單克隆抗體治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究進展

楊先遠 綜述，王紅勝 審校

中山大學藥學院，廣東廣州510006

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及全身的慢性自身免疫疾病，可對多器官造成損害。SLE 的確切病因尚不明確，目前的主流理論是人體免疫系統(tǒng)被異常激活，導致由自身抗原介導的T、B 淋巴細胞過度活化，進而攻擊自身組織，全身各系統(tǒng)均可受累。傳統(tǒng)的治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素類和環(huán)孢素等免疫抑制劑，該療法雖然對多數(shù)患者效果良好，但長期應用這些藥物會對人體產(chǎn)生較大的毒副作用［1-2］。隨著免疫學和分子生物學領(lǐng)域相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，人們對SLE 發(fā)生發(fā)展分子機制的認識逐漸深入，發(fā)現(xiàn)了許多與SLE 發(fā)生發(fā)展相關(guān)的靶點分子，包括B 淋巴細胞刺激因子（B lymphocyte stimulator，BLyS）、B 淋巴細胞表面的CD20 受體和 CD22 受體、T 淋巴細胞表面的 CD80 受體和 CD86 受體、干擾素 α（interferon α，IFNα）及其受體、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-12、IL-23、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）［2-3］，其中一些相應單克隆抗體正處于臨床試驗階段或已上市。本文對已進行Ⅱ或Ⅲ期臨床試驗的單克隆抗體的部分試驗結(jié)果進行匯總。

1 靶向BLyS 的單克隆抗體藥物

BLyS 是TNF 家族的成員之一，又稱為B 淋巴細胞活化因子（B cell-activating factor of the TNF family，BAFF），其主要作用是調(diào)節(jié)B 細胞的功能。BLyS 與B 細胞表面受體結(jié)合后，激活下游的Akt 通路，從而提高B 細胞的代謝活性，促進B 細胞的增殖活化，并阻止B 細胞凋亡［4］。在許多SLE 患者中均發(fā)現(xiàn)BAFF存在過表達的現(xiàn)象，這意味著BAFF 可能與SLE 的發(fā)病密切相關(guān)［5］。

1.1 Belimumab 2011 年，美國FDA 批準葛蘭素史克研發(fā)的Belimumab（商品名：Benlysta）用于血清抗體陽性、已接受標準化治療且處于活動期的SLE 患者。Belimumab 是臨床上第一款針對SLE 的單克隆抗體藥物，該款藥物是全人源性重組IgG1-λ 單克隆抗體，能與可溶性的BLyS 結(jié)合并使其失活，從而抑制B 細胞成熟，并誘導B 細胞凋亡。目前有多個關(guān)于Belimumab 治療SLE 的大型Ⅲ期臨床研究，研究人群覆蓋了亞洲、美洲、歐洲大部分國家，有力證實了 Belimumab 治療的有效性和安全性［2，6］。

BLISS-52 試驗［7］是一項由南美洲、東南亞、歐洲和澳大利亞共867 名患者參與，為期52 周的試驗，其目的是探究Belimumab 對于自身抗體呈陽性且正處于活動期的SLE 患者的有效性和安全性。受試者隨機均分為 3 組：安慰劑組、低劑量組（1 mg ／ kg）和高劑量組（10 mg ／ kg）?；颊咴跇藴手委煹幕A(chǔ)上，以靜脈輸液的方式給予Belimumab 或安慰劑。前3次給藥分別在第0、14、28 天，隨后每間隔28 d 給藥1 次，持續(xù)至第48 周。該試驗方案的主要終點為第52 周時 SLE 反應者指數(shù)（SLE responder index，SRI）的應答率，第52 周時，各劑量組患者的應答率分別為44%、51%、58%，不良反應率相近（分別為 6%、8%、4%），且未出現(xiàn)任何惡性疾病，表明Belimumab 是有效且安全的。另有分別來自于北美洲、歐洲和中美洲的819 名患者參與的一項名為BLISS-76 的試驗［8］。該試驗的目的、分組情況、給藥劑量、給藥方式和主要終點均與BLISS-52 相同，但BLISS-76 比BLISS-52 總的給藥次數(shù)多，即前3 次給藥分別在第0、14、28 天，隨后每間隔28 d 給藥1 次，持續(xù)至第72 周。在第52 周時，安慰劑組、低劑量組、高劑量組的患者應答率分別為33.5%、40.6%、43.2%，第76 周時，患者應答率分別為32.4%、39.1%和38.5%，76 周時各組應答率均低于52 周，可能是由于第2 年試驗過程中各組的失訪率均增加了7%。研究結(jié)束時，安慰劑組、低劑量組和高劑量組的嚴重不良反應發(fā)生率分別為19.6%、23.2%和22.3%，表明Belimumab 聯(lián)合標準治療方案與安慰劑聯(lián)合標準治療方案比較，是有效且安全的。隨后又開展了一項長達8 年針對BLISS-52 和BLISS-76 試驗的拓展研究，其結(jié)果證實Belimumab 的安全性良好［9］。

