戴思恭治療郁證經(jīng)驗

曾慧珍，周紅

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510400； 2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

戴思恭，字原禮，號復庵，元末明初醫(yī)家，生活于元泰定元年(公元1324)至明永樂三年(公元1405)間，浙江浦江人，為朱丹溪的高弟。《四庫全書總目提要》言其：“能得師傳，故所錄皆密旨微言，非耳剽目竊者可比。”戴思恭治學態(tài)度嚴謹，他在丹溪理論的啟發(fā)與指導下，推求師學，通過師承加以發(fā)明。他常告誡醫(yī)者學醫(yī)的時候要用心，行醫(yī)時尤其要謹慎。戴思恭的主要學術貢獻是“氣化火，血易虧”的氣血盛衰論。他對“六郁”諸證闡述得極為精當獨到，記載了六郁(氣、濕、痰、熱、血、食)的癥狀和脈象。他認為，氣機不暢，傳化失常，升降無權，是導致郁滯不通的關鍵[1]。他認為，郁病多在中焦，并指出了中外四氣(表里、風寒、熱濕)不同的治郁大法和治郁的主要藥物。他對朱丹溪的“陽常有余，陰常不足”之論，闡發(fā)其未盡之意，其氣血盛衰論不僅豐富了朱丹溪的“陽有余陰不足論”，而且使氣血病變的辨證論治更趨完善、具體，促進了氣血理論的發(fā)展。他對痰證的論治也一宗丹溪之說，對痰飲的病因病機作了精辟的概括，在辨證中脈證并重，以臨床癥狀為基礎，又常以脈為重，在處方用藥上也極為精湛，常為后世所效。戴氏對雜病的辨治亦能宗丹溪之說，并多有發(fā)揮，對后人啟發(fā)很大。他對痰證和郁證的論治，均能“出新意于法度之中，推測病源，著奇見于理趣之極。觀其隨病加減之妙，不獨藥之咸精，抑亦治療之有據(jù)，誠醫(yī)門之準繩也?！?《秘傳證治要訣及類方》)現(xiàn)就其治療郁證的學術思想作簡單論述。

1 郁證的概念

郁的概念有廣義、狹義之別，廣義的郁包括由感受外邪、情志等因素所致之郁；狹義的郁指的是由情志不舒所導致的郁?？疾鞖v代中醫(yī)文獻發(fā)現(xiàn)，“郁證”作為一個獨立的疾病名稱，明代就已出現(xiàn)，而關于“郁”所致疾病的各種論述，更是早已有之[2]。郁者，郁而不伸，含有氣血郁阻，積滯不通之義。郁證是由于情志失常、氣機郁滯所致，主要以情志不舒、心情抑郁、情緒憋悶、胸脅滿悶脹痛，或咽中如有無形異物梗阻等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[3]。大多數(shù)醫(yī)家認為，郁證發(fā)生的基本病機為氣機不暢，傳化失常，升降失司?！端貑枴ちo大論》首次提出了五郁：木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等，此五郁包涵了天地運氣太過失常以及病邪客阻人體臟腑氣機郁而不發(fā)之義。至《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，大多數(shù)醫(yī)者沿襲經(jīng)旨，認為五臟氣血不和是為郁證之根本。郁證的理論趨向更加成熟是在金元以后，各醫(yī)家對郁證概念的認識仍存在較大分歧，但更多的醫(yī)家堅持了《黃帝內(nèi)經(jīng)》之原旨。例如，朱丹溪首創(chuàng)“六郁”學說，從病機的角度開創(chuàng)了理、法、方、藥之先河。張景岳提出六淫、七情皆可致郁，認為：“凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁。”不論因病而郁，或因郁而病都在郁證論治范圍之內(nèi)，從而進一步明確了郁證之概念。趙獻可也明確提出了情志所致之郁不能代表郁證的概念，而僅僅是郁證中的一部分，他認為：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》五法，為因五運之氣所乘而致郁，不必做憂郁之郁。憂乃七情之病，但憂亦在其中?！?/p>

可見，郁證可出現(xiàn)在多種疾病之中，是以五臟氣血郁滯不通為主的一類病證。外感六淫或七情內(nèi)傷皆可導致郁證，七情之郁應包含在廣義郁證的概念之內(nèi)。因此，郁證的概念應該為：不是一個單獨的癥狀或一個獨立的病，是多種疾病過程中所表現(xiàn)出來的臟腑氣機阻滯，氣血津液運行失暢的一類病證。

