范伏元教授從肝論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)病變經(jīng)驗*

沈 梟，何凌林，歐慧萍，李 妲

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲412012；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種全身炎癥性疾病，會導(dǎo)致軟骨和骨發(fā)生進行性、對稱性和侵蝕性破壞[1]。雖然其主要侵犯關(guān)節(jié)，但也具有許多如皮下結(jié)節(jié)形成、血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung diseases，ILD）為RA常見關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，是指一類以肺間質(zhì)不同程度的炎癥和纖維化為特征的疾病[2]。相關(guān)臨床研究顯示，RA患者終生患ILD的風(fēng)險為6%～15%[3-5]，2%～10%的RA患者可出現(xiàn)具有臨床意義的RA-ILD[6-10]，合并有ILD的RA患者死亡風(fēng)險比沒有ILD的RA患者高2～10倍[11]。

范伏元教授為湖南省名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，博士研究生導(dǎo)師，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病分會肺間質(zhì)病變學(xué)組副組長，中華民族醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會常務(wù)理事。范伏元教授從事中醫(yī)藥治療肺病及風(fēng)濕病三十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗[12-14]。筆者有幸侍師隨診，受益頗多。范伏元教授發(fā)現(xiàn)只有少部分RA-ILD患者以ILD為首發(fā)表現(xiàn)，多數(shù)患者是在RA病程中繼發(fā)了ILD。根據(jù)這一發(fā)病特點，范伏元教授總結(jié)認為RA-ILD患者存在肝失疏泄、久病致瘀、久病致郁等病機，提出了從肝論治RA-ILD的治療思想。在兼顧類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機的同時，范伏元教授采用疏肝行氣、行氣活血、疏肝解郁等治法，在臨床上取得了良好的療效。現(xiàn)將其從肝論治RA-ILD的經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)對RA-ILD的基本認識

RA-ILD歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”等范疇，病機關(guān)鍵為虛、痰、瘀，病性屬虛實錯雜，兩者無法截然分開。而“肺痹”和“肺痿”分別對應(yīng)了RA-ILD不同階段的病理特點，即初期以“肺痹”為主，偏于邪實；晚期以“肺痿”為主，偏于本虛。兩者在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化[12]。

RA-ILD早期雖有肺氣虛，但氣虛之狀并不明顯，而是以痰、瘀的表現(xiàn)為主?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，“氣虛者，肺虛也”。肺氣一虛，衛(wèi)表不固，易感風(fēng)、寒、濕等邪氣。而“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也”。邪氣侵犯人體，客于經(jīng)脈則關(guān)節(jié)腫痛，舍于臟腑則內(nèi)傳于肺，發(fā)為“肺痹”，為RA-ILD早期發(fā)病之基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，由于“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，氣虛推動無力，使得血停成瘀，飲停成痰。痰可阻滯氣機，瘀亦可妨礙津液運行，兩者共同作用加劇了肺絡(luò)不通，終至痰瘀互結(jié)為患。

RA-ILD晚期，氣虛推動無力而成痰成瘀，瘀又阻氣機，阻于百脈，導(dǎo)致臟腑失其所養(yǎng)，進一步加重氣虛。各病理因素相互影響，如環(huán)無端。最終，患者出現(xiàn)終日氣促，端坐呼吸等一派氣虛之象，此時病機則轉(zhuǎn)化為本虛標(biāo)實。

2 病因病機

2.1 肝失疏泄 范伏元教授認為，肝失疏泄是RA-ILD的發(fā)病基礎(chǔ)。RA-ILD雖為RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，然而繼發(fā)于RA，屬于RA疾病進程的一部分，不可忽略其基本病機。RA起病之初主要侵犯關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)炎等，即中醫(yī)之“尪痹”，其病機為風(fēng)、寒、濕等邪氣滯留筋脈，引起關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)閉阻?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸案沃魃碇钅ぁ！薄侗静萸笳妗芬嘣疲骸案纬鋭t筋健，屈伸利?！毙皻鉁艚蠲}，則肝氣受阻。而《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“司疏泄者肝也”，《讀醫(yī)隨筆》曰：“膽木春升，余氣從之，故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备斡惺柰?、暢達全身氣機的作用。肝氣疏泄功能正常，則氣機調(diào)達，全身氣血津液運行暢達有序。因此，范伏元教授認為RA起病之初，邪氣滯留筋脈，經(jīng)絡(luò)閉塞，先使肝氣失于疏泄。