Belimumab 在美國和歐洲上市后，開展了一項針對中國、日本和韓國的Ⅲ期臨床研究［10］，以評估Belimumab 在東北亞地區(qū)自身抗體呈陽性的SLE 患者中的療效和安全性，該試驗一共納入了677 名患者，按照 2 ∶1 的比例分為 10 mg ／ kg 劑量組和安慰劑組?；颊呔跇藴手委煹幕A(chǔ)上，以靜脈輸液的方式給予Belimumab 或安慰劑，前3 次給藥分別在第 0、14、28 天，隨后每間隔 28 d 給藥 1 次，持續(xù)至第48 周。試驗采用的主要終點是第52 周時的SRI-4 的應答率，第 52 周時，安慰劑組及 10 mg ／ kg劑量組的應答率分別為40.1%和53.8%；該研究還發(fā)現(xiàn)，接受Belimumab 的患者與接受安慰劑的患者相比，出現(xiàn)嚴重紅斑的風險可降低50%（P = 0.000 4）。另外，對于每天需要接受至少7.5 mg 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的患者，使用Belimumab 可明顯減少甾體類藥物的使用（P = 0.022 8）。各組間不良反應發(fā)生率差異較小。這項研究結(jié)果表明，在標準治療的基礎(chǔ)上加用Belimumab 是有效且安全的。

盡管Belimumab 的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果較佳，并已成功上市，但其應用依然存在一定的局限性。Belimumab 的臨床試驗招募標準中排除了有嚴重活動性狼瘡腎炎或神經(jīng)精神狼瘡的患者，因此無法預測Belimumab 在這些特定患者亞群中的療效。

1.2 Tabalumab Tabalumab 是禮來公司研發(fā)的人IgG4 單克隆抗體，與Belimumab 不同之處在于，其既可中和可溶性的BLyS，又可使結(jié)合至細胞膜上的BLyS失活［11］。

目前，已有 ILLUMINATE 1［12］和 ILLUMINATE 2［13］2 個已完成的大型Ⅲ期臨床試驗，其目的均是評價Tabalumab 聯(lián)合標準治療對自身抗體陽性且正處于活動期SLE 患者的有效性和安全性，主要終點均為 SRI-5 的應答率?；颊叻譃?3 組：Q2W 組（每 2 周給 1 次安慰劑）、120 Q2W 組（每 2 周給 1 次 120 mg 的Tabalumab）、120 Q4W 組（每 4 周給 1 次 120 mg 的Tabalumab）。每次均以皮下注射的途徑給藥，首劑加倍，試驗共持續(xù)52 周。ILLUMINATE 1 中的各組應答率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），3 組嚴重不良反應的發(fā)生率相近；ILLUMINATE 2 中僅有120 Q2W 組的結(jié)果達到了主要終點（P = 0.002），而120 Q4W 組未達到（P = 0.051），3 組嚴重不良反應發(fā)生率雖相近，但抑郁和自殺傾向更多地出現(xiàn)在接受Tabalumab 治療的兩組。雖然Tabalumab 的Ⅲ期臨床試驗均不理想，但不表明其療效甚微或完全無效，這是由于Tabalumab 的研究者未對其進行Ⅱ期臨床試驗，直接進行了Ⅲ期試驗。HOUSSIAU 等［14］指出，該方法具有一定風險，盡管藥代動力學模型表明，每2 周給予1 次120 mg 的給藥方案可獲得最佳療效，但更高的給藥劑量或給藥頻率可能具有更好的作用效果。

