透明質(zhì)酸鈉治療青光眼術(shù)后淺前房的臨床療效探討

王立博

目前,臨床上在治療青光眼患者時(shí),主要采取小梁切除術(shù)進(jìn)行治療,雖具有顯著療效,但患者術(shù)后容易發(fā)生淺前房并發(fā)癥,且治療難度較大。通常情況下,青光眼患者在接受小梁切除術(shù)治療后1～2 d,相較于正常情況而言,其前房較淺,但周邊還有前房存在,而且由于鞏膜瓣與結(jié)膜瓣的愈合,可降低房水流出量；一般在術(shù)后4～5 d,前房可恢復(fù)至正常深度；但若在術(shù)后5～7 d后,患者前房依舊較淺,或者還未形成前房,那么則可判斷其發(fā)生術(shù)后淺前房并發(fā)癥。一旦患者在發(fā)生淺前房癥狀后,未得到及時(shí)處理或者處理不恰當(dāng),那么則會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮受到損傷、角膜病變等,進(jìn)而造成患者手術(shù)失敗。因此,若患者術(shù)后存在淺前房癥狀,在治療時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確把控手術(shù)時(shí)機(jī),合理選擇手術(shù)方法,對(duì)確?；颊呤中g(shù)效果起著至關(guān)重要作用［1-3］。本次研究主要探討將透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用在抗青光眼術(shù)后淺前房治療中的效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月本院接收的152 例行小梁切除術(shù)的青光眼患者,術(shù)后有45 例(51 眼)出現(xiàn)淺前房,其中男27 例(33 眼),女18 例(18 眼)；年齡最小40 歲,最大68 歲,平均年齡(58.9±4.5)歲；3 例(6 眼)經(jīng)過藥物、加壓包扎雙眼等治療后,5～7 d 內(nèi)患者形成前房；42 例(45 眼)經(jīng)藥物等治療5～7 d 后,仍未形成前房。將其隨機(jī)分為前房注氣術(shù)組(25 例,25 眼)和透明質(zhì)酸鈉組(17 例,20 眼)。前房深度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以Spaeth 分類法分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí),其中患者角膜內(nèi)皮接觸到周邊虹膜,為Ⅰ級(jí)；患者虹膜全部接觸到角膜內(nèi)皮,僅僅在角膜內(nèi)皮、瞳孔區(qū)處晶狀體存在間隙,為Ⅱ級(jí)；患者虹膜、晶狀體全部接觸到角膜內(nèi)皮,并且無前房存在,為Ⅲ級(jí)。

1.2 方法 對(duì)于前房淺等級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者,經(jīng)藥物等治療5～7 d 后,仍未形成前房者,或者前房淺等級(jí)＞Ⅱ級(jí)患者,均實(shí)施手術(shù)方式治療。

1.2.1 手術(shù)方法 采取濃度為0.4%的鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜)實(shí)施表面麻醉,在顳側(cè)透明角膜緣內(nèi)2 mm 位置,應(yīng)用15 度刀進(jìn)行角膜穿刺。之后使用透明質(zhì)酸鈉針頭借助穿刺口進(jìn)入到前房中,透明質(zhì)酸鈉組采用透明質(zhì)酸鈉注入到前房中,前房注氣術(shù)組采用消毒空氣注入到前房中,以此來形成前房。其中消毒空氣與透明質(zhì)酸鈉注射量結(jié)合患者前房情況進(jìn)行確定。在手術(shù)過程中,應(yīng)將透明質(zhì)酸鈉充分、均勻填入前房中,不可在同個(gè)位置處注入過量透明質(zhì)酸鈉,避免對(duì)患者前房角造成破壞。在手術(shù)完成后,在患者結(jié)膜下注射4 萬U 慶大霉素與2.5 mg 地塞米松,之后包扎雙眼。

1.2.2 術(shù)后處理 在手術(shù)完成后,給予患者阿托品進(jìn)行散瞳處理,并給予抗生素與皮質(zhì)類固醇。利用裂隙燈顯微鏡觀察患者的前房與濾過泡情況,測(cè)量其眼壓與眼力,查看有無出現(xiàn)其他并發(fā)癥等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)成功率,包括一次手術(shù)成功率與二次手術(shù)成功率；②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括前房積血與炎癥反應(yīng)等；③分析兩組氣泡、透明質(zhì)酸鈉于前房中的維持時(shí)間與術(shù)后眼壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較 前房注氣術(shù)組一次手術(shù)成功20 眼,透明質(zhì)酸鈉組一次手術(shù)成功20 眼；透明質(zhì)酸鈉組一次手術(shù)成功率100.0%高于前房注氣術(shù)組的80.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。前房注氣術(shù)組有5 眼經(jīng)一次手術(shù)后3～6 d,前房再次發(fā)生消失,進(jìn)行了二次手術(shù)治療,均成功。見表1。

