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    供需視角下“有償服務”的可行性研究
    ——以X社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務為例

    2021-04-18 00:46:14張霄艷楊詩雨王雨璇
    關(guān)鍵詞:有償家庭醫(yī)生居民

    張霄艷, 楊詩雨, 王雨璇

    湖北大學政法與公共管理學院,湖北 武漢 430062

    家庭醫(yī)生簽約服務是推進健康中國建設(shè),實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重要抓手,有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式,推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉,為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)[1,2]。我國自2016年開始試點家庭醫(yī)生簽約服務,至2017年在全國范圍內(nèi)推行,隨著其覆蓋范圍的不斷擴大,所推行的免費簽約服務包卻一直遇冷,居民對基層醫(yī)療服務水平的不信任,家庭醫(yī)生開展簽約工作積極性低下,極大地阻礙了分級診療制度體系的構(gòu)建[3],甚至出現(xiàn)“居民寧找百度也不找家庭醫(yī)生”的窘境。而有償?shù)木用窈灱s服務包卻受到歡迎,家庭醫(yī)生工作激勵機制逐步建立,和諧醫(yī)患關(guān)系逐步形成,分級診療制度得到深入推行。本研究基于從武漢市X社區(qū)有償家庭醫(yī)生簽約服務的改革探索,從供需雙方角度對“有償服務”推行的可行性進行分析,進而對我國家庭醫(yī)生簽約服務、踐行分級診療制度提出相應的建議。

    1 當前家庭醫(yī)生服務現(xiàn)狀

    家庭醫(yī)生簽約服務制度自2017年開始在全國范圍推行,制度建設(shè)從無到有,規(guī)模不斷擴大。各基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取有效措施推進免費家庭醫(yī)生簽約服務,擴大了社區(qū)醫(yī)護人員對居民健康管理的覆蓋率[4,5],并在一定程度上緩解了居民“看病難、看病貴”的問題。截止2017年底,家庭簽約服務中一般人群簽約率已達30%,重點人群簽約率已達60%,簽約工作取得了顯著成效[6]。免費家庭醫(yī)生簽約服務目前正處于不斷完善深化階段,雖然已經(jīng)取得了積極進展,但當前仍面臨一些問題,現(xiàn)階段我國免費家庭醫(yī)生簽約服務存在最大的問題是簽約率虛高。居民簽約數(shù)量以及簽約率都達到了標準,但是后續(xù)服務卻難以提升,多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心都存在居民“簽而不約”的現(xiàn)象。

    2 免費家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀分析

    2.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足

    截止到2018年,全國經(jīng)培訓合格的全科醫(yī)生已達30.9萬人,每萬人擁有全科醫(yī)生上升到2.2人[8],根據(jù)世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)建議每2 000人應配備1名全科醫(yī)生[9],我國全科醫(yī)生數(shù)量目前仍存在近35萬的缺口。同時我國經(jīng)規(guī)培后的全科醫(yī)生數(shù)量偏少,大多仍以轉(zhuǎn)崗培訓為主,全科醫(yī)生質(zhì)量有待提高。與人口增長規(guī)模及老齡化進程相比[10],近年來全科醫(yī)生人數(shù)仍存在較大缺口,不能滿足人口不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。全科醫(yī)生數(shù)量問題已成為家庭醫(yī)生簽約服務的最大阻礙[7]。

    2.2 家庭醫(yī)生內(nèi)在激勵不足,工作積極性較低

    家庭醫(yī)生作為簽約服務的利益相關(guān)者,其工作滿意度與提供的醫(yī)療服務質(zhì)量、居民的簽約認可度密切相關(guān),是簽約服務制度化的根本保障[11]。目前我國家庭醫(yī)生簽約制度缺乏相應合理的績效考核和激勵制度,家庭醫(yī)生簽約服務的工作量與薪酬不對等,挫傷了家庭醫(yī)生工作的積極性[12]。同時家庭醫(yī)生簽約服務費主要源于公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和個人自費[13],家庭醫(yī)生受簽約阻力及激勵不足的影響,多向居民推薦免費的基礎(chǔ)服務包,基層醫(yī)療服務無法得到增值體現(xiàn),家庭醫(yī)生及機構(gòu)的收入都無法得到提高。