2 靶向B 細胞表面受體的單克隆抗體藥物

有研究表明，B 細胞功能障礙與SLE 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［15］。異常激活的B 細胞可通過釋放細胞因子、呈遞抗原及產(chǎn)生抗體的方式參與SLE 發(fā)病的各階段。CD20 是B 細胞特異性分化標記物，具有調(diào)節(jié)B 淋巴細胞生長和分化的重要功能，還可通過控制鈣轉(zhuǎn)運通路，調(diào)控B 淋巴細胞的增殖和激活，從而使CD20 成為潛在的抗體治療靶點［16］。CD22 分子被認為是B 細胞功能的抑制性受體，其在自身免疫過程中起到調(diào)控作用。有研究表明，靶向CD22 分子可抑制B 細胞對抗原的響應［17］。

2.1 Rituximab Rituximab（商品名：MabThera）是由羅氏公司研發(fā)的抗B 細胞CD20 受體的單克隆抗體，由人IgG1 和κ 恒定區(qū)組成，可通過介導抗體或補體依賴的細胞毒作用及誘導凋亡等方式減少外周B 細胞數(shù)量，于1997 年經(jīng)FDA 批準上市，用于治療B 細胞非霍奇金淋巴瘤。2002 年以來，陸續(xù)出現(xiàn)了多個關(guān)于SLE 患者使用Rituximab 治療后獲益案例的報道，研究者們認為其有望應用于SLE 的治療，并開展了相應的臨床試驗［18］。一項針對腎功能正常的患者進行的Ⅲ期臨床試驗（EXPLORER 試驗）結(jié)果顯示，Rituximab 組與安慰劑組在主要和次要療效終點上并無明顯差異［19］。另有一項針對患有Ⅲ／Ⅳ級狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）的患者開展的Ⅲ期臨床試驗（LUNAR 試驗），其結(jié)果也未達到主要終點［20］。有學者認為，臨床試驗結(jié)果不理想并不意味著試驗藥物的失敗，該結(jié)果可能是臨床試驗的設計不合理所導致的。在EXPLORER 試驗中，受試者可自由使用糖皮質(zhì)激素類藥物，這可能會造成安慰劑組的響應虛高，從而減弱了安慰劑組和給藥組的差異。而在LUNAR 試驗中，主要終點或許過于苛刻，且給藥組和安慰劑組均接受了霉酚酸酯的治療，從而使給藥組和安慰劑組的療效差異減?。?8］。

2.2 Ocrelizumab Ocrelizumab（商品名：Ocrevus）也是一個由羅氏公司開發(fā)的靶向CD20 的單克隆抗體，在2017 年經(jīng)FDA 批準用于多發(fā)性硬化癥的治療［21］。雖然Rituximab 的臨床試驗結(jié)果不佳，但由于Ocrelizumab 比Rituximab 具有更強的抗體依賴細胞介導的細胞毒作用，研究者們猜想Ocrelizumab 可能對LN 有效。在2008 年開展了一項名為BELONG的Ⅲ期臨床試驗［22］，以探究其在Ⅲ ／ Ⅳ級 LN 患者中的治療有效性和安全性，結(jié)果表明，給藥組和安慰劑組的患者應答率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；另外，由于給藥組比安慰劑組的患者更易出現(xiàn)嚴重感染，該試驗提前終止了。