《沈氏尊生書》曰：“一陽發(fā)生之氣起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘，肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊?！备沃魇栊?，肝氣一旦失疏，全身氣機運行不暢，《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，左主升而右主降?！比~天士又云：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展?！狈螝庵髅C降，肝氣主升發(fā)，肺與肝一降一升，為全身氣機升降宣發(fā)之樞紐，也是維持氣機平衡之關(guān)鍵。肝肺兩臟的氣機在正常人體中相互協(xié)調(diào)、互相制約，不論肝升太過或肺降不及皆會使得氣機失調(diào)而發(fā)生逆亂[15]，因此，若肝氣失疏，氣機不暢，肺氣首當(dāng)其沖。

此外，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出人的元氣“根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”，“為大氣之根本”。RA-ILD患者之氣虛實為胸中之宗氣虧虛，其根在腎，其萌芽在肝。肝氣生發(fā)之性受遏，即為肺氣虧虛之始[16]。也在此基礎(chǔ)上，范伏元教授提出了肺氣失宣致痹、營衛(wèi)失和致痹和肺經(jīng)受邪致痹的思想[14]，認為RA早期病機與肺關(guān)系密切。

因此，RA早期，風(fēng)寒濕邪困阻筋脈，肝主筋，主疏泄，氣機為邪氣所阻，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)麻木疼痛，屈伸不利之象，而肝肺之氣一升一降，為全身之樞紐，肝失疏泄，則肺氣不行，日久則傷于肺之氣血，即為RA-ILD的發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 久病致瘀 范伏元教授認為，久病致瘀是RA-ILD病情進展的關(guān)鍵因素?！毒霸廊珪酚醒裕骸把赜蓺?，氣行則血行?！盧A-ILD存在肝失疏泄所致的氣機不暢的基礎(chǔ)，日久必有血行不暢之病機，正如《素問·痹論篇》所云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通。”范伏元教授提出慢性疾病病久可致營衛(wèi)運行稽遲，經(jīng)絡(luò)失于疏泄而成瘀?！堆C論》：“瘀血內(nèi)蓄可使久病纏綿不愈”。一旦肝失疏泄，則致氣血津液輸布失常，氣滯、血瘀、痰凝由是而生?！梆鲅朔?，咳逆喘促”，“人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血則阻礙氣道不得升降，是以壅而為咳”。由此可見，瘀血既成，痹阻肺絡(luò)，妨礙氣機運行，則病進，可見咳嗽、喘促等癥。同時，瘀血痰凝不僅使得病情出現(xiàn)癥狀上的改變和進展，更是進一步阻滯了氣機，互為因果。而《醫(yī)宗金鑒》云：“惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主?！薄吧w肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝?！备沃鞑匮魇栊?，瘀血既成，則必責(zé)之于肝。范伏元教授認為，肝失疏泄為RA-ILD的發(fā)病基礎(chǔ)，而其日久所致的久病致瘀又是病情進展的關(guān)鍵。臨床中醫(yī)證候?qū)W研究亦證實了這一觀點，研究顯示約有27.8%的RA-ILD患者屬于痰瘀痹阻證，且此證型患者咳嗽、氣促等癥狀及胸部CT表現(xiàn)均較其他證型患者更為嚴重[17]。

2.3 久病致郁 范伏元教授通過長期臨證總結(jié)認為，久病致郁是RA-ILD患者的病理特征，是影響RA-ILD治療效果的重要機制?！熬貌≈掠簟币环矫姹砻鱎A-ILD患者存在氣機郁滯，另一方面表明患者常兼有不同程度的抑郁狀態(tài)。RA-ILD病程較長，病情遷延難愈，患者承受了經(jīng)濟和精神的雙重負擔(dān)。疾病所致的關(guān)節(jié)疼痛、畸形不僅影響患者的社會生活，對于其心理狀態(tài)也有較大的影響[18]。

