另外，毒素可通過血液、淋巴等途徑傳播，導(dǎo)致其它臟器感染。術(shù)前良好的口腔護(hù)理有降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入450 例對(duì)肺癌手術(shù)患者的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)前口腔護(hù)理有一定益處［24-25］，但是，還需進(jìn)一步研究來確定氯已定含漱劑、生理鹽水等在術(shù)前口腔護(hù)理中的作用效果。 臨床實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體需求采取個(gè)體化護(hù)理方案改善口腔衛(wèi)生。

本共識(shí)提出以下護(hù)理措施：

1.10.1 清醒配合程度強(qiáng)的患者使用漱口液含漱 術(shù)前兩天應(yīng)用1.0%～1.5%過氧化氫漱口水或2.5%碳酸氫鈉漱口液或復(fù)方氯已定含漱液等 （根據(jù)口腔黏膜的評(píng)估狀況選擇），每天漱口5 次（晨起刷牙后、早飯后、中飯后、晚飯后、睡前），每次10 ~ 15 ml，做鼓腮和舌運(yùn)動(dòng)，要求藥液在口腔中含 30 s 至1 min，再仰漱，使藥液在咽部停留 30 s 至1 min，然后吐出漱口液。進(jìn)人手術(shù)室前10 min，加強(qiáng)含漱1 次，仰頭含住15 ml 漱口液，咽部停留約30 s，確保漱口液與咽部組織的充分接觸，緊閉嘴唇，鼓動(dòng)頰部及唇部。

1.10.2 意識(shí)障礙不能配合的患者：由護(hù)理人員使用棉球擦洗的方法完成口腔護(hù)理 給予患者頭部抬高30°，用止血鉗夾緊棉球蘸口腔護(hù)理液依次擦洗牙齒、牙面、頰部、舌下、腭部，以擦凈牙齒各面、舌及口腔黏膜，擦拭時(shí)注意每次只能使用1個(gè)棉球。擦洗完畢后擦干面部，清點(diǎn)棉球數(shù)，整理用物。做口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止損傷口腔黏膜。 棉球不可過濕，避免吸入呼吸道。 口腔有潰瘍時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。

1.11 術(shù)前禁食 有證據(jù)表明， 術(shù)前2 h 之前攝入少量碳水化合物液體不會(huì)增加胃液含量，有利于促進(jìn)合成代謝，降低胰島素抵抗，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［26］。 因此，對(duì)于沒有胃排空延遲相關(guān)癥狀的患者，現(xiàn)在建議在麻醉誘導(dǎo)前2 h 內(nèi)停止攝入流質(zhì)飲食，并將固體食物的禁食時(shí)間限制在誘導(dǎo)前6 h。

1.12 術(shù)前備皮 患者應(yīng)在手術(shù)前1 天進(jìn)行淋浴，使用普通肥皂與使用洗必泰在降低局部傷口感染方面同樣有效［27-28］?？筛鶕?jù)臨床實(shí)際需要決定是否進(jìn)行術(shù)前備皮，但是備皮過程中應(yīng)避免刮傷皮膚。

2 術(shù)中管理

患者手術(shù)時(shí)體位為術(shù)側(cè)向上的側(cè)臥位，需要在患者受壓點(diǎn)放置墊料并對(duì)術(shù)側(cè)手臂給予充分支撐，腰部置于手術(shù)臺(tái)折點(diǎn)水平，并采用軟墊、軟枕或?qū)ｉT成形的墊子將患者支撐并穩(wěn)定在側(cè)臥位。 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，進(jìn)行常規(guī)手術(shù)配合等護(hù)理操作。 手術(shù)過程中要預(yù)防意外情況的發(fā)生，如有突發(fā)情況，及時(shí)配合搶救。 保證輸液管道的通暢，術(shù)中要有預(yù)判意識(shí)，預(yù)計(jì)會(huì)大量失血時(shí)，需要及時(shí)另外建立血管通路以便輸血。 如果可能需要快速輸注液體和血液制品，則應(yīng)在擺好手術(shù)體位之前采用大靜脈置管［29-30］。術(shù)中患者如需使用特殊藥物，嚴(yán)格遵照給藥方式給藥并嚴(yán)密觀察用藥后是否有不良反應(yīng)。

3 術(shù)后管理

3.1 術(shù)后評(píng)估 患者由手術(shù)室入監(jiān)護(hù)室時(shí)需交接信息并進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，并形成評(píng)估報(bào)告。

