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    桂枝-白芍藥對(duì)研究進(jìn)展*

    2021-05-18 07:20:56陳永財(cái)王彬輝繆江陳曉遠(yuǎn)
    河南中醫(yī) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:水煎液桂皮桂枝湯

    陳永財(cái),王彬輝,繆江,陳曉遠(yuǎn)

    1.溫州市中醫(yī)院,浙江 溫州 325000; 2.臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 318002

    桂枝為樟科植物肉桂的干燥嫩枝,白芍為毛茛科植物芍藥的干燥根。桂枝(肉桂)、芍藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,清代開(kāi)始,所用桂枝為肉桂的嫩枝條[1],從《傷寒論》條文看,桂枝湯及其類(lèi)方所用芍藥為白芍[2]。桂枝辛散,有溫通解表,助陽(yáng)化氣,平?jīng)_降逆之功,其有效成分桂皮醛能擴(kuò)張血管、促進(jìn)發(fā)汗;白芍苦微寒、酸斂陰止汗,有養(yǎng)血柔肝止痛之效,其有效成分芍藥苷可調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛。桂枝-白芍為典型的相制配伍,源于《傷寒論》之桂枝湯,二藥相合,一收一散,相互制約,有收調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血、啟發(fā)心陽(yáng)、益陰止汗之功,為臨床常用的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫通止痛藥對(duì)[3-4]。仲景方中桂枝-白芍用量11可調(diào)和營(yíng)衛(wèi);重用桂枝,即桂枝-白芍用量53可平?jīng)_降逆;重用白芍,使桂枝-白芍用量12可緩急止痛等。為了揭示其配伍的科學(xué)內(nèi)涵,不少學(xué)者深入研究了桂枝-白芍藥對(duì)的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、配伍效應(yīng)與作用機(jī)制等。本文分析歸納了桂枝-白芍藥對(duì)的研究進(jìn)展,為古代經(jīng)典名方開(kāi)發(fā)應(yīng)用提供依據(jù)。

    1 桂枝-白芍的配伍理論規(guī)律、臨床應(yīng)用及藥效學(xué)效應(yīng)

    1.1 桂枝-白芍藥對(duì)的配伍理論規(guī)律及相關(guān)臨床應(yīng)用據(jù)統(tǒng)計(jì),《傷寒論》中桂枝湯類(lèi)方多達(dá)33首,仲景方桂枝-白芍所發(fā)揮的作用主要取決于桂枝-白芍之間的用量比例,同時(shí)亦與方中其他藥物的配伍環(huán)境、用量特點(diǎn)等有關(guān)(見(jiàn)表1)[5],其主要規(guī)律如下:①等量桂枝-白芍11(不論常量或小量),有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)功效,可發(fā)揮平調(diào)營(yíng)衛(wèi)的作用,當(dāng)方中同時(shí)配伍作用強(qiáng)或味數(shù)多的散或收藥物,可偏重調(diào)衛(wèi)或和營(yíng),如配以大量其他性質(zhì)的藥物,還可使之發(fā)揮通脈和絡(luò)、溫潤(rùn)經(jīng)脈、溫經(jīng)養(yǎng)血、祛風(fēng)養(yǎng)血等作用。②大幅度調(diào)整桂枝-白芍用量比例,重用桂枝(桂枝-白芍53)可平?jīng)_降逆,重用白芍(桂枝-白芍12)可緩急止痛。③小幅度調(diào)整桂枝-白芍(43或小劑量53等)用量比例,常同時(shí)伴有大量藥物配伍應(yīng)用,桂枝-白芍的具體作用主要取決于其他藥物配伍變化。

