基于五行圓運(yùn)動(dòng)探討加味桃核承氣湯防治2型糖尿病機(jī)理*

悅桂陽(yáng)，謝欣穎，楊小紅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

筆者團(tuán)隊(duì)基于熊曼琪教授的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，2型糖尿病病機(jī)為“瘀熱互結(jié)、氣陰兩傷”，屬于“消渴”范疇，采用“瀉熱逐瘀、益氣養(yǎng)陰”的治法，以《傷寒論》桃核承氣湯為基礎(chǔ)方，創(chuàng)制加味桃核承氣湯治療，取得良好效果。前期臨床觀察及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，加味桃核承氣湯不僅可有效改善2型糖尿病的血糖調(diào)控，還可改善糖尿病引起的心、腎、血管、胃腸病變，基于傳統(tǒng)臟腑八綱辨證，較難解釋本方的療效機(jī)制。因此，筆者基于五行圓運(yùn)動(dòng)理論，進(jìn)一步深入闡釋我團(tuán)隊(duì)對(duì)2型糖尿病病因病機(jī)及治療的認(rèn)識(shí)，以期為加味桃核承氣湯防治2型糖尿病提供深層次的理論依據(jù)。

1 五行圓運(yùn)動(dòng)哲學(xué)觀

中醫(yī)以“整體觀念”“辨證論治”為特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)人與自然是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體，《易經(jīng)》曰：“一陰一陽(yáng)謂之道”“道法自然，道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物”，《道德經(jīng)》言：“人法地，地法天，天法道，道法自然”?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸吧舷轮唬瑲饨恢?，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬(wàn)物由之?！闭J(rèn)為天氣居于上位，地氣位于下部，上下交互出者，為人。五運(yùn)對(duì)應(yīng)五臟，即肝木、心火、脾土、肺金，腎水，將人體與自然聯(lián)系在一起?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费裕骸澳驹环蠛停鹪簧?，土曰備化，金曰審平，水曰靜順。”此為五運(yùn)平氣，對(duì)應(yīng)于五臟便是肝木升達(dá)、心火溫煦、脾土運(yùn)化、肺金肅降、腎水封藏之性。五行相生相克，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，周而復(fù)始。

生理狀態(tài)下圓運(yùn)有常，五臟各司其職，疾病無(wú)從以生，并與自然陽(yáng)氣變化相應(yīng)，正如《素問·天元紀(jì)大論》所述：“左右者，陰陽(yáng)之道路也；水火者，陰陽(yáng)之征兆也?！薄秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》以天地陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)之道合于人身之五行圓運(yùn)動(dòng)，認(rèn)為“人身中氣如軸，其余四臟(四維)如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”，若輪壞，運(yùn)軸仍可復(fù)輪；若軸壞，則人身之陽(yáng)運(yùn)困頓，百病由生[1]。由此可見，中土衰敗是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，正如李東垣所言：“脾胃既虛，百病乃由之而生”。生理狀態(tài)下，陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)圓潤(rùn)，朝則陽(yáng)氣生，日中則氣長(zhǎng)，夕則氣衰，夜半則入臟，周而復(fù)始，一氣周流，如環(huán)無(wú)端。若人身之氣運(yùn)各從其道，五臟各居其位，軸運(yùn)輪靈，則百病不生；若氣運(yùn)不安其位，則變生邪氣，致軸敗輪挫，苛疾乃生[2]。

2 消渴發(fā)病，始于中軸，終及五臟

消渴發(fā)病，始于中軸脾胃，終及五臟?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。攝入的食物通過胃的腐熟作用，轉(zhuǎn)化為人體可吸收的水谷精微，繼而通過脾氣散精作用將水谷精微輸送周身，供人體利用以維持生命活動(dòng)。然而現(xiàn)代人諸多不良生活方式，如飲食不節(jié)、好逸惡動(dòng)、熬夜、精神壓力等，均能損傷脾胃，導(dǎo)致水谷精微布散異常，發(fā)為消渴。