目前已有大量臨床研究證實RA患者抑郁癥發(fā)生率明顯升高。薈萃分析顯示，RA患者抑郁癥的患病率為38.8%，重度抑郁癥的患病率為16.8%[19]。抑郁狀態(tài)本身也常加重RA患者關(guān)節(jié)疼痛及疾病活動，降低其治療的依從性，進而降低RA患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，甚至提高RA患者的自殺率及死亡率。在使用抗腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）治療的RA患者中，持續(xù)抑郁的患者往往對抗TNF治療的反應(yīng)較差，DAS28評分的降低幅度較小[20]。

《柳州醫(yī)話》云：“七情之病，必由肝起”，肝通過疏泄以調(diào)暢氣機，并可借此調(diào)節(jié)人的精神情志活動。郁證“為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久,變病多端”。肝失疏泄，則情志難調(diào)，郁郁不舒，而肝本身具有“喜條達，惡抑郁”之特性，郁結(jié)則使本失疏泄之肝氣更難條達，又《類證洽裁·郁證》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血”。范伏元教授認為郁證日久，不僅傷人性情，更能加重病情，因此成為影響RA-ILD治療效果的重要因素，而肝在其中同樣扮演著主要角色。

3 從肝論治

3.1 疏肝行氣RA-ILD早期，以咳嗽，痰少質(zhì)黏，喘息氣促，脅肋脹痛，急躁易怒，口苦等為主癥者，其病機為肺氣虧虛，肝氣郁結(jié)。肝疏泄失常，上逆犯肺，影響肺的肅降。治療當(dāng)以疏肝解郁、理氣化痰為法，范伏元教授臨床上常以柴芩溫膽湯、柴胡疏肝散或丹梔逍遙散加減，藥用柴胡、青皮、枳實、香附等。若肝氣郁久而化熱者，可酌加青黛、黃芩、牡丹皮、梔子等藥以清肝熱；若咳嗽、氣喘較甚者，可酌加杏仁、紫蘇子、萊菔子等藥以降肺平喘；若氣虛之象明顯，可酌加白參、黃芪等藥以補益肺氣。肝氣得疏，肺氣宣降功能恢復(fù)正常，則咳嗽自減；氣血津液隨之而流轉(zhuǎn)，則痰自化。

3.2 活血化瘀《普濟方》謂：“人之一身不離氣血，凡病經(jīng)多日治療不痊，須為之調(diào)血。”隨著病情進展，RA-ILD患者瘀血累積日久終成病機之關(guān)鍵?；颊咭源獯伲貝炐赝?，心慌心悸，口唇紫紺，爪甲青紫，舌紫暗，有瘀斑等為主癥者，其病機為肺氣虧虛，痰瘀痹阻。“氣為血之帥，血為氣之母”，范伏元教授認為行血必先行氣，在治療上當(dāng)以補益肺氣，行氣活血為法，方以歸芪補肺湯加減，藥用黃芪、白參、紅景天、當(dāng)歸、橘絡(luò)、桃仁、丹參、紅花等。血瘀較甚者，可酌情合用血府逐瘀湯活血化瘀；痰熱明顯者，可予浙貝母、桑白皮、前胡、瓜蔞等藥清化痰熱。

3.3 疏肝解郁 抑郁狀態(tài)是RA的常見并發(fā)癥，其本身會導(dǎo)致患者癥狀加重，降低患者治療依從性和治療效果。郁證多責(zé)之于肝，肝體陰用陽，性喜條達，最忌抑郁。范伏元教授在臨床上遇到存在抑郁狀態(tài)的RA-ILD患者，一方面用藥酌情加合歡皮、佛手、郁金、香附等疏肝解郁之品，調(diào)暢氣機，疏肝解郁；另一方面，范伏元教授尤為重視患者的心理疏導(dǎo)。對于此類患者，范伏元教授常會向患者詳細解釋治療方案，幫助患者建立治療信心，提高治療的依從性。