    表1 仲景方中桂枝-白芍之間配伍作用影響因素

    桂枝配伍白芍可調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血、平陰陽(yáng),為桂枝湯及類(lèi)方功效的基礎(chǔ)[6],調(diào)整桂枝-白芍用量比例,加大白芍的比例,減其辛散,有入里補(bǔ)益營(yíng)血之力,加大桂枝的比例,減其酸收,有走腠理溫通散寒之功,充分體現(xiàn)了調(diào)和思想[7]。隨著桂枝-白芍用量比例的變化,二者在“溫、補(bǔ)”基本治法方面的主次地位和功用效能亦隨之發(fā)生變化[8]。等量桂枝-白芍在桂枝湯及其類(lèi)方中使用頻率高達(dá)39%[9],主治外感風(fēng)寒表虛證,也適用營(yíng)衛(wèi)、氣血陰陽(yáng)不和所致的內(nèi)傷雜癥,桂枝湯中的桂枝能溫助衛(wèi)陽(yáng)散風(fēng)寒,白芍能養(yǎng)陰斂營(yíng)、營(yíng)衛(wèi)同治、汗中寓補(bǔ)、散中有收,黃芪桂枝五物湯中的桂枝能溫經(jīng)散寒,白芍能補(bǔ)血和營(yíng)而通血痹,共奏調(diào)營(yíng)衛(wèi)和血痹之效。重用白芍(即桂枝-白芍12)主要用于腹痛類(lèi)及虛勞類(lèi)病證,小建中湯方證主治中陽(yáng)受損、氣滯絡(luò)瘀、肝脾不和之“腹?jié)M時(shí)痛”“虛勞里急”,桂枝能溫陽(yáng)和絡(luò),倍白芍能補(bǔ)營(yíng)血緩急柔肝,緩解腹痛癥狀,同時(shí)也能健中陽(yáng)、充化源,使五臟有所養(yǎng),消除致里急腹痛之因,為標(biāo)本兼治之法。重用桂枝(即桂枝-白芍53)用于氣上沖類(lèi)病證,桂枝加桂湯中的桂枝能溫通助陽(yáng)、平?jīng)_降逆,少佐白芍酸甘化陰制桂枝辛散之性,以調(diào)和陰陽(yáng)治奔豚。桂枝芍藥知母湯(即桂枝-白芍43)重用桂枝,溫陽(yáng)通脈散寒,佐白芍養(yǎng)陰血以消陰翳,滋陰以助陽(yáng),調(diào)和陰陽(yáng)并伍以麻黃、知母、附子之品治歷節(jié)。中醫(yī)臨床隨證治之,關(guān)鍵在于對(duì)桂枝-白芍藥對(duì)用量比例變化的“溫、補(bǔ)”法靈活應(yīng)用,亦體現(xiàn)了仲景辨證論治之精髓[6,10]。

    1.2 桂枝-白芍藥對(duì)配伍相關(guān)藥效學(xué)效應(yīng)劉慧蘭等[11]從藥效學(xué)角度研究及其量效與比例關(guān)系,桂枝和白芍分別用兩個(gè)劑量(6.5 g·kg-1、13 g·kg-1),按不同用量比例煎取水煎液,小鼠灌胃給藥測(cè)定足拓部出汗滴數(shù)及胃排空、小腸推進(jìn)功能等??芍?,白芍對(duì)桂枝的發(fā)汗作用有拮抗性,桂枝-白芍在解痙作用中無(wú)協(xié)同作用,單芍高劑量抑制胃腸推進(jìn)功能強(qiáng)于桂枝-白芍12,桂枝-白芍12可明顯降低小鼠血清內(nèi)皮素(Endothelin,ET),桂枝-白芍有鎮(zhèn)痛、抗炎協(xié)同作用,且桂枝-白芍11能明顯降低毛細(xì)血管通透性,為闡明桂枝-白芍不同用量比例變化的酸收制約辛散、解肌透邪、和中緩急止痛等配伍理論提供依據(jù)。

    2 桂枝-白芍藥對(duì)的功效物質(zhì)基礎(chǔ)