    2.3 免費家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容單一

    目前免費家庭醫(yī)生簽約服務項目僅包括建立健康檔案、免費健康咨詢、進行健康體檢等基本醫(yī)療服務,這些簽約服務在基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務都有所涵蓋,基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務越來越無法滿足居民多樣化的健康需求,缺乏吸引力[14]。

    3 家庭醫(yī)生“有償服務”的可行性分析

    針對我國免費家庭醫(yī)生簽約“簽而不約”的現(xiàn)象,2018年國家衛(wèi)建委發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》,提出要滿足居民多層次、多樣化的健康服務需求,要把工作重點向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變,取消家庭醫(yī)生簽約指標,不盲目追求簽約率。基于此,2018年3月,武漢市X社區(qū)在全市首創(chuàng)有償家庭醫(yī)生簽約服務模式,通過系列措施引導居民從被動接受到主動享受個性化簽約,落實家庭醫(yī)生“簽而履約”的效果。

    3.1 供方角度

    3.1.1 多層次服務包,實現(xiàn)價值醫(yī)療服務 X社區(qū)基于免費家庭醫(yī)生的基本服務,針對轄區(qū)管理人群的實際健康需求,推出家庭醫(yī)生簽約個性服務包[1-2],主要包含了基礎(chǔ)項目、醫(yī)療項目和體檢項目。其中基礎(chǔ)項目包括:建立電子健康檔案、健康管理服務、分級診療服務、基于預約優(yōu)先就診、慢病連續(xù)及雙向轉(zhuǎn)診等服務;醫(yī)療項目包括門診化驗檢查、中醫(yī)科及婦科等科室治療服務;體檢項目包括體格、眼科、口腔、彩超等類基礎(chǔ)性體檢項目。同時X社區(qū)家庭醫(yī)生簽約個性服務包根據(jù)服務項目次數(shù)與服務項目差別又提檔升級為初、中、高3個檔次的服務包,價格分別為100元/年、300元/年、800元/年三類。除此之外,基于X社區(qū)兒科門診的優(yōu)勢,針對兒童也推出家庭醫(yī)生簽約兒童特色服務包。X社區(qū)依據(jù)簽約對象的年齡、健康狀況及其對健康服務的需求情況推薦不同類別的“有償服務”進行簽約,截止到2019年12月31日,X社區(qū)居民通過簽約多元化的有償服務,共減免簽約居民門診診療費用191 103元,免費體檢59 338元,減免總費用達25萬元;簽約居民一般診療費減免及部分檢查、治療減免幅度達20%~50%。

    立足于“提供超值服務、個性化健康服務、合理收取醫(yī)療服務費用”的工作思路,X社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生通過開展“有償服務”模式,讓轄區(qū)居民更好地享受到更為優(yōu)質(zhì)、貼心、個性化服務,居民看病就診切身實際的體會到了“有償服務”的優(yōu)勢,大大增進了醫(yī)患之間的信任度,提升了簽約服務的滿意度。

    3.1.2 “有償”簽約納入績效,增強激勵引導作用 與以往免費家庭醫(yī)生簽約服務不同,X社區(qū)通過家庭醫(yī)生簽約“有償服務”,將部分“有償服務”所收取的簽約費用用于家庭醫(yī)生的薪酬激勵。同時實行新的社區(qū)績效管理辦法,實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬,極大地調(diào)動職工干事創(chuàng)業(yè)激情,從原來的“要我做”轉(zhuǎn)變成“我要做”。 對聘用職工與原正式在編在崗職工實行同工同酬,通過競爭上崗的方式選拔優(yōu)秀聘用人員擔任科室負責人,增強了醫(yī)務人員幸福感和歸屬感。

    在新的績效管理制度與人事分配制度的影響下,門診量同比增加13%;部分科室的業(yè)務服務能力主動釋放,業(yè)務量及科室收入較改革前增長了近一倍;醫(yī)務人員的人均收入也較分配改革前增長約15%,個別科室增長達40%~50%。

