楊氏三才單式補瀉針法發(fā)揮及應用*

趙紅艷，陳明珠，莊子齊

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

“三才”一詞首見于《周易·系辭下》。如其言：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之?！薄吨芤住肥状螌⑻?、人、地三者并論，主要是用來強調(diào)天人一體的整體觀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“三才思想”正式萌芽。如《素問·寶命全形論》云：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。人能應四時者，天地為之父母?！薄鹅`樞·官針》云：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。”明確了三才思想在中醫(yī)學理論中的應用，亦為三才思想在針灸學中的運用奠定了基礎。三才思想首次在針刺中的運用見于明代針灸學家徐鳳的《金針賦》。如其言：“初針，刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進針，刺入肉內(nèi)，是曰人才；又停進針，刺至筋骨之間，名曰地才。”將穴位的分層根據(jù)人體組織深淺不同分為天、人、地三部，天部為腧穴的淺層，針刺至皮下；人部為腧穴的中層，針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間；地部為腧穴的深層，針刺至筋肉骨節(jié)之間?！盁交稹薄巴柑鞗觥边@兩種復式針刺手法將三才針刺思想發(fā)揮到了極致。

1 楊氏三才單式補瀉針法

楊老在臨證過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的“燒山火”“透天涼”復式手法較為繁雜，在行針進退的過程中，針刺的深度不易準確定位，一次行針時間較長，患者的依從性也較差，不適合廣泛運用。因此，楊老另辟蹊徑，試圖簡化“燒山火”“透天涼”等復式手法。傳統(tǒng)的單式補瀉手法運用最廣的是提插補瀉手法和捻轉(zhuǎn)補瀉手法，二者在操作手法上均遵循了補虛瀉實的辨證論治原則，然穴位的深淺層次上，不同的醫(yī)家有不同的理解，有認為需在單層次上進行，也有認為需在多層次進行，對于不同的層次沒有統(tǒng)一的定論。因此，楊老在此基礎上將三才思想融入進傳統(tǒng)的單式提插補瀉手法中，通過辨證選取不同的層次，形成了一種獨特的單式補瀉針法。

楊老認為，疾病的發(fā)生均可歸結于陰陽平衡失調(diào)，其表現(xiàn)無外乎虛實之分?！夺樉拇蟪伞芬嘤校骸鞍俨≈?，皆有虛實，而補瀉行焉”之說。因此，楊老治病尤其注重辨證論治，他對辨證論治的理解不僅體現(xiàn)在行針手法上，亦在穴位深淺層次的選擇上。受《難經(jīng)·七十六難》所謂“當補之時，從衛(wèi)取氣，當瀉之時，從榮置氣”以及《難經(jīng)谷義》所謂：“從衛(wèi)取氣者，淺留其針，得氣因推下之，使其浮散之氣取于脈中，是補之也；從榮置氣者，深而留之，得氣因引持之，使之脈中之氣散置于外，是瀉之也”的啟發(fā)，楊老認為，衛(wèi)氣位置表淺主陽，其對應天、地、人中的天部，對于虛證的患者，可針刺至天部，將其流散之氣收入脈中而達到補虛的作用；榮氣位置較深主陰，其對應天、地、人中的地部，對于實證的患者，可針刺至地部，使脈中之氣釋放于外而達到瀉實的作用；人部在天部與地部之間，故對于無法辨明虛實的患者則可在人部行平補平瀉手法。因此形成了“虛證應取天部行補法，實證應取地部行瀉法，不虛不實應取人部行平補平瀉法”的楊氏三才單式補瀉針法。

楊氏三才單式補瀉針法除在臨床上廣泛應用外，亦有實驗研究為其提供循證醫(yī)學證據(jù)。楊文輝教授帶領其弟子在兔的足三里不同層次神經(jīng)纖維行針刺研究，結果提示，穴位的深淺層神經(jīng)傳導纖維的類型有所偏重，其針刺效應與針刺的深度相關[1]。因此，楊老認為，針刺治療的效果除了與行針手法相關，更與針刺的深淺息息相關，注重將虛實辨證運用到腧穴的深淺層次上，同時遵循“虛則補之、實則瀉之”的原則。操作手法：若為虛者，針刺至天部(1～4 mm)，待得氣后施以重插輕提補法；實者，針刺至地部(9～12 mm)，施以輕插重提瀉法；不虛不實者，針刺至人部(5～8 mm)，施以提插平補平瀉法。