    桂枝中主要有效成分為桂皮醛,桂皮酸、香豆素類(lèi)等苯丙烯類(lèi)化合物都有一定生理活性,桂皮醛有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱、改善外周循環(huán)作用,肉桂酸具有抗菌、升高白細(xì)胞、抗癌等藥理作用[12-13];白芍中芍藥總苷類(lèi)為藥效的物質(zhì)基礎(chǔ),主要有效成分芍藥苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善血液流變學(xué)等作用[14-15]。

    2.1 桂枝-白芍藥對(duì)配伍應(yīng)用后主要成分煎出率變化王連芝等[19],陳永財(cái)?shù)萚20]將桂枝-白芍水煎液進(jìn)行HPLC指紋圖譜分析,其合煎過(guò)程中沒(méi)有產(chǎn)生新的化學(xué)成分,單芍及桂枝-白芍11、12、53的共有峰各成分煎出率依次提高,桂枝-白芍53時(shí)煎出效果最佳;桂枝-白芍53、12肉桂酸煎出率降低,桂枝-白芍11肉桂酸煎出率接近單桂,煎出效果最佳。裴艷玲等[21]進(jìn)行桂枝-白芍水煎液HPLC-MS/MS分析,研究表明,白芍抑制桂枝中前花靛B2、2-羥基桂皮醛溶出,桂枝抑制白芍中1,2,3,6-四-O-沒(méi)食子酰-β-D-葡萄糖、芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、苯甲酰芍藥苷同分異構(gòu)體等成分溶出,測(cè)得桂枝-白芍11水煎液中,以上成分含量高于桂枝-白芍12。桂枝可促進(jìn)白芍中白芍酮、芍藥苷亞硫酸酯、芍藥苷同分異構(gòu)體等成分溶出,測(cè)得桂枝-白芍12水煎液中以上成分含量高于桂枝-白芍11。以上結(jié)果表明,水煎液中有機(jī)酸一定程度上降低了pH值,從而影響了各成分的煎出率,可見(jiàn)桂枝-白芍不同用量比例變化使兩者合煎過(guò)程中各成分的煎出率不同,導(dǎo)致桂枝-白芍不同比例的水煎液中在主要成分含量上存在差別,也體現(xiàn)了主要功效物質(zhì)基礎(chǔ)差異性。

    陳瑩蓉等[22]對(duì)桂枝類(lèi)方(桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯)與單桂、單芍煎煮的過(guò)程中化學(xué)成分含量變化進(jìn)行比較研究,三個(gè)類(lèi)方的原兒茶酸含量增加,桂皮酸與芍藥苷含量減少,桂枝湯和桂枝加桂湯中香豆素含量增加,王瑞等[23]研究發(fā)現(xiàn),白芍在桂枝湯中配伍可以增加芍藥苷的煎出量,其分歧有待證實(shí)。