2.3 Epratuzumab Epratuzumab 是一個人源化抗CD22 的IgG1 的單克隆抗體，其與CD22 分子表面結(jié)合，誘導CD22 磷酸化，從而對B 細胞受體（B-cell receptor，BCR）的活化起到負調(diào)節(jié)作用，使B 細胞的活性下降［23］。另外，Epratuzumab 可抑制 B 淋巴細胞分化成漿細胞，且能夠調(diào)節(jié)細胞因子的生成［24］。針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎功能正常、自身抗體陽性的中至重度SLE 患者進行的EMBODY 1 和EMBODY 2兩項Ⅲ期臨床試驗［25］的結(jié)果均顯示，Epratuzumab聯(lián)合標準治療的方法與安慰劑聯(lián)合標準治療的方法相比，主要終點評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有學者指出，通過增加糖皮質(zhì)激素類藥物的劑量，對無響應的受試者進行早期挽救的方案，可能會干擾試驗結(jié)果［26］。

3 靶向IFNα 及其受體的單克隆抗體藥物

IFNα 屬于Ⅰ型IFN，主要由漿細胞樣樹突狀細胞產(chǎn)生。由細胞凋亡異常產(chǎn)生的自身抗原會促使Ⅰ型IFN 分泌增加，進而促進B 和T 細胞介導的自身免疫反應［27］。在 SLE 患者的血清中 IFNα 水平較正常人有所升高，高水平的IFNα 會促進骨髓樹突狀細胞的成熟，并呈遞自身抗原以激活T 細胞。另外，IFNα 還會使調(diào)節(jié)性T 細胞的活力降低，從而誘發(fā)自身免疫反應［28］。表明IFNα 在SLE 的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用。

3.1 Sifalimumab Sifalimumab 是阿斯利康在研的抗 IFNα 全人源 IgG1κ 單克隆抗體。2011 年，針對Sifalimumab 開展了一項Ⅱb 試驗［29］，旨在研究其對于中至重度成年SLE 患者的有效性和安全性，該試驗的主要療效終點是52 周時，各組患者達到SRI-4的應答率。431 名患者按IFN 基因標記物測試結(jié)果等標準分為4 組，在接受標準治療的基礎(chǔ)上，以靜脈輸液的方式分別給予安慰劑及200、600、1 200 mg的Sifalimumab。前 3 次給藥分別在第 1、15、29 天，隨后每28 d 給藥1 次，第52 周時，應答率分別為45.4%、58.3%、56.5%、59.8%。各組的嚴重不良反應發(fā)生率相近（安慰劑組17.6%，低劑量組14.8%，中劑量組20.4%，高劑量組19.6%）。上述結(jié)果表明，Sifalimumab 有望成為治療成人SLE 的新藥物。

3.2 Rontalizumab Rontalizumab 是人源 IgG1 單克隆抗體，可中和所有亞型的IFNα。但在2009 年針對中至重度SLE 患者開展的一項名為ROSE 的Ⅱ期臨床試驗的結(jié)果不理想，所有組別的結(jié)果均未達到主要終點和次要終點［30］。

3.3 Anifrolumab Anifrolumab（商品名：Saphnelo）是阿斯利康開發(fā)的抗IFNα 受體單克隆抗體。該研究團隊于2012 年針對中至重度成年SLE 患者開展了一項Ⅱb 試驗［31］，主要終點是第 24 周時達到 SRI-4，且糖皮質(zhì)激素口服用量持續(xù)減少的患者比例。將305 名受試者隨機分為3 組：安慰劑組、300 和1 000 mg劑量組。在標準治療的基礎(chǔ)上，每4 周靜脈給藥1 次，共持續(xù)48 周，3 組的應答率分別為17.6%、34.3%、28.8%，300 和1 000 mg 劑量組明顯高于安慰劑組（P 分別為 0.014 和 0.063），表明接受 Anifrolumab治療的兩組達到了主要終點。