表1 兩組手術(shù)成功率比較［眼(%)］

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 前房注氣術(shù)組發(fā)生前房積血7 眼(28.0%)；炎癥反應(yīng)11 眼(44.0%),需接受全身用藥或眼局部用藥治療；透明質(zhì)酸鈉組發(fā)生前房積血1 眼(5.0%),術(shù)后經(jīng)藥物治療全部吸收；炎癥反應(yīng)2 眼(10.0%),未經(jīng)過藥物治療,并在7 d 內(nèi)炎癥消失。透明質(zhì)酸鈉組前房積血、炎癥反應(yīng)發(fā)生率均低于前房注氣術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［眼(%)］

2.3 兩組氣泡、透明質(zhì)酸鈉于前房中的維持時(shí)間與術(shù)后眼壓情況分析 前房注氣術(shù)組氣泡在前房中滯留時(shí)間為2～4 d；透明質(zhì)酸鈉組透明質(zhì)酸鈉滯留時(shí)間為3～6 d,且吸收比較緩慢,促使前房可維持在一定深度,而不會(huì)因過快由濾過口排出,導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)淺前房癥狀,可有效提高手術(shù)成功率。前房注氣術(shù)組出現(xiàn)高眼壓癥狀1 例,平均眼壓為12 mm Hg；透明質(zhì)酸鈉組出現(xiàn)高眼壓癥狀3 例,眼壓最高為30 mm Hg,平均眼壓14 mm Hg 左右,但經(jīng)過降眼壓藥物治療后,2～3 d 內(nèi)恢復(fù)至正常水平。

3 討論

3.1 患者術(shù)后出現(xiàn)淺前房并發(fā)癥的主要因素 ①過濾過強(qiáng)：由于鞏膜瓣過薄、引流太大、縫線過松等因素造成,主要表現(xiàn)形式為濾過泡較大、透明,而經(jīng)濾過過強(qiáng)因素所導(dǎo)致的淺前房主要為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí),經(jīng)保守治療后,如加壓包扎、散瞳等,患者在3～5 d 內(nèi)就能夠形成淺前房；②脈絡(luò)膜脫離：主要是由于血管硬化、高血壓等因素造成的,同時(shí)也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)低眼壓的因素；除此之外,縫合不嚴(yán)實(shí)、手術(shù)切口偏向于后方等因素,也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離現(xiàn)象；③結(jié)膜瓣滲漏：主要表現(xiàn)形式為術(shù)后患者眼淚較多,將熒光素滴入結(jié)膜囊后,可有綠色溪流出現(xiàn),并且還會(huì)有低眼壓癥狀存在。而結(jié)膜瓣滲漏所造成的淺前房通常為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí),經(jīng)保守治療后,如加壓包扎、散瞳等,患者可在1～2 d 內(nèi)形成淺前房。④其他：由于脈絡(luò)膜周邊部位脫離、房水分泌降低(包括睫狀體水腫、炎癥、持續(xù)性低眼壓)等因素均可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生淺前房癥狀［4,5］。

3.2 術(shù)后預(yù)防患者出現(xiàn)淺前房癥狀措施 手術(shù)前,應(yīng)確保患者眼壓處于穩(wěn)定狀態(tài),若患者眼壓不穩(wěn)定,應(yīng)在術(shù)前30 min 給予其靜脈滴注濃度為20%甘露醇,實(shí)施麻醉時(shí),需對(duì)患者眼球?qū)嵤浩?、軟化處?之后根據(jù)患者手術(shù)前的眼壓情況、身體具體情況等,合理選擇手術(shù)方式展開治療。醫(yī)師手術(shù)中在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí),應(yīng)確保動(dòng)作輕柔,最大程度上降低對(duì)患者的眼部組織帶來一些不必要的損傷。在進(jìn)行前房穿刺過程中,對(duì)于縫線的松緊度應(yīng)合理控制,不能太過于松弛,也不可能太過于緊繃,對(duì)結(jié)膜瓣進(jìn)行嚴(yán)密縫合,避免因結(jié)膜瓣出現(xiàn)后退而導(dǎo)致傷口出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象,進(jìn)而提高到手術(shù)成功率。本次研究中,有3 例(6 眼)經(jīng)過藥物、加壓包扎雙眼等治療后,5～7 d 內(nèi)形成前房；42 例(45 眼)分別采取前房注氣術(shù)與注入透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,透明質(zhì)酸鈉組一次手術(shù)成功率明顯高于前房注氣術(shù)組,且前房積血發(fā)生率與炎癥反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于前房注氣術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這主要是由于透明質(zhì)酸鈉屬于粘彈劑,具有較強(qiáng)粘性,且分子量比較大,故而彈性較大。通過在患者前房注入透明的質(zhì)酸鈉之后,可使得前房維持相應(yīng)深度,不會(huì)由于過快從濾過口排出而導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)淺前房癥狀,相較于其他類型黏彈劑而言,具有安全性高、易于操作、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn),故而在小梁切除術(shù)后出現(xiàn)淺前房癥狀的治療中療效顯著,可將其作為首選治療方式,具有較高應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,對(duì)于前房淺等級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者,經(jīng)藥物等治療5～7 d 后,仍未形成前房者,或者前房淺等級(jí)為Ⅱ級(jí)以上患者,應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療,將透明質(zhì)酸鈉注入到前房中,可有效提高對(duì)患者手術(shù)成功率,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,值得推廣應(yīng)用。