    3.1.3 利用??苾?yōu)勢打造示范性“家庭醫(yī)生簽約社區(qū)” X社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為全市兒童特色社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu),中心兒科??崎T診的門診量占到全院總門診量的70%以上,每年兒科??崎T診的就診患兒10萬余人次。中心利用其兒科專科門診推廣有償家庭醫(yī)生簽約工作,打開有償家庭醫(yī)生簽約的突破口,促使很多患者主動與醫(yī)生簽約。同時與武漢市普瑞眼科醫(yī)院技術(shù)協(xié)作成立了眼科門診,成立了口腔科門診,不斷擴展社區(qū)醫(yī)療服務范圍,強化了專科體系建設(shè),為社區(qū)居民及轄區(qū)周邊地區(qū)廣大兒童就診帶來便利。很多患者搬離了轄區(qū)也還回來找他們信任的家庭醫(yī)生看病,逐步形成“家庭醫(yī)生簽約的示范性社區(qū)”。

    3.1.4 提高家庭醫(yī)生團隊業(yè)務水平,創(chuàng)建醫(yī)患和諧關(guān)系 在有償家庭醫(yī)生簽約的服務模式背景下,面對簽約居民掏出的有償簽約費用,在享受優(yōu)惠價格的同時務必對家庭醫(yī)生團隊的服務要求更高,社區(qū)中心加大培訓力度,提高家庭醫(yī)生團隊的業(yè)務水平和責任意識。同時在家庭醫(yī)生簽約服務的這種服務模式和服務理念的作用下,簽約居民的信任度不斷提升,醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

    3.2 需方角度

    3.2.1 價值醫(yī)療服務增強主動消費性 相較于前期推行的免費家庭醫(yī)生簽約服務,大部分居民由于其服務性質(zhì)的無償性而顯得被動消費,同時免費的醫(yī)療服務也易造成部分居民的不信任。而有償簽約服務由于其醫(yī)療服務具有對應價值性,利用消費者心理增強居民對產(chǎn)品消費的主動性。

    3.2.2 和諧醫(yī)患關(guān)系提高居民信任感 居民在主動接受有償簽約服務的過程中,一方面通過接受家庭醫(yī)生的高質(zhì)量、個性化的醫(yī)療服務,對基層醫(yī)療的滿意度得到不斷提升;另一方面,通過設(shè)身處地享受進行家庭醫(yī)生簽約帶來的超值醫(yī)療服務,逐步增強對基層醫(yī)療機構(gòu)水平及家庭醫(yī)生能力的信任,與家庭醫(yī)生創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系,形成雙向互動式的良性循環(huán)發(fā)展。

    3.2.3 營造健康宣傳,促進醫(yī)防融合發(fā)展 有償簽約服務在針對個性化人群醫(yī)療服務的同時進行健康教育的宣傳,提高患者對自身健康狀況的認同及獲得感[15],加強居民對健康的預防認知的重視,主動接受公共衛(wèi)生服務項目,促進醫(yī)防融合模式的形成。

    4 家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展建議

    4.1 政府頂層設(shè)計層面

    政府要從籌資、激勵機制兩個方面系統(tǒng)完善頂層政策設(shè)計。

    在籌資機制方面,政府應該積極探索科學合理的籌資制度,財政設(shè)立專項家庭醫(yī)生簽約服務資金。同時,積極探索完善家庭醫(yī)生的收費標準,我國部分省市基于國家出臺的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》,已從探索逐漸轉(zhuǎn)向落地實施,如廣西[16]、溫州市甌海區(qū)[17]。

    在激勵機制方面,第一,不能完全沿用公立醫(yī)院的考核機制,激勵機制的設(shè)置應該與社區(qū)衛(wèi)生改革的方向一致[18];第二,建立績效考核指標體系,以家庭醫(yī)生的簽約率、有效轉(zhuǎn)診率、特慢病管理能力、簽約居民的滿意度等作為參考[19],同時規(guī)范績效考核程序,成立績效考核小組,建立績效反饋制度[20];第三,政府應在收入分配、績效考核、人員聘用、職稱評定等多方面重點向家庭醫(yī)生傾斜[21]。