3.1.1 術(shù)前病史 （1）藥物過敏史或不良反應(yīng)；（2）與此次手術(shù)相關(guān)的既往外科手術(shù)史；（3）潛在的醫(yī)學(xué)疾?。唬?）目前正在使用的慢性藥物；（5）是否存在以下急性情況（如缺血、酸堿狀態(tài)、脫水）；（6）術(shù)前用藥（如抗生素和給藥時(shí)間、β-腎上腺素能阻滯劑、止吐藥）；（7）術(shù)前疼痛處理（如神經(jīng)阻滯、輔助藥物、麻醉劑）；（8）術(shù)前疼痛評(píng)估（慢性和急性疼痛評(píng)分）；（9）禁食狀態(tài)。

3.1.2 術(shù)中因素 （1）手術(shù)術(shù)式、切除的范圍；（2）麻醉劑類型；（3）氣道管理的類型與難點(diǎn)；（4）松弛劑；（5）使用阿片類藥物的時(shí)間和量；（6）靜脈注射液體的種類和量，術(shù)中入量；（7）評(píng)估失血量；（8）尿量；（9）意外的手術(shù)或麻醉事件；（10）術(shù)中生命體征范圍；（11）術(shù)中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；（12）給藥情況（如類固醇、利尿劑、抗生素、血管活性藥物、止吐藥）。

3.1.3 術(shù)后狀況評(píng)估 （1）氣道情況，脈氧水平；（2）意識(shí)水平；（3）疼痛程度；（4）心率和心律；（5）導(dǎo)管、引流管的位置和數(shù)量；（6）血壓水平；（7）血容量狀態(tài)；（8）有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀的功能；（9）靜脈導(dǎo)管的大小和置入深度；（10）整體狀況（皮膚、黏膜有無破損）。

3.2 病房管理 保持安靜的病房環(huán)境，限制探視，盡量減少外界的刺激和干擾。 對(duì)患者進(jìn)行有序護(hù)理，并由專人實(shí)施管理，減輕患者的不安、煩躁情緒。

3.3 使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療 （high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC） HFNC 通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。 有研究表明，外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC 可以提高患者的舒適度，減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)［31］。 護(hù)理人員向患者介紹 HFNC 的工作原理，減輕患者的恐懼；介紹成功案例使用HFNC 的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，舒適度明顯優(yōu)于常規(guī)氧氣管的吸氧方式。

3.4 術(shù)后清醒即床頭搖高30° 患者需要有恰當(dāng)?shù)捏w位，以避免發(fā)生神經(jīng)受壓、壓瘡、深靜脈血栓形成和間隔室綜合征。 必須要有防止損傷的設(shè)備（如，凝膠墊、枕頭或腋窩或胸部圓滾墊）。 約束帶應(yīng)牢固但不應(yīng)太緊，且不應(yīng)置于淺表神經(jīng)走行處或骨突起處。 術(shù)后去枕平臥4 ~ 6 h 是預(yù)防全麻術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥的常規(guī)護(hù)理措施。 然而去枕平臥是一種強(qiáng)迫性體位，這種強(qiáng)迫性體位維持時(shí)間過長(zhǎng)，患者墊枕的睡眠習(xí)慣被改變，會(huì)使頸部及腰背部酸痛不適，加重患者的不適感，造成交感神經(jīng)緊張，反而易誘發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，引起心理緊張、焦慮等不良情緒［32-33］。術(shù)后清醒患者可采取半臥位有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能促進(jìn)呼吸循環(huán)功能的恢復(fù)，增加肺活量，增加心臟血液輸出量，促進(jìn)血液循環(huán)，提高血液中氧含量，改善全身缺氧情況；（2）半臥位有利于積液引流，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)；（3） 半臥位可以避免胃內(nèi)容物經(jīng)胃食管返流至咽喉部而引起誤吸。 因此，手術(shù)后患者不再局限于去枕平臥位，可采取半臥位，既可以減少疼痛，又可以增加舒適度，加速康復(fù)。