2 傳化失常為致郁關鍵

戴思恭認為，脾胃居于中焦，為升降運化的樞紐，肺居于其之上，腎居于其之下，若其中一臟發(fā)生功能障礙，就會導致中焦傳化失常而致郁。飲食失調(diào)，內(nèi)停之痰濕積滯也皆先郁于中焦之脾胃。因此，致郁的關鍵是傳化失常，而中焦致郁者為多?！端貑枴ちo大論》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁“五郁”之說法，而王冰將郁解釋為“郁抑不申”，在《內(nèi)外傷辨惑論》中提出了“木郁達之，達謂吐之，令其條達也，火郁發(fā)之，發(fā)謂汗之，令其疏散也。”其治不離表里開導之法：汗、吐、下、利小便。在此之后，醫(yī)家對郁證的重視不足，對郁證的研究均不夠深入，缺少更進一步的論述。之后，丹溪開始重新重視郁證，其于《丹溪心法·六郁》中言：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁。”創(chuàng)立了氣、血、痰、濕、熱、食“六郁”之說，且制“解諸郁”之越鞠丸。越鞠丸全方組成著眼于祛除各種邪滯，恢復中焦正常的升降出入，從而達到治郁的目的，與柴胡疏肝散、四逆散等疏肝解郁之方有著截然的區(qū)別[4]。朱丹溪的“六郁”說對其后的醫(yī)家影響很大[5]。然而朱丹溪在論郁的辨治上存在不夠詳盡之不足。戴思恭在其理論的基礎上，作了進一步的補充與發(fā)揮，作了更為具體詳細的闡述。他在《金匱鉤玄·六郁》中言：“郁結，結聚而不得發(fā)越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣?！笨梢?，其認為氣機不暢，傳化失常，升降無權是導致郁滯不通的關鍵。

雖然師承朱丹溪，戴思恭對李東垣的《脾胃論》卻深有研究，其進而指出“郁病多在中焦……中焦者，脾胃也，胃為水谷之海，法天地，生萬物，體乾坤健順，備中和之氣，五臟六腑皆稟之以為主，榮衛(wèi)天真皆谷氣以充大……然豈盡胃氣，乃因胃氣以資其生[6]?！贝艘庠趶娬{(diào)脾胃主升降，居于中焦，是為一身氣機運化之樞紐，交通機體臟腑，溝通內(nèi)外上下，脾胃的升降功能十分重要。戴思恭把六郁的病機歸結為“傳化失常，六郁之病見矣”，并明確地提出了“郁病多在中焦”的觀點。脾胃的致病因素眾多，凡是外受邪氣，情志影響以及機體勞損等導致臟腑功能失常，皆可使脾胃受累，如外邪常先犯肺臟，繼則傳至脾胃。而因飲食失調(diào)所致痰濕食積停滯，則直接導致脾胃運化失調(diào)，氣機不暢，此稱為脾胃自病[7]。所以只要脾胃功能失調(diào)，則機體全身運化功能出現(xiàn)障礙，氣機升降失調(diào)，進而影響神機而出現(xiàn)郁證[8]。很多現(xiàn)代醫(yī)家認識到脾與抑郁癥的發(fā)生存在密切聯(lián)系，故治療上從脾入手，均取得良好的臨床療效。

3 郁證論治

3.1 注重中焦脾胃，用藥升降兼施戴氏在治療郁證的方法上繼承朱丹溪的越鞠之法，認為朱丹溪治療郁證的方法是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中變化而來，但其又認為越鞠丸是為病情較輕者而設。戴思恭強調(diào)，治療郁證要注重中焦脾胃，用藥要升降并用以達恢復脾胃的升降功能，其首推川芎、蒼術和香附三藥。此三藥并稱理郁三大良藥[9]。他認為：“今藥兼升降而用者，蒼術，陽明藥也，氣味雄壯辛烈，強胃健脾，開發(fā)水谷氣，其功最大[10]?！倍跋愀阶?，陰血中快氣藥也，下氣最速，一升一降以散其郁；撫芎，手足厥陰藥也，直達三焦，俾生發(fā)之氣，上至目頭下抵血海，疏通陰陽，氣血之使也……況蒼術尤能徑入諸經(jīng)，疏泄陽明之濕，此六郁藥之凡例，升降消導，皆自《內(nèi)經(jīng)》變而致之，殆于受病未深者設也。下郁乃燥之別名，屬肺金之化[11]?！?《推求師意·郁病》)