    2.2 桂枝-白芍藥對(duì)伍用后主要藥效成分的藥動(dòng)學(xué)變化研究將桂枝-白芍不同用量比例的水煎液(給藥劑量以芍藥苷50 mg·kg-1計(jì)算)給予大鼠灌胃后,以HPLC-MS/MS測(cè)定血漿中芍藥苷藥時(shí)-血藥濃度[24]。結(jié)果表明,桂枝-白芍伍用能提高芍藥苷的吸收速度,桂枝-白芍11時(shí),芍藥苷的藥時(shí)曲線(xiàn)呈現(xiàn)較快的藥物吸收趨勢(shì),桂枝-白芍11,12和53三組之間的Cmax、AUC(0-t)、AUC(0-∞)與單芍組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中桂枝-白芍11時(shí),參數(shù)最大。桂枝-白芍11,12和53的芍藥苷相對(duì)生物利用度分別為302.61%、155.56%、245.45%,各組tmax未變,但桂枝-白芍11時(shí),三組芍藥苷t1/2比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,桂枝-白芍12和53時(shí),芍藥苷t1/2有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。桂枝-白芍伍用能顯著促進(jìn)芍藥苷吸收,提高其生物利用度,有利于白芍發(fā)揮益陰、養(yǎng)陰、斂陰和營(yíng)之功。桂枝-白芍11時(shí),芍藥苷吸收速度快,生物利用度最高,t1/2顯著降低,能快速?gòu)捏w內(nèi)消除,芍藥苷藥動(dòng)學(xué)行為與外感風(fēng)寒疾病特點(diǎn)相一致;桂枝-白芍12時(shí),芍藥苷的Cmax、AUC及生物利用度均小幅提高,以防芍藥苷吸收過(guò)多,使白芍酸寒傷脾陽(yáng),t1/2顯著延長(zhǎng),使芍藥苷發(fā)揮持久的緩急止腹痛作用;桂枝-白芍53能促進(jìn)芍藥苷吸收、提高生物利用度,以利白芍糾正桂枝量大辛溫發(fā)散之過(guò),t1/2稍延長(zhǎng),也有利芍藥苷緩解奔豚之腹痛。桂枝-白芍用量比例變化對(duì)芍藥苷體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)具有明顯的影響,一定程度上解釋了桂枝湯類(lèi)方治療不同病癥的科學(xué)性與合理性,為桂枝-白芍藥對(duì)中醫(yī)配伍提供了理論依據(jù)。閆玉軍[25]研究桂枝-白芍不同比例配伍的體積分?jǐn)?shù)70%乙醇提取物給予大鼠灌胃后芍藥苷的藥時(shí)曲線(xiàn)出現(xiàn)雙峰,在大鼠體內(nèi)芍藥苷存在肝腸循環(huán),肉桂酸吸收迅速,最大吸收峰為5 min。由此可知,不同介質(zhì)提取對(duì)芍藥苷體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)行為有一定影響,采用符合桂枝湯煎煮工藝的水煎液供試品為闡明中醫(yī)理論的先決條件。桂枝-白芍不同比例配伍對(duì)肉桂酸體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)行為是否存在影響,待實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

    陳建華等[26]觀察桂枝-白芍水煎液在大鼠外翻腸囊的滲透性,HPLC指紋圖譜定性、定量分析肉桂酸、原兒茶酸及少量桂皮醛,芍藥內(nèi)酯苷、沒(méi)食子酸、1,2,3,4,6-五沒(méi)食子酰葡萄糖等成分,大多成分腸道吸收較好,其不同用量比例水煎液中成分的變化對(duì)吸收無(wú)影響。陳瑩蓉等[27]采用桂枝湯、桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯分別給予大鼠灌胃,LC-MS/MS分析血漿中的桂皮酸、馬尿酸藥動(dòng)學(xué)參數(shù),結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,芍藥苷動(dòng)學(xué)參數(shù)AUC和Cmax與給藥劑量呈線(xiàn)性關(guān)系,桂枝加芍藥湯中芍藥苷的Cmax升高最顯著,其原因可能是甘草抑制芍藥苷的腸菌代謝,導(dǎo)致桂枝湯類(lèi)方的不同配伍對(duì)芍藥苷在大鼠體內(nèi)產(chǎn)生藥動(dòng)學(xué)影響??梢?jiàn),腸菌代謝對(duì)芍藥苷的體內(nèi)吸收、代謝有很大影響。