3.5 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者病情變化， 監(jiān)測(cè)生命體征，包括意識(shí)狀態(tài)、血壓、心率、呼吸頻率、體溫；麻醉清醒后，督促患者深呼吸、有效咳嗽，咳嗽時(shí)可協(xié)助患者保護(hù)傷口，防止咳嗽時(shí)牽拉導(dǎo)致胸部疼痛，定時(shí)拍背、變換體位；妥善固定各類導(dǎo)管，尤其注意胸腔閉式引流管，避免各種原因牽拉造成導(dǎo)管的受壓、扭曲、折疊、堵塞甚至滑脫，做好導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案，防止造成氣胸等不良后果；患者有疼痛表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即按醫(yī)囑給予止痛處理， 夜間睡眠障礙時(shí)可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；同時(shí)做好安全防護(hù)措施，防止繼發(fā)其他并發(fā)癥。

3.6 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理 任何麻醉老年患者均需監(jiān)測(cè)氧合、通氣、血壓、心率和體溫等。 當(dāng)有必要提供安全的靜脈通道以給予血管活性藥物或者有必要開始快速液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮進(jìn)行中心靜脈置管。 對(duì)于一些老年患者，中心靜脈是唯一可用于建立任何類型靜脈通路的部位。

3.7 避免低體溫 老年患者快速恢復(fù)體溫調(diào)控的能力受損，其圍術(shù)期低體溫更頻繁、更明顯且更持久［34］。 此外，低體溫會(huì)增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)， 會(huì)降低血小板功能進(jìn)而影響止血，并且會(huì)減慢藥物代謝。 因此，在手術(shù)過程中及術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，注意保暖，避免低體溫發(fā)生。

3.8 輸液速度管理 液體管理在老年手術(shù)人群中是極具挑戰(zhàn)性的研究領(lǐng)域。 基于容量狀態(tài)和組織灌注的現(xiàn)有測(cè)量結(jié)果的臨床判斷仍是最重要的因素，合并心力衰竭的老年患者的液體管理尤其具有挑戰(zhàn)性。限制靜脈補(bǔ)液可能不能預(yù)防心力衰竭。 事實(shí)上，減少有效循環(huán)血容量對(duì)心功能可能有負(fù)面影響，因?yàn)樾募∈湛s需要有足夠的前負(fù)荷。因此，在術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制輸液速度，監(jiān)測(cè)出入量的情況。

3.9 手術(shù)室套管針當(dāng)天輸完液體立即拔除 老年患者血管彈性及韌性減弱、硬化，易滑動(dòng)，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［35］。 手術(shù)室多采用18G 這種大型號(hào)套管針，靜脈留置套管針與外界相通，長(zhǎng)時(shí)間置于血管中，容易感染細(xì)菌。如果套管針在輸液當(dāng)天結(jié)束后就拔除，一般情況下，第2 天多數(shù)可以避免繼續(xù)使用該處靜脈，使其獲得充分的休息［36］。因此，手術(shù)室套管針應(yīng)當(dāng)天輸液完畢后立即拔除。

3.10 術(shù)后生活護(hù)理 術(shù)后患者多疼痛、虛弱，因身體機(jī)能還未恢復(fù)，易出現(xiàn)黑朦、四肢無力、行走不穩(wěn)等情況。 應(yīng)當(dāng)采取護(hù)理措施有效降低活動(dòng)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)：（1）保持地面清潔干燥，衛(wèi)生間安裝防滑設(shè)施；（2）提供足夠的照明設(shè)施；（3）清除室內(nèi)、床旁和走廊的通道障礙；（4）將日常用品放在易取處；（5）教會(huì)患者操作床頭燈和呼叫器；（6） 活動(dòng)的時(shí)候要有專人陪護(hù)；（7）病號(hào)服大小合適，穿防滑鞋。

3.11 保證安全的前提下早期活動(dòng) 研究結(jié)果提示術(shù)后不及時(shí)下床活動(dòng)與肺癌切除術(shù)后的并發(fā)癥高發(fā)病率和住院時(shí)間延長(zhǎng)密切相關(guān)［37］?；颊吡糁眯厍灰鞴?、導(dǎo)尿管、持續(xù)靜脈輸液和傷口疼痛等是影響患者術(shù)后活動(dòng)的主要因素。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)是肺癌術(shù)后加速康復(fù)的重要內(nèi)容。早期活動(dòng)既可預(yù)防下肢靜脈血栓，又可以促進(jìn)排痰，促進(jìn)肺膨脹，增加肺容積，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