《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”天食人以五氣，地食人以五味，通過脾之運(yùn)化，將五味吸收入體，化生為血糖為人體供能，但若過食肥甘，內(nèi)生痰濕，或好食生冷，困阻脾之運(yùn)化，導(dǎo)致血糖不能被利用消耗，則表現(xiàn)為血糖的病理性升高。脾主肌肉、四肢，脾胃強(qiáng)健則肌肉強(qiáng)壯，反之，肌肉、四肢亦通于脾胃，通過運(yùn)動(dòng)強(qiáng)健肌肉，同樣可以健運(yùn)脾胃，若好逸惡動(dòng)，則脾胃柔弱。脾胃居中，升降相因，主持人體氣機(jī)升降。若陽(yáng)氣當(dāng)降不降，虛浮于上，耗脾氣、傷脾陰，久之中軸損耗，發(fā)為消渴。中軸脾胃損傷，運(yùn)化失職，血糖無(wú)法被利用，致病理性升高。早期，中軸受損，表現(xiàn)為胰島素抵抗、血糖不升高或輕度升高，此時(shí)患者無(wú)明顯癥狀；中期，中軸失運(yùn)，樞轉(zhuǎn)無(wú)力，滯而為瘀，郁而為熱，瘀熱搏結(jié)，氣陰受傷，表現(xiàn)為血糖顯著升高，此時(shí)可有多飲、多食、多尿、消瘦癥狀；后期，中軸不運(yùn)，四維倒作，瘀阻血絡(luò)，病及五臟，則出現(xiàn)胸痹心痛、中風(fēng)、痹證、目盲等消渴變癥。

中醫(yī)所論之“水谷精微”對(duì)應(yīng)于西醫(yī)理論的營(yíng)養(yǎng)供能物質(zhì)，諸如血糖、血脂，在“脾胃健運(yùn)”的生理狀態(tài)下，其為機(jī)體提供所必需的能量。若脾胃功能受損，血糖不能被利用，可表現(xiàn)為血糖升高，西醫(yī)則責(zé)之于胰島功能紊亂，因此胰島素當(dāng)屬“脾津之物”[3]。水谷精微不化，滯留于經(jīng)絡(luò)，疾病乃生。《證治準(zhǔn)繩》提出消渴“三消”辨治體系，“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”。中焦失運(yùn)，脾胃失職，濕氣無(wú)從以化，濕濁之邪留滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)，三焦不通，水道封堵。肺居上位，失其宣肅之功，通調(diào)水道失常，津液不能上承而出現(xiàn)口干喜飲，此為上消；中焦失運(yùn)，軸樞不轉(zhuǎn)，胃陰虧耗，加之濕濁、瘀血郁久化熱，致中焦火盛，腐熟水谷之力增強(qiáng)，而出現(xiàn)多食，此為中消；金傷日久，母病及子，腎陰虧損，封藏失司，出現(xiàn)津液直下，小便頻數(shù)，尿有甜味、膏濁，此為下消。因此，基于五行圓運(yùn)動(dòng)的消渴病機(jī)認(rèn)識(shí)與傳統(tǒng)“三消”辨治體系在本質(zhì)上是一致的，均認(rèn)為消渴病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)“由中及外，由軸及輪”的過程。

3 加味桃核承氣湯防治消渴的圓運(yùn)動(dòng)機(jī)理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的糖尿病治療方法主要包括生活方式干預(yù)、口服降糖藥物及胰島素治療，以上治療手段在降低血糖方面具有優(yōu)勢(shì)，但在防治糖尿病并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量方面，效果有限[4]。中醫(yī)藥在防治消渴及消渴變證方面有顯著優(yōu)勢(shì)。我院熊曼琪教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，所創(chuàng)制的“加味桃核承氣湯”，以桃核承氣湯為基礎(chǔ)方，加用黃芪、葛根、生地黃、山藥、玄參、麥冬等組成，旨在瀉熱逐瘀、益氣養(yǎng)陰。目前，加味桃核承氣湯的降糖作用及降糖機(jī)制已被證實(shí)，相關(guān)研究主要圍繞加味桃核承氣湯改善2型糖尿病胰島素抵抗及對(duì)胰島功能的保護(hù)作用展開。前期研究證實(shí)，加味桃核承氣湯可通過增加肝細(xì)胞膜釋放的抑制腺苷酸環(huán)化酶活力的胰島素介體量、提高基礎(chǔ)和胰島素刺激的大鼠脂肪細(xì)胞葡萄糖氧化能力、增加骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體的表達(dá)等途徑，增強(qiáng)胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗，同時(shí)通過下調(diào)促凋亡蛋白的表達(dá)，抑制炎癥因子介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡通路，對(duì)β細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，從而降低血糖[5-8]。同時(shí)，研究還表明，加味桃核承氣湯可改善糖尿病大血管病變及心、腎微血管病變，對(duì)糖尿病并發(fā)癥也有一定的防治作用[9-11]。

