長期慢病管理對RA 患者強化自我管理并保持健康狀態(tài)的影響

羅家昂，楊 靜，鄧代華，田 嵐，楊 莉，鄒晉梅

（綿陽市中心醫(yī)院風濕免疫科，四川 綿陽 621000）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的高致殘性自身免疫性疾病[1]。目前有包括非甾體抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質激素（Glucocorticoid）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）及生物制劑等多類藥物可以改善患者臨床癥狀、阻止病情進展。然而我國RA 患者服藥依從性差[2]，達標治療率不足30%，且重度疾病活動患者比例高[3,4]，導致RA 一度成為我國致殘率最高的關節(jié)疾病[5]。多項研究表明，通過慢病管理可以使患者進一步認識疾病，提高治療依從性和自我管理效能，有助于患者早期實現(xiàn)并維持達標治療，進而改善患者的生活質量和預后[6，7]。本研究以智能疾病管理系統(tǒng)（SSDM）為平臺，采取互聯(lián)網+慢病管理的臨床診治模式對RA 患者進行慢病管理，前期研究證實短期內該管理模式能有效提高患者治療依從性，提高治療達標率。然而，國內外關于長期慢病管理對RA 患者持續(xù)治療依從性、自我管理效能及疾病活動度影響的研究仍然不足。疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情期間人民群眾存在緊張、焦慮等情緒，導致部分患者出現(xiàn)疾病活動或加重的情況。基于此，本研究主要觀察長期慢病管理下RA 患者的持續(xù)自我管理能力及疾病控制情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年3 月～4 月在綿陽市中心醫(yī)院免疫科住院及門診隨診的RA 患者，根據是否參與慢病管理將其分為慢病管理組與對照組，每組250例。納入標準：①年齡≥18 歲，≤75 歲；②符合2010 年ACR 和EULAR 提出的RA 分類標準[9]；③2019 年11 月～2020 年1 月有隨診記錄書。排除標準：①關節(jié)嚴重變形的晚期RA 患者；②合并有其他可明確診斷的結締組織疾??；③合并有嚴重的其他臟器及系統(tǒng)疾病；④處于備孕期或已懷孕；⑤數(shù)據記錄不全；⑥疫情前后隨診時合并有可確診的感染。

1.2 方法 對照組未參RA 慢病管理，慢病管理組參與我院免疫科RA 慢病管理項目且滿半年以上。慢病管理具體措施：①制定隨診計劃：未達標或存在藥物副作用患者1～2 個月隨診1 次，持續(xù)達標3 個月且無明顯藥物副作用后每3～6 個月隨診1 次；②促進疾病認識：每1～2 個月組織1 次健康講座，并錄制成視頻通過互聯(lián)網平臺推送給患者，使患者客觀認識疾病發(fā)生發(fā)展過程，了解診治原則和藥物副作用，減少患者顧慮；③在線交流及指導：允許患者線上溝通交流，解答患者疑問，提高患者治療信心，指導患者正確用藥治療；④多學科參與：組織康復科醫(yī)師在線指導康復訓練；完善焦慮抑郁量表篩查，對伴有焦慮、抑郁癥狀患者推薦心理?？漆t(yī)師在線或門診隨診治療；⑤在線評估及預警反饋：根據實驗室結果及臨床癥狀，評估患者疾病活動度，并通過SSDM系統(tǒng)推送至患者端APP，提醒患者及時隨診調藥；此外，同步將評估信息反饋至醫(yī)生端APP，提醒醫(yī)護人員及時調整診治方案；⑥病友監(jiān)督及交流：組建RA 健康俱樂部和網絡交流群，分享成功治療經驗，對治療失敗案例進行原因分析，促進患者間相互監(jiān)督；⑦在線購藥：若患者病情持續(xù)好轉且無明顯藥物副作用，可通過SSDM 管理系統(tǒng)實現(xiàn)在線隨診購藥。