    4.2 行政主管部門層面

    第一,強化信息化建設(shè)。構(gòu)建以家庭醫(yī)生為中心,簽約居民與上級醫(yī)院為發(fā)展延伸對象的雙向互動式交流平臺,一方面滿足居民對醫(yī)療服務的多樣化需求,同時可通過線上咨詢、遠程會診等方式以獲得上級醫(yī)院的技術(shù)支持。

    第二,推進支付方式改革。在社區(qū)衛(wèi)生服務實行按人頭付費的基礎(chǔ)上,考慮納入服務人口的年齡、健康狀況等相關(guān)指標,推進支付方式趨向合理化發(fā)展。

    4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心層面

    第一,優(yōu)化服務內(nèi)涵。社區(qū)衛(wèi)生服務中心推出“有償”簽約服務包模式,使居民優(yōu)先享受上級醫(yī)院專家門診預約、綠色通道轉(zhuǎn)診、家庭病床服務等經(jīng)驗值得借鑒。需要注意的是,“有償簽約”應提供多種簽約方式以供選擇,如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約、個體化簽約等,由重點人群向一般人群拓展,在劃分檔位的基礎(chǔ)上要根據(jù)居民的年齡、性別、健康狀況進一步劃分,使家庭醫(yī)生能夠更加精準專業(yè)治療,塑造服務團隊的品牌效應和口碑效應[22]。

    第二,規(guī)范“有償”簽約服務流程。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應重點提升基本醫(yī)療服務能力、規(guī)范服務行為、強化醫(yī)療質(zhì)量安全、改善居民就醫(yī)體驗。

    第三,突出專科優(yōu)勢。鼓勵優(yōu)勢??漆t(yī)生加入“有償”簽約服務團隊,為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持,加強優(yōu)勢互補,以突出團隊服務特色和亮點,提高服務質(zhì)量和效率。

    4.4 家庭醫(yī)生層面

    第一,加大宣傳力度。家庭醫(yī)生以社區(qū)義診方式,讓居民體驗家庭醫(yī)生的專業(yè)性和便利性,同時聯(lián)合已簽約居民加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳力度,并重點突出“有償”簽約服務的便民、利民、惠民的特點,樹立“小病在社區(qū),大病進醫(yī)院”的意識,營造居民尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約的良好氛圍,提高居民對家庭醫(yī)生的依從性和信任度。

    第二,提升服務能力。家庭醫(yī)生應主動參加培訓、到上級醫(yī)院學習等活動,提高家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量和效率,保證基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務的連續(xù)性。明確自身在醫(yī)療系統(tǒng)中的主體地位,做好自身發(fā)展計劃,實現(xiàn)家庭醫(yī)生居民健康“守門人”作用。

    第三,優(yōu)化家庭醫(yī)生團隊專業(yè)結(jié)構(gòu)。除護理人員、臨床醫(yī)生外,其他專業(yè)如預防保健、中醫(yī)、康復等衛(wèi)生人才也應該成為團隊中的“標配”,團隊成員要提高專業(yè)配合程度,形成團隊合力。

    4.5 居民層面

    第一,充分利用好新媒體技術(shù)。居民可以通過數(shù)字雜志、移動電視、手機、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄等方式,關(guān)注健康信息,對健康有更多的關(guān)注和更高的要求,使自己對醫(yī)療服務的需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸,不僅是要“治好病”,而且要求保持良好的健康狀態(tài)[23]。

    第二,定期體檢。世界衛(wèi)生組織研究表明,人類1/3的疾病是通過健康體檢獲得的信息反饋確診。因此居民要積極承擔健康個體責任,讓體檢報告成為健康檔案,并在體檢后及時找醫(yī)生答疑解惑,關(guān)注潛在病變,了解自身健康管理方向。

    第三,提升家庭健康管理意識。每個家庭成員的自我健康行為和意識會相互影響,因此,以家庭為單位進行健康管理,有助于“健康中國”戰(zhàn)略的順利施行。

    利益沖突無

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