子宮內膜樣腺癌保留生育功能面臨的風險及挑戰(zhàn)

劉旭麗 綜述，王琳 審校

子宮內膜癌是婦科常見惡性腫瘤之一，其組織類型以子宮內膜樣腺癌最為常見。目前研究表明，其5年生存率大約80%[1]，并且年齡小于40歲的女性約占5%～15%[2-3]。隨著近幾年整體醫(yī)療水平的提高和臨床診斷技術的進步，使確診的女性趨于年輕化。目前我國女性生育年齡有晚育的趨勢，大多數生育期的女性在診斷為子宮內膜癌時仍有生育意愿。因此在制定治療方案的同時要保護育齡女性生育功能[4-7]。關于育齡女性保留生育功能的治療方法，目前相對來說比較成熟，也有相關的指南不斷更新[8-13]，本文查閱相關文獻就年輕女性保留生育功能的過程中所面臨的相關風險及挑戰(zhàn)進行以下綜述。

1 保留生育功能面臨的風險

關于孕激素保留子宮內膜癌生育功能的指征，目前，國內外觀點比較一致認為需要至少滿足以下條件：① 組織類型為子宮內膜樣癌，分期為Ia期、且組織分化程度為高分化；② 雌激素受體表達呈陽性；③ 保留生育功能的意愿強烈；④ 排除藥物使用禁忌證；⑤ 病變僅限于子宮。同時告知患者及家屬此種治療方法目前是探索性的治療，不是子宮內膜癌的標準治療,使患者充分理解病情，履行患者知情權，并簽署相關知情同意書[14-15]。現階段常用的保守治療的方法包括：① 高效孕激素法；② 宮內放置節(jié)育器，一般為曼月樂；③ 周期性應用促性腺激素釋放激素激動劑聯合節(jié)育器或雌激素拮抗劑。經過治療后其逆轉率約在80%左右,但治療過程中有血栓的風險。一般保留生育功能治療的時間約半年到9個月，大多數在治療后1年左右成功妊娠[16-17],但需要在治療逆轉后盡快積極助孕，以提高妊娠率，并很好地給子宮內膜癌標準治療提供較好的條件[18-19]。子宮內膜樣腺癌保留生育功能與婦科其他腫瘤的治療方法不同，主要是以藥物治療為主，這就需要臨床醫(yī)生更加詳細地詢問病史，以及更耐心地給患者解釋病情、通過不斷地進行宮腔鏡操作評估患者病情、對治療效果進行評價及逆轉后輔助生殖助孕等，這些臨床操作使得其治療周期相對較長，對醫(yī)患雙方的理解、配合及信任有更高的要求。之所以將保留生育的治療稱之為“緩兵之計”，是因為其本來不是子宮內膜癌治療的標準治療，其主要目的是在現有的醫(yī)療水平范圍內，盡可能讓一些育齡女性完成生育。國外指南建議完成生育后直接行分期手術，但能否可以繼續(xù)維持治療以及手術的范圍仍在進一步研究中[20]。保留生育功能的治療并非子宮內膜癌的標準治療，那么所要面臨的風險也是客觀存在的。所面臨的風險如下：

1.1 臨床分期的錯誤

目前藥物治療要求分期為Ia期?，F階段的醫(yī)療技術水平雖比較先進，但還是有限，無法完全作出客觀、準確的診斷。

1.2 存在藥物治療無效的風險

部分患者存在病情繼續(xù)發(fā)展、內膜逆轉后反彈甚至遠處轉移，后續(xù)治療難度增加，甚至超出目前醫(yī)療發(fā)展水平，失去最佳的手術治療機會[20]。因此在保留生育治療過程中，需要嚴密隨訪并要求臨床醫(yī)生不斷重新評估病情，盡早發(fā)現保守治療療效不理想、病情未控反而進展或有遠處轉移等問題，給予有效的治療。

1.3 最終未達到孕育目的

經過長期的保守治療使子宮內膜逆轉，生育雖然是人類繁衍的一種本能，但其過程非常復雜和奇妙，影響因素較多，因此可能存在自然受孕困難、輔助生殖助孕失敗，妊娠過程中出現意外[21]。對這些客觀存在的問題，應在患者決定保留生育要求時充分告知。

2 保留生育功能面臨的挑戰(zhàn)