1.3 觀察指標 比較兩組疾病活動度（DAS-28）評分、疫情期間延續(xù)性治療情況及疫情后基于健康調查量表（SF-36） 的心理和生理健康狀況。由主管醫(yī)師根據病情、輔助檢查完成DAS-28 評 分。DAS-28 評 分=0.56×sqrt （TJC28）+0.28×sqrt（SJC28）+0.36×ln（CRP+1）+0.014×GH+0.96（Sqrt：開平方根，TJC28：壓痛關節(jié)計數(shù)，SJC：腫脹關節(jié)計數(shù)，ln：取自然對數(shù)，CRP：C 反應蛋白，GH：基于100 mm 視覺模擬尺對疾病活動度進行評分）[10]。由患者完善健康調查量表（SF-36）[11]，并參考RAND 36-Item 調查評分標準計算生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8 個維度的實際得分，維度得分=再計算生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況4 個維度的均值為生理健康評分，精力、社會功能、情感職能、精神健康4 個維度的均值為心理健康評分[12]。采用自制延續(xù)性治療問卷調查患者在疫情期間延續(xù)性治療情況，具體包括糖皮質激素、非甾體抗炎藥（美洛昔康、塞來昔布、洛索洛芬、艾瑞昔布）、改善病情的抗風濕藥物（甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、環(huán)孢素、雷公藤多苷、柳氮磺吡啶、沙利度胺、硫唑嘌呤、艾拉莫德）、生物制劑（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體·抗體融合蛋白）等基線用藥、疫情期間的購藥途徑、減藥或停藥情況、減藥或停藥原因以及持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗；等級資料采用（n，%）表示，采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組基線年齡、性別、病程及正在使用生物制劑治療的患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，慢病管理組基線DAS-28 評分更低，達標治療比例更高，服用NSAIDs，糖皮質激素以及同時服用三種DMARDs藥物的患者更少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組疫情期間延續(xù)性治療情況比較 兩組疫情初期備藥、疫情期間堅持?？齐S診、就近購藥等購藥途徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但慢病管理組通過網絡平臺購藥患者更多，減藥或停藥患者更少，且停藥或減藥持續(xù)時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。進一步分析減藥或停藥原因發(fā)現(xiàn)，隨診及購藥不便（47.59%）、擔心藥物副作用（16.55%）、缺乏醫(yī)護人員監(jiān)督（15.17%）、病情已康復無需繼續(xù)服藥（14.48%）、擔心感染C0VID-19（13.79%）是導致患者減藥或停藥的主要原因；與對照組相比，慢病管理組因隨診及購藥不便而減藥或停藥患者更多，認為病情已康復無需繼續(xù)服藥患者更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，慢病管理組患者因擔心藥物副作用、擔心感染COVID-19、缺乏醫(yī)護人員監(jiān)督、難以堅持長期服用而減藥或停藥比例更低，但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表1 兩組一般資料比較[（），M（P25，P75）]

表2 兩組疫情期間購藥及用藥情況比較[n（%），M（P25，P75）]

表3 兩組減藥或停藥原因比較[n（%）]

2.3 兩組疾病活動度、心理和生理健康狀況比較 疫情前后慢病管理組[（3.33±1.24）分vs（3.48±1.20）分，t=-1.818，P＞0.05）]與對照組[（3.69±1.20）分vs（3.95±1.44）分，t=-2.381，P＜0.05）]DAS-28 評分均有增加，且對照疫情前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，與對照組相比，慢病管理組疫情后DAS-28 評分更低（t=-3.726，P＜0.05），見圖1。進一步將兩組患者分為治療達標（DAS-28 評分≤3.20）、中度疾病活動（3.20＜DAS-28 評分≤5.10）、重度疾病活動（DAS-28 評分＞5.10）三個等級[10]，結果顯示慢病管理組達標治療（47.62% vs 32.23%，χ2=11.364，P＜0.05）及維持達標治療患者更多（73.17%vs 56.63%，χ2=6.089，P＜0.05），重度疾病活動患者更少（9.52% vs 23.22%，χ2=15.348，P＜0.05），而兩組中度疾病活動患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖2。慢病管理組生理健康評分為[88.12（76.50，93.75）]分，高于于對照組的[84.00（71.50，91.50）]分，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.129，P＜0.05）；慢病管理組心理健康評分為[85.62（73.75，90.62）]分，高于于對照組的[79.38（68.75，88.12）] 分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.285，P＜0.05)，見圖3。