鼓勵(lì)患者無頭暈、體力允許的情況下盡早下床活動(dòng)。 手術(shù)當(dāng)天，鼓勵(lì)患者雙下肢床上活動(dòng)。手術(shù)第2 天，可根據(jù)患者體力鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。老年人由于基礎(chǔ)病多，多存在高血壓、糖尿病等慢性病，術(shù)中及術(shù)后可能使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓、降糖等藥物，服藥后可能產(chǎn)生頭暈、視物模糊等不良癥狀，因此采用正確的方法盡早起床活動(dòng)，是康復(fù)鍛煉的第一步。 推薦采用“三步法”起床，即平臥 30 s，坐起 30 s，站立 30 s。 護(hù)士協(xié)助患者下地活動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)患者“三步法”起床，不僅可以有效避免猛然起床導(dǎo)致的體位性低血壓，還有助于嚴(yán)密觀察老年患者在起床的每個(gè)環(huán)節(jié)是否存在不適癥狀， 一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止活動(dòng)。

3.12 盡早拔除導(dǎo)尿管 根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間以及圍手術(shù)期體液監(jiān)測(cè)的需要， 導(dǎo)尿管選擇性地用于手術(shù)患者。外科患者中，80%尿路感染由留置導(dǎo)尿引起［38］。2018 版《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南》提出一般術(shù)后24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管，術(shù)中麻醉狀態(tài)下留置尿管要求手術(shù)當(dāng)天拔除，實(shí)現(xiàn)患者早期下床活動(dòng)。

3.13 盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食 患者術(shù)后6 h 可飲水， 手術(shù)當(dāng)日可恢復(fù)流食，手術(shù)次日即可恢復(fù)正常飲食。

3.14 胸腔引流管管理 胸腔鏡肺切除術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，術(shù)后胸腔引流管的管理是重要護(hù)理內(nèi)容，主要包括：標(biāo)記引流管置入長(zhǎng)度，妥善固定胸腔引流管并保持引流管的通暢；嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量并進(jìn)行記錄；評(píng)估有無漏氣，預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生；定期換藥更換敷料，減少傷口感染的機(jī)會(huì)；及時(shí)識(shí)別術(shù)后出血等并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者帶胸腔引流管下床走動(dòng)。 醫(yī)、護(hù)、患共同參與胸腔引流管管理，減輕患者疼痛程度，盡量縮短引流管留置時(shí)間，優(yōu)化胸腔引流管管理。 胸外科醫(yī)生根據(jù)引流液的顏色和量，術(shù)后復(fù)查胸片如果排除漏氣，且引流量 ＜150 ml/d、引流液為非肉眼乳糜狀，可考慮拔除胸腔引流管。

3.15 術(shù)后疼痛評(píng)估與管理 老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期管理的重要方面［39］。 使用觀察患者面部表情來評(píng)估疼痛和悲傷的視覺模擬評(píng)分法可能對(duì)晚期癡呆患者和那些不能言語的患者的效果最佳。 術(shù)后患者多采用自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）， 如果患者由于譫妄或其他因素而不能使用PCA，可定期經(jīng)靜脈或皮下給予鎮(zhèn)痛藥，劑量應(yīng)根據(jù)年齡調(diào)整［40］。 但對(duì)于水腫或區(qū)域性灌注不足的老年人，皮下藥物吸收可能不穩(wěn)定或不充分。 當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，可配合適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜處理。 但由于老年患者尤其容易發(fā)生氣道梗阻、低氧血癥、高碳酸血癥甚至誤吸等不良反應(yīng)，給予鎮(zhèn)靜處理時(shí)需密切監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行持續(xù)溝通。 因此要采取護(hù)理措施避免過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生。

3.16 術(shù)后惡心嘔吐的護(hù)理 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是術(shù)后常見的問題。 患者PONV危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)前惡心嘔吐、暈動(dòng)病病史、非吸煙者、年齡、化療所致惡心嘔吐、麻醉因素、手術(shù)類型等，PONV 緩解或治療后一般無后遺癥。 使用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕PONV 癥狀。其他干預(yù)措施包括：調(diào)整所使用的麻醉技術(shù)和麻醉藥物、 使用止吐藥 （5-羥色胺受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素等）。 患者發(fā)生嘔吐時(shí)， 在安全給藥的前提下應(yīng)注重心理護(hù)理，觀察患者病情變化防止誤吸的發(fā)生。