從中醫(yī)角度出發(fā)，基于五行圓運(yùn)動(dòng)理論，加味桃核承氣湯組方的核心出發(fā)點(diǎn)是固護(hù)脾胃。桃核承氣湯是《傷寒論》太陽(yáng)蓄血證的代表方劑，功在瀉熱逐瘀，其中桃仁為君藥，氣薄而味厚，主通瀉，能清肅肝經(jīng)血分，調(diào)達(dá)肝木之氣，木氣疏發(fā)則土氣敦厚；桃仁配辛溫之桂枝，加強(qiáng)疏通行散之力，配大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑瀉熱，推陳致新，使困阻脾胃之瘀滯得散，郁熱得清。除甘草外，桃核承氣湯全方雖無(wú)直接補(bǔ)脾之藥，但旨在為脾胃“減負(fù)”，從而助脾胃復(fù)運(yùn)。在桃核承氣湯基礎(chǔ)上，加入辛涼之葛根，其作用有三，一是用葛根之辛助肝脾之升散，以助脾用；二是以葛根之涼清解脾胃之郁熱，清熱生津，以護(hù)脾體；三是以葛根之辛涼制約桂枝之辛溫，以防溫燥。黃芪性溫味甘，以其甘溫純陽(yáng)之性，配合甘平之山藥，重補(bǔ)脾氣，復(fù)辟脾陽(yáng)，以厚中土，固軸樞。麥冬、生地黃、玄參，即增液湯，瀉火滋陰，瀉三焦之火，補(bǔ)肺脾腎之陰，脾體得養(yǎng)，則陽(yáng)氣有根，氣機(jī)升降有序。加味桃核承氣湯以桃核承氣湯為基礎(chǔ)方，全方旨在疏導(dǎo)瀉熱，逐瘀散滯，使中軸脾胃郁熱得清，瘀滯得消，軸得健運(yùn)，帶動(dòng)外輪，則四維復(fù)轉(zhuǎn)。木若得土，則升發(fā)有度；火若得土，則明照四方；金若得土，則宣肅有調(diào)；水若得土，則藏而不溢。如此，人身之氣運(yùn)圓潤(rùn)，契合消渴“軸輪并病”的關(guān)鍵病機(jī)，因而對(duì)2型糖尿病及其并發(fā)癥具有較好的防治作用。

臨床應(yīng)用于消渴變證時(shí)，在加味桃核承氣湯基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況辨證加減。如前所述，消渴變證皆因消渴后期，中軸不運(yùn)，四維倒作，臟腑氣機(jī)逆亂。若肝脾不升，君火不明，陰翳襲擾，在上為胸痹、眩暈、目盲，在下為飧泄、水腫、尿濁；若肺胃不降，相火失位，腎水獨(dú)寒，在上為中風(fēng)、汗出、喘嗽，在下為痹證、肢厥、關(guān)格[3]。具體而言，消渴并發(fā)胸痹者，在原方基礎(chǔ)上，可重用桂枝，加薤白、瓜蔞、丹參、川芎等辛散之品以助肝脾升發(fā)，活血通痹；并發(fā)眩暈證屬兼夾痰濁者，加用茯苓、白術(shù)、法半夏、橘紅溫化痰濁，證屬肝陽(yáng)上亢者，加天麻、鉤藤、牛膝、代赭石平肝潛陽(yáng)；并發(fā)水腫、關(guān)格者，乃脾病及腎，腎臟氣化失司，可加茯苓、豬苓、澤瀉、金櫻子、山萸肉溫陽(yáng)利水，溫固脾腎；并發(fā)視物不清者，重在調(diào)肝，可加用枸杞子、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，合用柴胡、桔梗條達(dá)肝氣，使陰血上乘于目；并發(fā)瘡瘍腫毒者，為瘀毒內(nèi)盛，可短期酌加金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒、消腫排膿，待瘀毒基本消散，可重用黃芪，加黨參、白術(shù)等補(bǔ)脾益氣，扶正祛邪。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，加味桃核承氣湯通過瀉熱逐瘀行脾胃中軸之滯，通過益氣養(yǎng)陰補(bǔ)脾胃中軸之本，以軸帶輪，輪軸并治，從而恢復(fù)人體陽(yáng)氣正常的圓運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，同時(shí)聯(lián)合西醫(yī)血糖調(diào)控優(yōu)勢(shì)，共同防治2型糖尿病。