3.2 分表里兼證，辨經(jīng)絡戴氏治療郁證區(qū)分表里并辨兼證，他認為：“在表者汗之；在里者下之；兼風者散之；熱微者寒以和之；熱甚者瀉陽救水，養(yǎng)液潤燥，補其已衰之陰；兼濕者審其溫之太過不及，猶土之旱澇也。寒濕之勝，則以苦燥之，以辛溫之；不及而燥熱者，則以辛溫之，以寒調(diào)之[12]。”此外，戴氏對于由情志失常導致情緒不暢、心胸憋悶的氣機失調(diào)諸多病證，注重審查病因，確切辨別病在哪條經(jīng)絡，再根據(jù)經(jīng)絡與臟腑的聯(lián)絡關系，病變所及而選擇對應的藥物來治療，達到藥至病所，提高療效。若病位在肺臟或肺經(jīng)，選用枳殼宣利肺氣，但不可過用，因其服多會耗損肺氣；若病位在肝或肝經(jīng)，則選用青皮，其可疏利肝氣，但過服會使肝氣耗損而無法糾正氣機失調(diào)；當病位在中焦脾胃時，可選用陳皮、藿香、紫蘇、木香、沉香、厚樸和香附之類。藿香其揮發(fā)芳香之藥性可升發(fā)脾氣；厚樸則可降泄胃氣；紫蘇為解表之藥，在此可發(fā)散表氣；木香行氣之力較強，可行中焦與下焦之氣；沉香則可升脾降胃，具有升降氣機之功；陳皮和香附則可疏泄積滯之氣。此外，戴氏對這些藥物的應用有所強調(diào)與說明，他指出，這類藥物易于耗氣，在治療郁證時適用于氣實之證，且不能過用。同時，其還以“氣可化火”的學術觀點做出解釋，認為不能把氣滯之證的病因全歸結為寒邪所致而選用眾多辛香溫燥的藥物來治療。辛香溫燥的藥物雖然能夠暫時疏泄氣機，但其可劫耗真氣，過服則會使燥熱之氣郁結，溫燥灼津耗液，煉液為痰。若長期服用，由于升發(fā)耗散太過，最終致使真氣被溫燥辛散蒸熏劫耗，不但不利于氣機恢復，還削弱正氣而助邪深入，加重病情。

3.3 郁證主證與脈象戴氏還補充了朱丹溪所論不及的主證與脈象。他在《丹溪心法·六郁》中詳細指出：“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關節(jié)痛，遇陰寒則發(fā)，脈沉細；痰郁者，動則即喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢乏力，能食，便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈緊盛?！毕到y(tǒng)地論述了六郁的證候，對六郁辨治具有更好的指導意義[10]。在謝觀的《中國醫(yī)學大辭典》中載有其治愈一郁證婦女的案例：“朱子明之婦病，突長號數(shù)十聲，暫止而復，人以為厲所憑而莫能療。原禮曰此郁病也，痰閉于上，火郁于下，故其長號則氣少舒，經(jīng)云火郁則復而發(fā)之是已。其遂用重劑涌之，使吐痰如膠者，愈[13]?！庇纱俗C明，戴思恭對郁證的辨證與治療頗具經(jīng)驗。

4 討論

戴思恭是朱丹溪眾弟子中最得其傳者，同時也是傳丹溪之學最有成效者[14]。其在辨治郁證上善于繼承，并勇于創(chuàng)新，專闡朱丹溪未盡之意。他在朱丹溪六郁學說的理論基礎上，通過深入研究進行了更深刻的闡發(fā)。他認為，傳化失常是導致郁滯不通的關鍵，進一步指出郁病多在中焦脾胃，并補充了朱丹溪沒有論及的六郁的主證與脈象。在郁證的治療上則另辟蹊徑，分表里辨兼證，隨證施藥。

隨著各種社會壓力的增大，現(xiàn)代人患郁證的機率也不斷地在增加[15]。特別是女性在育齡期、更年期容易出現(xiàn)郁證，產(chǎn)后抑郁的例子越來越多；又如腫瘤抑郁癥，腫瘤嚴重威脅著人類身心健康，有學者認為90% 的腫瘤患者長期遭受抑郁的折磨[16]。目前的西醫(yī)還沒能夠找到完全治愈腫瘤抑郁癥的方法，中醫(yī)藥在治療腫瘤和抑郁方面有著不可忽視的作用和優(yōu)勢，采用中醫(yī)藥治療腫瘤抑郁癥將會達到滿意的效果。郁證正越來越受到人們的重視，臨床上很多疾病都與郁證有關聯(lián)，治療疾病時兼顧郁證的治療將會取得更好療效。如賀菊喬[17]對乳房囊性增生等幾種疾病，按郁證辨證施治，取得了較好的效果。希望醫(yī)家能在重視并繼承戴思恭治療郁證學術思想的基礎上，結合現(xiàn)代研究，立足臨床，將這一理論更好地發(fā)揮應用，并勇于創(chuàng)新，發(fā)揮中醫(yī)藥治療郁證的特色與優(yōu)勢，以達到更好地治療郁證的目的。