2 楊氏三才單式補瀉針法的臨床發(fā)揮

2.1 飛經(jīng)走氣手法在痛證中的運用《金針賦》中記載：“催運氣以飛經(jīng)走氣，其法有四：一曰青龍擺尾，如扶船舵，不進不退，一左一右，慢慢撥動；二曰白虎搖頭，似手搖鈴，退方進圓，兼之左右，搖而振之；三曰蒼龜探穴，如入土之象，退一進三，鉆剔四方；四曰赤鳳迎源，展翅之儀，入針至地，提針至天，候針自搖，復進其穴，上下左右，四圍飛旋[2]?！饼埢旞P各有自己獨特的優(yōu)勢。如青龍擺尾有通關過節(jié)、催發(fā)經(jīng)氣、通絡散結的作用，可用于頸腰痛及各關節(jié)痛等的治療。白虎搖頭具有通經(jīng)活絡、祛風化痰、行氣活血的作用，尤其適合經(jīng)絡瘀塞的患者。蒼龜探穴兼具有補虛的作用，其臨床運用較廣，可廣泛用于肩周炎、頸椎病、痛風、胃炎等各種疼痛性疾病。王富春[3]蒼龜探穴手法：重視結合“鉆”和“剔”手法，擅長治療五十肩、疼痛、肌肉痙攣等疾病，臨床療效好。赤鳳迎源則多用于通經(jīng)接氣。四種手法均可通過“過關過節(jié)，催運氣”，達到催經(jīng)過節(jié)的功效，廣泛用于各種氣滯疼痛、郁結等疾病。

2.2 楊氏針法結合飛經(jīng)走氣手法莊子齊教授師承楊文輝教授，在臨床上經(jīng)常運用楊氏三才單式補瀉手法治療各種疾病，然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，楊氏三才單式針法因簡化傳統(tǒng)三才手法，其刺激量亦相對減少，對臨床上一些疼痛性的疾病達不到理想的療效。因此，莊師在繼承楊氏針法的基礎上探求一種更為有效的針法，即將楊氏三才單式補瀉針法與傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法相結合，以達到更好的臨床療效。傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法有過關過節(jié)，催運氣的效果，故在臨床上被廣泛用于治療各類疼痛性的疾病。莊氏弟子在莊師的指導下，分別對飛經(jīng)走氣的手法在治療痛證上進行了臨床研究，均取得了較好的臨床療效。如黃彩燕[4]運用龍虎交戰(zhàn)針法治療瘀血阻滯型的膝骨關節(jié)炎患者，將61例患者隨機分成治療組30例，對照組31例，有效率為87.10%，顯示治療組總體療效優(yōu)于對照組。嚴坤立[5]以青龍擺尾針法治療肩周炎60例，有效率為86.6%。陳敬欣[6]運用白虎搖頭陣法配合電針治療肩關節(jié)周圍炎，有效率為96.67%。

有研究表明，普通針刺的循經(jīng)感傳在經(jīng)過腕、踝、肘、肩、膝、髖等大關節(jié)時，可出現(xiàn)速度減慢或停頓的現(xiàn)象[7]。此時，通過具有通關過節(jié)，催運氣作用的“飛經(jīng)走氣”針法可促使感傳通過受阻關節(jié)處。而臨床上常見的痛證大多由風寒濕邪侵襲或氣滯血瘀而引起，其最常見的病位則是全身各個關節(jié)。然而，傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法雖然在治療痛證上效果較好，龍虎龜鳳手法卻因其刺激量過大，在達到較好療效的同時也給患者在治療過程中帶來了難以忍受的痛苦，甚至有患者畏懼復診，導致了治療的依從性較差。因此，將楊氏三才單式補瀉針法與傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法相結合，根據(jù)疾病的虛實選取天、地、人中的一部進行飛經(jīng)走氣的龍虎龜鳳的操作要領并配合提插手法，既減小了因傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣手法刺激量過大造成的疼痛感，又改進了楊氏三才單式補瀉針法刺激量過小造成的不足，在臨床上更易為廣大患者所接受，在針對痛證的運用上，療效更顯著。

3 楊氏針法結合飛經(jīng)走氣的操作方法

3.1 青龍擺尾針法虛證者，針刺至皮下(1～4 mm)，進針后將針身按倒，針尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四個不同的角度慢慢地撥動，同時在天部對應的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實證者，針刺至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，進針后將針身按倒，針尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四個不同的角度慢慢地撥動，同時在地部對應的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實者，針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，進針后將針身按倒，針尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四個不同的角度慢慢地撥動，同時在人部對應的范圍內(nèi)配合平補平瀉手法。

3.2 白虎搖頭針法虛證者，進針破皮后，進針時按照圓弧的形狀搖動手中銀針的針體至皮下(1～4 mm)，退針時按照劃方形使針體輕輕振動，同時在天部對應的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實證者，進針破皮后，進針時按照圓弧的形狀搖動手中銀針的針體至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，退針時按照劃方形使針體輕輕振動，同時在地部對應的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實者，進針破皮后，進針時按照圓弧的形狀搖動手中銀針的針體至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，退針時按照劃方形使針體輕輕振動，同時在人部對應的范圍內(nèi)配合平補平瀉手法。