后續(xù)還開展了兩項Ⅲ期臨床試驗，即TULIP 1和 TULIP 2。TULIP 1 未達到主要終點 SRI-4，但Anifrolumab 在英國狼瘡協(xié)作組織狼瘡評估標準（British Isles Lupus Assessment Group-based Composite Lupus Assessment，BICLA）等次要終點顯示出了療效?？紤]到SRI-4 反映的是是否存在SLE 相關(guān)病理表現(xiàn)，不是病情的嚴重程度，而使用BICLA 可以評估SLE 病情漸進的情況，不需要完全解決疾病表現(xiàn)，因此隨后進行的TULIP 2 則將BICLA 作為該試驗的主要終點［32］。TULIP 2 將362 名受試者隨機均分為安慰劑組和300 mg 劑量組，每4 周靜脈給藥1 次，共持續(xù)48 周。52 周時，應答率為31.5%和47.8%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.001）；在不良反應方面，給藥組的帶狀皰疹發(fā)生率（12.2%）高于安慰劑組（7.2%）［33］。上述結(jié)果表明，Anifrolumab 有望成為治療SLE 的單克隆抗體藥物。

2021 年 7 月，Anifrolumab 的靜脈給藥制劑由美國FDA 批準上市，用于正在接受標準治療的中至重度SLE 成年患者［34］。目前，多個地方正在開展Anifrolumab 的臨床試驗，如針對已完成TULIP 1 或TULIP 2 的患者開展的Ⅲ期臨床試驗（NCT02794285），該研究旨在考察Anifrolumab 的長期安全性及耐受性。另有一項針對亞洲患者的Ⅲ期臨床試驗（NCT04931563）正在招募受試者，該研究的目的是在中至重度的SLE 患者中評價Anifrolumab 的安全性及有效性。另外，針對中國患者的一項Ⅰ期臨床試驗（NCT05001698）也在招募受試者，該研究主要是對Anifrolumab 的藥代動力學、藥效學、安全性及耐受性進行評價。

4 靶向IL 的單克隆抗體藥物

IL-12 和IL-23 均為異源二聚體形式的細胞因子，同屬 IL-12 家族。Ustekinumab（商品名：Stelara）是由美國強生公司生產(chǎn)的抗IL-12 ／ 23 的全人源單克隆抗體，目前已獲批用于治療銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和克羅恩?。?］。2015 年開展了一項Ⅱ期臨床試驗［35］，旨在探究 Ustekinumab 對中至重度 SLE 患者的有效性和安全性，試驗的主要終點是24 周時患者中達到SRI-4 人數(shù)的百分比，24 周時，接受Ustekinumab 治療的患者應答率為62%，而安慰劑組的應答率僅33%；兩組分別有78%和67%的患者出現(xiàn)了至少1 種不良反應，其中最常見的是感染。這項結(jié)果表明，Ustekinumab 具有成為治療SLE 新藥的潛力。

5 小 結(jié)

雖然SLE 發(fā)生發(fā)展的分子機制正逐漸闡明，也陸續(xù)研發(fā)出許多靶向這些生物分子的單克隆抗體，但目前上市的單克隆抗體僅有Belimumab 和Anifrolumab，許多單克隆抗體藥物均在臨床試驗階段停止，表明針對SLE 的單克隆抗體藥物的研究尚處于起步階段。相關(guān)臨床試驗失敗的原因主要是有效性不夠，無法達到主要臨床終點，表明相關(guān)的分子機制尚不明確，仍需進一步研究。一項在意大利的研究結(jié)果顯示，TNFSF13B 基因突變會產(chǎn)生更短的轉(zhuǎn)錄本，從而避免了miRNA 的抑制作用，這導致可溶性BAFF 的表達水平上升，進而促進體液免疫［36］，該研究結(jié)果表明，SLE 的發(fā)生可能與基因型有關(guān)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞產(chǎn)生IFNα 的頻率與SLE 的疾病活動呈正相關(guān)性，使用雷帕霉素抑制mTOR 可下調(diào)cGAS-STING 通路，從而抑制IFNα的產(chǎn)生［37］。這些研究結(jié)果均表明，也可針對其他靶點開發(fā)治療SLE 的治療藥物。