    2.3 桂枝-白芍藥對(duì)配對(duì)伍用后主要藥效成分代謝產(chǎn)物桂皮醛是桂枝的主要藥效成分,桂皮醛進(jìn)入體內(nèi)后迅速被氧化為桂皮酸,再進(jìn)一步發(fā)生β氧化,生成苯甲酸,在尿中以馬尿酸的形式排泄。桂皮酸血漿藥-時(shí)曲線(xiàn)呈二室模型,分布、消除半衰期均較短,絕對(duì)生物利用度較高,桂皮酸在體內(nèi)吸收、分布均較快,口服給藥可快速達(dá)到有效濃度[12]。芍藥苷為白芍的主要藥效成分,為糖苷類(lèi)化合物,口服吸收較差,絕對(duì)生物利用度偏低,芍藥苷吸收較差與腸道首過(guò)效應(yīng)、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體外排蛋白、理化性質(zhì)等有關(guān),在腸道被糖苷酶降解成芍藥苷元,被腸內(nèi)菌降解為芍藥苷代謝素-Ⅰ。桂枝-白芍水煎液中的大量酚酸類(lèi)有機(jī)酸能降低腸道pH值,抑制腸道微生物對(duì)芍藥苷的代謝轉(zhuǎn)化,提高腸道對(duì)芍藥苷吸收,從而提高芍藥苷生物利用度[28-30]。芍藥苷口服后濃度到達(dá)峰值時(shí)主要分布在胃腸,通過(guò)血腦屏障在腦中也有一定分布,在體內(nèi)主要經(jīng)歷I相酯鍵水解、糖苷鍵水解和甲基化反應(yīng)以及Ⅱ相葡萄糖醛酸化和硫酸酯化反應(yīng),受肝臟P450酶代謝影響較小,在體內(nèi)主要以PM-I和芍藥苷元(paeoniflorgenin,PG) 代謝物形式進(jìn)行吸收[31],PM-I也是主要的活性成分,其血藥濃度遠(yuǎn)大于芍藥苷的血藥濃度,口服生物利用度近100%[32]。

    3 桂枝-白芍藥對(duì)的配伍作用機(jī)制

    3.1 桂枝-白芍藥對(duì)抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制白芍-桂枝配伍后協(xié)同抗炎作用,作用機(jī)制為抑制炎癥細(xì)胞CAMP-PDE活性[33]。固相放免測(cè)定腹痛小鼠模型血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)濃度,桂枝-白芍配伍組小鼠給藥后血漿ACTH濃度較單味組明顯增高,且桂枝-白芍12組的血漿ACTH濃度最高,其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與血漿ACTH濃度高低量呈正相關(guān),鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能有關(guān)[5]。桂枝-白芍配伍治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制為減少促炎細(xì)胞中的腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6因子[34]。

    薛艷等[35]進(jìn)行桂枝-白芍治療膝骨關(guān)節(jié)炎的“成分-靶點(diǎn)”網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析,篩選了桂枝Trans-cinnamic Acid、Anethole,Coumarinic Acid等10個(gè)成分與白芍Paeonilactone A、Palbinone、Gallicacid等6個(gè)成分,組成16個(gè)活性成分,干預(yù)膝骨關(guān)節(jié)炎的21個(gè)靶點(diǎn),其中14個(gè)主要活性成分與KOA靶蛋白中雄激素受體、雌激素受體1基因、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ、維生素D受體、Toll樣受體具有較強(qiáng)的相互作用機(jī)制。桂皮醛通過(guò)抑制Toll樣受體表達(dá)及干預(yù)NF-KB信號(hào)通路,發(fā)揮其強(qiáng)大的抗炎作用。芍藥總苷治療KOA具有抗炎止痛、抑制免疫等作用,療效顯著,臨床已證實(shí)。楊清鑫等[36]通過(guò)“中藥-化學(xué)成分-核心靶標(biāo)-關(guān)鍵通路”網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)平臺(tái)(TC-MIP)分析,桂枝-白芍藥對(duì)抗膿毒癥主要與桂枝中桂皮醛、桂皮酸等,白芍中芍藥苷、二氫芹菜素等45個(gè)單體化學(xué)成分相關(guān)。桂枝-白芍藥對(duì)抗膿毒癥的GO基因功能分析在保護(hù)線(xiàn)粒體、抑制炎癥反應(yīng)等方面具有重要作用,KEGG通路富集分析主要通過(guò)Toll樣受體炎癥通路、甲狀腺素代謝通路等幾十條信號(hào)通路共同來(lái)調(diào)節(jié)膿毒癥。以上可知,桂枝-白芍伍后作用為多成分與多靶點(diǎn)之間及多條關(guān)鍵信號(hào)通路整體作用的結(jié)果。