目前病理檢查是診斷子宮內膜癌的金標準，而臨床中除了手術以外，能獲得病理組織的手段一是診斷性刮宮，二是宮腔鏡檢查。因診斷性刮宮屬于盲刮，可能存在對子宮內膜的損傷過大導致后期不孕和漏診的風險，而在臨床工作中因保留生育功能對分期的要求極高，因此一般選擇宮腔鏡檢查，主要是其有以下優(yōu)勢：首先鏡下可見宮腔情況并能定位取得病變組織；其次，在進出宮腔時鏡下可見宮頸管，因此可輔助判斷病變有無侵犯宮頸管，進一步明確累及的范圍，在一定程度上輔助臨床醫(yī)師分期時的準確性；另外在宮腔鏡下可對病灶進行切除術，這樣可有效提高藥物治療效果。Deffieux X等[22]研究發(fā)現應用宮腔鏡檢查診斷早期子宮內膜癌的靈敏度為60.9%～72.4%，特異度為94.7%～99.9%，與手術病理分期符合度可達97.1%。但其面臨的風險如下：

2.1 宮腔鏡檢查對預后的影響尚存爭議

在宮腔鏡檢查過程中為了更好地暴露宮腔，往往需要灌流介質和膨宮壓力，而這些操作是否會增加子宮內膜癌患者的腹水細胞學陽性率從而影響預后一直存在爭論。Dovnik A等[23]回顧性研究結果表明宮腔鏡檢查增加了腹水細胞學陽性率。Oucie JE等[24]認為宮腔鏡操作不影響患者預后。Deffieux X等[22]認為當控制膨宮壓力≤100 mmHg時，宮腔鏡檢查并不增加腫瘤細胞播散入腹腔的風險。

2.2 反復宮腔操作影響患者的生育能力

目前宮腔鏡檢查成為保留生育功能患者的必要檢查之一，但是反復的宮腔操作，會影響患者的生育能力，多數需要生殖助孕，增加患者經濟負擔，因此后續(xù)仍需要不斷研究，提供更好的診斷方法。

2.3 保留生育功能過程中可能存在合并其他腫瘤的情況

王朕華等[25]研究發(fā)現1例足月剖宮產時卵巢高級別漿液性癌，腹腔廣泛種植轉移合并左側盆腔及腹主動脈旁淋巴結陽性，1 例局限于子宮黏膜層的中分化內膜癌，分期手術后40天出現顱內轉移。上述情況給臨床醫(yī)生敲響警鐘：早期子宮內膜癌有合并其他婦科惡性腫瘤的可能，也有遠處轉移和復發(fā)的可能。因此有研究者如Tock S等[26]認為子宮內膜癌患者在要求保留生育功能前應行腹腔鏡探查子宮、附件，了解腹腔沖洗液和子宮外是否異常。但其必要性、對患者的利弊以及臨床意義需要進一步研究。

目前子宮內膜癌保留生育功能的治療在國內外均有指南可遵循，但目前研究以回顧性研究為主[27-28,12]。如何更準確地評估患者分期是治療中面對的問題,遵循規(guī)范才能實現保留生育功能成功的最大化，取得最滿意的治療效果，美國國立綜合癌癥網絡指南及中華醫(yī)學會婦科腫瘤學分會不斷修改更新指南、加入新的證據以及補充文獻也是出于此目的。內膜癌保留生育功能治療的遺傳篩查包括林奇綜合征的篩查[29]。在保留生育功能過程中患者年齡、生育計劃、心理承受能力、對治療的傾向及家庭經濟因素等均是需要醫(yī)生考慮的個體化因素，因此需要制定個體化治療方案，同時充分告知患者此種治療方法為非標準化治療，獲得患者的充分知情同意。婦科腫瘤醫(yī)生是婦科腫瘤保留生育功能治療的決策者，但是整體治療過程不局限于婦科腫瘤專業(yè),病理科明確診斷、組織類型以及組織分化程度；多數子宮內膜樣腺癌患者合并內分泌代謝紊亂疾病需要內分泌科指導治療；內膜逆轉后無法自然受孕者需要生殖醫(yī)學科的幫助；分娩時需要產科醫(yī)生術中的特殊處理以及患者所面臨的心理壓力及問題需要心理科的引導，因此需要多學科共同合作最終取得成功?？傮w而言，早期子宮內膜樣腺癌保守治療現在是可行的，但目前研究多為小樣本回顧性研究，需要前瞻性的多中心、大樣本研究進一步探索。如今醫(yī)學不斷進步發(fā)展，在給患者帶來希望的同時，作為醫(yī)者更應該看到其潛在的風險及挑戰(zhàn)。