4 驗案舉隅

患者，女，45歲。2019年10月17日初診，主訴：雙手指間關(guān)節(jié)疼痛18年余?；颊?8年前無明顯誘因出現(xiàn)右手中指近端指間關(guān)節(jié)，左手中指及無名指指間關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及中醫(yī)診所就診，明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)病變，服用甲潑尼龍片、甲氨蝶呤及中藥等治療，但仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見：右手中指近端指間關(guān)節(jié)，左手中指及無名指指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有晨僵，咳嗽，咳少量白黏痰，氣短，活動后加重，神疲乏力，腹脹，噯氣頻頻，口干口苦，納欠佳，夜寐欠安，多夢，小便可，大便每日2～3次，稍溏，舌紅，苔薄黃，脈弦細。肺功能顯示，F(xiàn)VC：63.6%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC：84.9%，肺一氧化碳彌散量：53.2%預(yù)計值。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)病變。中醫(yī)診斷：肺痹，辨證：肝氣郁滯，痰瘀痹阻。治以疏肝行氣，化痰散瘀為法，方用柴芩溫膽湯加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，竹茹10 g，枳實10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，丹參10 g，紅景天10 g，郁金10 g，桑白皮10 g，橘絡(luò)5 g，甘草3 g，14劑，水煎服，1劑/d。

2診：2019年11月5日，患者訴雙手關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，仍有晨僵，咳嗽、氣短稍好轉(zhuǎn)，活動后加重，乏力、腹脹減輕，仍口干口苦，納寐尚可，二便調(diào)。肝氣稍疏，肝火稍旺，佐以清肝之品。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，竹茹10 g，枳實10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，丹參10 g，紅景天10 g，郁金10 g，桑白皮10 g，橘絡(luò)5 g，甘草3 g，14劑，水煎服，1劑/d。

3診：2019年11月19日，患者訴雙手關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解，無晨僵，咳嗽、氣短、口干口苦較前緩解，納寐尚可，二便調(diào)。繼續(xù)上方加減服用半年，病情穩(wěn)定。

2020年5月12日復(fù)查肺功能，F(xiàn)VC：69.5%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/FVC：85.6%，肺一氧化碳彌散量：64.7%預(yù)計值。

按語：患者RA病程長達18年，經(jīng)治療癥狀仍反復(fù)加重并繼發(fā)了肺間質(zhì)病變。患者目前為肺痹，其病機偏于邪實而氣虛之象尚不顯著?；颊吒问栊梗螝庥魷?，痰瘀痹阻關(guān)節(jié)、肺絡(luò)，故初診治以疏肝行氣，化痰散瘀為法，方用柴芩溫膽湯加減。方中丹參、紅景天活血散瘀，浙貝母、桑白皮清熱化痰，郁金活血止痛，行氣解郁，橘絡(luò)通絡(luò)，化痰止咳。2診時患者氣滯之象減輕，但肝火未清，故去陳皮，加牡丹皮、梔子清肝火。

5 小 結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床最常見的結(jié)締組織病，其繼發(fā)的肺間質(zhì)病變是RA患者的主要死因之一。中醫(yī)治療RA及其繼發(fā)的ILD有確切的療效，可通過中藥熏洗、中藥藥浴、中藥外敷、中藥內(nèi)服、針?biāo)幗Y(jié)合等形式改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量[21-22]。中醫(yī)對RA-ILD的基本認識往往從肺痹、肺痿入手，認為兩者對應(yīng)著RA-ILD的兩個不同階段，其基本病機為風(fēng)、寒、濕等邪氣滯留筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，進而有肺氣虛與痰瘀的互為因果。在此基礎(chǔ)上，范伏元教授認為RA-ILD屬于RA疾病進程的一部分，不可忽略其基本病機，RA早期風(fēng)寒濕邪困阻筋脈，而肝主筋，主疏泄，與肺氣一升一降。肝氣為邪所困，失于疏泄，則肺氣不行，日久傷于肺之氣血，成為RA-ILD的發(fā)病基礎(chǔ)，而肝主藏血與疏泄，氣機受阻，日久則血必難行，發(fā)為瘀血，成為RA-ILD疾病進展的關(guān)鍵。與此同時，肝失疏泄還能引起情志的不暢，郁證的出現(xiàn)不僅加重患者負擔(dān)，更會加重病情，成為影響治療效果的重要因素。因此，范伏元教授認為在RA-ILD的治療中應(yīng)注重從肝論治，通過疏肝行氣、活血化瘀、疏肝解郁等治法，以期延緩疾病進程，提高患者生活質(zhì)量。