    3.2 桂枝湯解熱有效部位A(Fr.A)及其體溫調(diào)節(jié)作用機(jī)制桂枝湯及其有效部位A對(duì)大鼠體溫雙向調(diào)節(jié)的作用機(jī)制與其影響大鼠下丘腦與血漿中前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、一氧化氮合酶、腺苷酸環(huán)化酶、神經(jīng)遞質(zhì)(5-羥色胺,多巴胺)等以及相關(guān)作用蛋白的含量有關(guān)[37]。馬悅穎等[38]、周碩等[39]采用LC/MS、GC/MS方法確定了桂枝湯解熱有效部位A(Fr.A)主要含有桂皮醛、香豆素、桂皮酸等十余種苯丙烯類(lèi)化合物,體溫雙向調(diào)節(jié)作用機(jī)制為苯丙烯類(lèi)化合物影響下丘腦PGE2的含量、抑制環(huán)氧酶2,其中桂皮醛作用最強(qiáng)。吳曉霞等[40]進(jìn)行“成分-靶點(diǎn)-通路網(wǎng)絡(luò)”網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析,桂枝湯入血成分中芍藥苷代謝物Ⅰ、環(huán)磷酸腺苷的解熱作用機(jī)制與環(huán)磷腺苷信號(hào)、活化水蛋白激酶信號(hào)、G蛋白偶聯(lián)的受體信號(hào)、腺苷酸信號(hào)、Gai信號(hào)、Gas信號(hào)、褪黑激素降解通路有關(guān)。桂枝-白芍中苯丙烯類(lèi)化合物及代謝物PM-I具有極強(qiáng)的生理活性,可對(duì)體溫進(jìn)行雙向調(diào)節(jié),是多成分與多靶點(diǎn)之間多信號(hào)通道整體作用的結(jié)果。

    4 結(jié)語(yǔ)

    桂枝-白芍為臨床常用的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫通止痛藥對(duì),目前在中醫(yī)藥方劑理論和藥對(duì)配伍原則指導(dǎo)下,開(kāi)展了一系列研究工作,也取得了一些成果,采用現(xiàn)代主成分分析技術(shù)及藥代動(dòng)力學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等方法研究,基本闡明了桂枝-白芍不同用量比例的量效關(guān)系、配伍規(guī)律及作用機(jī)制,筆者提出以下幾個(gè)方面的認(rèn)識(shí):①配伍效應(yīng)的量化指標(biāo)方面,應(yīng)采用多學(xué)科交叉、基于多指標(biāo)綜合指數(shù)法的藥對(duì)配伍效應(yīng)整合法,系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)桂枝-白芍藥對(duì)配伍效應(yīng)及量效關(guān)系。②機(jī)制研究方面,應(yīng)基于體內(nèi)吸收、分布、代謝及排泄過(guò)程,與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、代謝組學(xué)與生物分子技術(shù)結(jié)合,建立成分-效應(yīng)關(guān)聯(lián),明確藥對(duì)效應(yīng)成分體及靶器官、靶蛋白等,全面揭示桂枝-白芍不同用量比例配伍效應(yīng)及機(jī)制。③藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究方面,應(yīng)用現(xiàn)代中藥藥效物質(zhì)辨識(shí)技術(shù)和驗(yàn)證手段,如:選擇性成分敲除、質(zhì)量標(biāo)志物分層三維整合、基于比較代謝組的藥對(duì)配伍優(yōu)效研究法等,揭示桂枝-白芍藥對(duì)功效物質(zhì)及作用機(jī)制。

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