3 討論

圖1 兩組DAS-28 評分比較

圖2 兩組疾病活動度分級比較

圖3 兩組心理和生理健康狀況比較

RA 是一種高致殘性的慢性自身免疫性疾病，早期實現(xiàn)并維持達標治療可有效阻止病情進展，是臨床治療的主要目標[13，14]。研究表明，加強慢病管理可促使患者正確認識疾病，改善治療依從性，提高自我管理效能，有助于早期實現(xiàn)并維持達標治療[15-17]。然而，國內外關于長期慢病管理對RA 患者治療依從性、自我管理效能、疾病控制、生理及心理健康影響的研究仍然不足。本研究以疫情為契機，研究疫情是否會對長期慢病管理產生影響并分析疫情期間患者的健康狀態(tài)。

本次研究結果表明，慢病管理組入組基線DAS-28 評分及治療達標率均較對照組高，而重度疾病活動患者比例更低。盡管長期慢病管理下RA患者達標治療率較6 個月的短期強化管理稍低[8]，但仍高于對照組和全國平均水平[3，4]，甚至高于國外40%的達標率治療水平[18]，表明長期慢病管理有助于降低RA 患者疾病活動度，提高治療達標率，并有持續(xù)影響作用。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，慢病管理組服用NSAIDs 及糖皮質激素患者比例更低，有76.62%的患者僅服用一種或兩種DMARDs 維持治療，而對照組有高達42.18%的患者同時服用三種DMARDs 藥物，表明長期慢病管理有助于RA 患者減少服用糖皮質激素、NSAIDs 及DMARDs 藥物，這有助于減少患者在治療期間出現(xiàn)不良反應，減少隨診次數(shù)，降低隨診的交通費用及診治費用[19，20]。本研究中對照組入組達標率高于全國整體不足30%的達標治療水平[3]，可能與部分省市地區(qū)風濕病專業(yè)起步較晚，國內區(qū)域發(fā)展不均衡相關[21]。

進一步分析RA 患者在疫情期間的延續(xù)性治療情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者在疫情初期備藥、疫情期間堅持?？齐S診或就近醫(yī)院、藥店購藥的患者比例基本一致，但慢病管理組通過網絡平臺購藥比例更高，減藥或停藥比例更低，持續(xù)時間更短。此外，研究發(fā)現(xiàn)因疫情導致隨診及購藥不便是患者減藥或停藥的主要原因，且慢病管理組因此被迫減藥和停藥比列更高，而對照組除隨診及購藥不便外，認為病情已康復不需要服藥、擔心藥物副作用、缺乏醫(yī)護人員監(jiān)督、擔心感染COVID-19、難以堅持長期服藥等主觀原因主動選擇減藥或停藥比例更高。這與短期內慢病管理有助于提高患者自我管理效能，改善服藥依從性的結果一致[8]，表明長期慢病管理對改善RA 患者服藥依和自我管理能力有持續(xù)影響和效應，并且有助于RA 患者更好的應對疫情。盡管對照組服用三種DMARDs、糖皮質激素及NSAIDs 藥物比例更高，但兩組患者因藥物不良反應而減藥或停藥比例差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？赡芘c疫情期間減藥或停藥患者較多，縮小了兩組間的差異有關。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，與諸多患者減藥或停藥相匹配的是兩組患者疫情后DAS-28 評分較疫情前均有升高，但對照組前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，疫情后慢病管理組DAS-28 評分仍低于對照組，且維持達標治療患者比例更高，重度疾病活動患者比例更低?？赡芘c慢病管理組疫情前病情控制更好，疫情期間減藥或停藥比例更低，減藥或停藥持續(xù)時間更短有關。證實了長期慢病管理有助于RA 患者早期實現(xiàn)并維持達標治療，這將有助于阻止關節(jié)影像學進展，改善疾病預后[16]。進一步分析患者生理健康和心理健康發(fā)現(xiàn)，慢病管理組患者在生理健康和心理健康方面較對照組保持更好。這可能是因為慢病管理組整體疾病活動度更低，隨診期間加強了患者心理干預治療相關，表明長期慢病管理有助于促進RA 患者保持更好的心理和生理健康。

綜上所述，基于互聯(lián)網平臺的長期慢病管理可有效改善RA 患者長期用藥依從性，強化自我管理效能，有助于患者更好的實現(xiàn)并維持達標治療，進而促進患者保持心理和生理健康。