3.3 蒼龜探穴針法虛證者，針刺至皮下(1～4 mm)，將針頭扳倒，變換針尖方向，分別向上、下、左、右四個方向斜刺，同時在天部對應的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實證者，針刺至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，將針頭扳倒，變換針尖方向，分別向上、下、左、右四個方向斜刺，同時在地部對應的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實者，針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，將針頭扳倒，變換針尖方向，分別向上、下、左、右四個方向斜刺，同時在人部對應的范圍內(nèi)配合平補平瀉手法。

3.4 赤鳳迎源針法虛證者，針刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏針柄，一搓一放將針刺至皮下(1～4 mm)，同時在天部對應的范圍內(nèi)配合重插輕提手法；實證者，針刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏針柄，一搓一放將針刺至筋肉骨節(jié)之間(9～12 mm)，同時在地部對應的范圍內(nèi)配合輕插重提手法；不虛不實者，針刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏針柄，一搓一放將針刺至皮下脂肪與肌肉肌腹之間(5～8 mm)，同時在人部對應的范圍內(nèi)配合平補平瀉手法。

4 典型案例

王某，女，55歲，2019年9月21日初診。主訴：雙膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛2年余，加重1月?；颊?年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，伴下蹲活動受限，行走或上下樓梯時疼痛加重，于外院行康復治療，癥狀可緩解。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛加重，伴僵硬感，夜間疼痛較甚，伴行走、上下樓梯、下蹲等活動受限。偶有頸部不適，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，納可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅、苔白，脈沉細。查體：輕度跛行，雙膝內(nèi)翻畸形，雙膝無明顯腫脹，雙膝皮溫、膚色正常，無色素沉著、無瘢痕、竇道，雙膝髕上囊壓痛(-)，雙膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛(+)、雙膝內(nèi)側(cè)應力試驗(+)、麥氏征(-)、抽屜試驗(-)、浮髕征(-)，雙膝關節(jié)伸屈活動度：10°～90°。雙下肢末端血運、感覺及足趾活動正常。西醫(yī)診斷：雙側(cè)膝骨性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹??；屬氣滯血瘀證。處方：內(nèi)膝眼(雙側(cè))、外膝眼(雙側(cè))、膝陽關(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、梁丘(雙側(cè))、鶴頂(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、百會、印堂、神門(雙側(cè))、內(nèi)關(雙側(cè))。操作：內(nèi)外膝眼、膝陽關、陽陵泉、梁丘、鶴頂、血海進針得氣后在地部(9～12 mm)施以青龍擺尾針法配合輕插重提瀉法，其余穴位進針得氣后施以平補平瀉手法，每穴各操作10次，然后配合電針20 min，取疏密波的密波(50～100 Hz)，調(diào)到患者適應為度，出針前再施行以上手法。5次1個療程，連續(xù)治療2個療程后，患者雙膝疼痛明顯減輕，已無明顯活動受限，偶在行走或上下樓梯超過半小時后出現(xiàn)輕度疼痛不適，囑患者繼續(xù)鞏固1個療程后，未再來就診，電話隨訪，未有不適。

按語：患者雙膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，結合查體結果可辨病為骨痹病。疼痛夜間較甚，伴活動受限，結合舌脈可辨證為氣滯血瘀證。因此，可選用具有通關過節(jié)、催發(fā)經(jīng)氣、通絡散結作用的青龍擺尾針法治療。內(nèi)膝眼、外膝眼、膝陽關、陽陵泉、梁丘、鶴頂均可疏通膝關節(jié)局部經(jīng)絡之氣，達到通絡止痛之效。患者內(nèi)有瘀血阻滯，故選血海活血化瘀。疼痛是大腦產(chǎn)生的感受，影響人的情緒。感受、情緒屬中醫(yī)“神”之范疇。因此，在治療痛證時注重“安神”，故取百會、印堂、神門、內(nèi)關等穴安神鎮(zhèn)痛。

5 結語

楊氏三才單式補瀉針法是楊文輝教授在多年的臨床實踐中，摒棄了傳統(tǒng)三才針法中在天、人、地三部同時運用行針手法的思想，注重疾病的虛實辨證，針對性地選擇穴位不同深淺層次，遵循實則瀉之、虛則補之的原則而提出的一種獨特的單式補瀉手法。然其在痛證的運用上卻有刺激量不夠的缺陷，而傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣手法在痛證中的效果較好，然其不足之處是刺激量較大，臨床上很多患者難以忍受。因此，莊師在傳承楊氏三才單式補瀉針法的基礎上，創(chuàng)新性地結合了傳統(tǒng)的飛經(jīng)走氣手法，在痛證的運用上，取得了明顯的療效。楊氏針法與飛經(jīng)走氣手法相結合既發(fā)揚了楊文輝教授治病注重辨證論治的思想，亦發(fā)揮了龍虎龜鳳治療痛證的優(yōu)勢，同時避免了傳統(tǒng)飛經(jīng)走氣因刺激量較大而導致的難以忍受的疼痛，在臨床上更容易為廣大患者所接受，值得學習、運用。