3.17 術(shù)后譫妄的評(píng)估與護(hù)理 術(shù)后譫妄是指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的急性暫時(shí)性的的精神狀態(tài)波動(dòng)、意識(shí)水平改變和注意力不集中或思維紊亂，病情往往在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生波動(dòng)性變化。 譫妄是老年術(shù)后患者的常見癥狀，尤其多見于罹患認(rèn)知功能障礙患者，譫妄不僅可導(dǎo)致死亡率升高，還可增加不良事件的發(fā)生，如果一旦發(fā)生，家屬也很容易出現(xiàn)焦慮、急躁的情緒。 因此，應(yīng)該向家屬做好解釋，讓其了解預(yù)后，消除顧慮，取得配合，鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持。 一旦患者發(fā)生術(shù)后譫妄，立即匯報(bào)主管醫(yī)生，按醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療，并持續(xù)觀察治療效果。

此外，還應(yīng)采取以下護(hù)理干預(yù)措施：評(píng)估疼痛程度，如疼痛控制不佳可誘發(fā)譫妄；排查可能的致病藥物，包括抗膽堿藥物、苯二氮卓類藥物及阿片類藥物等；評(píng)估有無低血容量；監(jiān)測(cè)有無電解質(zhì)紊亂、感染和其他內(nèi)科并發(fā)癥；采取相應(yīng)措避免晝夜睡眠節(jié)律顛倒，保證患者高質(zhì)量睡眠；聽力障礙患者術(shù)后盡早使用助聽器；視力障礙患者盡早佩戴眼鏡；定時(shí)觀尿管及尿量情況，及時(shí)排查及糾正尿潴留或泌尿系統(tǒng)感染等情況；評(píng)估有無大便，特別是長(zhǎng)期臥床而無法行動(dòng)的患者以及服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者；對(duì)意識(shí)清醒能夠溝通交流的患者，應(yīng)避免采用約束帶進(jìn)行約束，而且盡量少用非約束帶約束（如導(dǎo)尿管、靜脈輸液管、心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)線和持續(xù)血氧監(jiān)測(cè)）。 對(duì)老年患者實(shí)行個(gè)體化管理，針對(duì)評(píng)估存在的易感因素和誘發(fā)因素進(jìn)行綜合管理，可有效的減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.18 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥 鼓勵(lì)患者在可能的情況下盡早離床活動(dòng)。通常根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。避免下肢輸液，以防靜脈損傷增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；疼痛或腿部水腫等癥狀可能限制離床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)使用彈力襪及雙下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療儀預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，持續(xù)使用彈力襪有益于緩解癥狀并促進(jìn)下肢靜脈血回流，從而起到預(yù)防下肢靜脈血栓的作用。

術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置對(duì)下肢深靜脈血栓有一定的預(yù)防作用。 術(shù)中由于手術(shù)制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、血液高凝狀態(tài)、靜脈流速減慢等，會(huì)加大下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，以降低患者血漿D－二聚體水平，改善下肢靜脈血流，減輕血液淤滯。

3.19 出院健康教育與回訪 延續(xù)性護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式，是院內(nèi)護(hù)理的后續(xù)和延伸［41］，是患者機(jī)體康復(fù)的重要資源，通過持續(xù)性的提供信息和護(hù)理，幫助患者及家屬完成從醫(yī)院到家庭的轉(zhuǎn)換。

4 總結(jié)

ERAS 理念是圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的核心， 目前的ERAS 理論體系以外科、內(nèi)科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科合作為主要模式，以減輕醫(yī)療過程中給病人造成各種不適為宗旨，護(hù)理措施主要包括（1）術(shù)前訪視，減少患者思想負(fù)擔(dān)；（2）口服碳水化合物，減輕術(shù)后胰島素抵抗；（3）盡量避免使用或縮短鼻胃管、導(dǎo)尿管及胸腔引流管留置時(shí)間；（4）控制輸液速度；（5）盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食水，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；（6）采取藥物、物理機(jī)械方式聯(lián)合預(yù)防雙下肢靜脈血栓形成；（7） 多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，評(píng)估并降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（8）降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（9）術(shù)后早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。 我國(guó)ERAS 研究與應(yīng)用已進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的上升期，但在推廣和應(yīng)用方面仍面臨許多問題和挑戰(zhàn)，尤其在高齡、病情復(fù)雜、合并癥多、器官功能不全病人中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，本共識(shí)在總結(jié)臨床醫(yī)療照護(hù)經(jīng)驗(yàn)與大量臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上形成，期待為老年肺癌術(shù)后ERAS 臨床醫(yī)療照護(hù)應(yīng)用提供一定指導(dǎo)和借鑒。