全面認(rèn)識子宮內(nèi)膜息肉的診斷和鑒別診斷

郭敏，石一復(fù)

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見疾病之一，常發(fā)生于育齡期和圍絕經(jīng)期女性，患有該病的女性常會出現(xiàn)異常陰道流血、腹痛及不育等情況。主要癥狀為月經(jīng)量增多或不規(guī)則子宮出血；宮頸口處看到或觸及息肉，子宮體略增大；作宮腔鏡檢查或分段診刮，將取出的組織或摘除的息肉送病理檢查，可以明確診斷，并可與功能失調(diào)性子宮出血、黏膜下子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜癌等鑒別。

1 子宮內(nèi)膜息肉的診斷

1.1 病史

有月經(jīng)異常，不規(guī)則陰道流血，不孕，有子宮炎癥或創(chuàng)傷史等，經(jīng)一般治療無好轉(zhuǎn)者應(yīng)注意有無本病的可能，尤是不孕或有反復(fù)流產(chǎn)史，或有兩次以上體外受精-胚胎移植失敗者均應(yīng)進(jìn)一步檢查，確定有無本病存在的可能。應(yīng)詢問有無以下病史:① 急性或慢性子宮內(nèi)膜炎病史；② 月經(jīng)失調(diào)如月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，經(jīng)間期出血，痛經(jīng)等；③ 原發(fā)性或繼發(fā)性不孕；④ 病理妊娠史如流產(chǎn)和死胎史；⑤ 子宮正?；蜉p度增大，伴有下腹墜痛、白帶增多、性交后出血、絕經(jīng)后陰道流血等癥狀。

1.2 診斷性刮宮

此為盲目性操作,遺留,殘留率,復(fù)發(fā)率高,也有組織破碎或取材不當(dāng)?shù)扔绊懖±碓\斷或難于組織學(xué)診斷。

在超聲監(jiān)護(hù)下刮宮較完全盲目性操作更為安全，用“小刮匙”在宮腔內(nèi)刮出組織做檢查，由于成本較低，基層醫(yī)院?？紤]使用。但該方法不能直接觀察到宮腔內(nèi)部，因此操作不準(zhǔn)確，對局部較小而軟的息肉難以取到?？煽紤]與超聲聯(lián)合使用，有報(bào)道稱準(zhǔn)確率可達(dá)到90%。

盲目擴(kuò)張宮頸、刮宮或子宮內(nèi)膜活檢對于診斷子宮內(nèi)膜息肉是不準(zhǔn)確的。與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，盲檢的敏感性低至8%～46%，陰性預(yù)測值為7%～58%，因此該項(xiàng)技術(shù)不應(yīng)用于診斷。診斷性刮宮是宮腔鏡未普及之前常用的一種方法，現(xiàn)已少用。

1.3 探針探查

用探針探查子宮內(nèi)口處有無息肉樣贅生物，僅在門診或基層單位無設(shè)備器械條件時嚴(yán)密消毒下使用。

1.4 宮腔鏡檢查

宮腔鏡息肉切除作為診斷和治療性干預(yù)是有效和安全的?？扇鏅z查子宮腔、子宮頸管情況，必要時可在直視下及時確定或?qū)梢刹≡钭鹘M織活檢和病理檢查，有診斷和治療作用。也有宮腔鏡和水注射造影觀察宮腔內(nèi)息肉和肌瘤[1]。宮腔鏡去除息肉的方法各式各樣，但這些方法卻沒有基于療效或成本的比較研究，方法的選擇與臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和熟練度有關(guān)。

宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜息肉的診斷時，應(yīng)注意看清輸卵管的宮腔開口、息肉的質(zhì)地、基底部大小及子宮內(nèi)膜連接交界處。注意鄰近的子宮內(nèi)膜，對區(qū)分功能性息肉和增生性息肉至關(guān)重要；觀察息肉表面淺表血管化，提示可能發(fā)生不典型改變；還要在檢查時根據(jù)病史、宮腔鏡下所見，對息肉與子宮肌瘤、子宮腺肌病、苗勒氏管畸形等進(jìn)行鑒別，當(dāng)然最后以病理診斷為準(zhǔn)。

1.5 超聲檢查[2]

超聲可以清楚地顯示息肉的大小、位置以及與周圍組織的關(guān)系，還可以發(fā)現(xiàn)盆腔的其他病變。

常用的為二維陰道超聲，其敏感性為19%～96%，特異性為53%～100%，常因息肉較小或?qū)m腔粘連、子宮內(nèi)膜增生等影響其準(zhǔn)確性，但較之宮腔鏡檢查的微創(chuàng)，超聲檢查為真正無創(chuàng)，是最常用的器械檢查宮腔內(nèi)息肉,且可多次復(fù)查的方法，使用甚為普遍，幾乎是基層醫(yī)療單位均可使用的常規(guī)檢查方法之一。

超聲檢查選擇合適的時機(jī)，觀察子宮內(nèi)膜息肉的最佳時間是月經(jīng)干凈后3～5天，此時子宮內(nèi)膜薄，能更好區(qū)分到底是子宮內(nèi)膜息肉還是子宮內(nèi)膜增生，重復(fù)做超聲也有助于辨別，但最終確診還是需要組織病理學(xué)檢查。若患者錯過了合適的超聲檢查時間，建議下一個月經(jīng)周期再做檢查。因子宮內(nèi)膜在整個周期是動態(tài)變化的，推遲檢查時間可能會掩蓋子宮內(nèi)膜息肉的情況，或者使內(nèi)膜息肉層次、結(jié)構(gòu)變得模糊不清。

超聲檢查也有一定的誤診。要求臨床醫(yī)師在書寫超聲申請檢查單時，寫清主要病史，如年齡、月經(jīng)史、是否放置宮內(nèi)節(jié)育器，有無合并子宮腺肌病，有無特殊服藥史(如他莫昔芬，激素替代治療等)。超聲醫(yī)師在此基礎(chǔ)上再做考慮，以防誤診或漏診，必要時建議復(fù)查等。

1.6 子宮輸卵管碘油造影術(shù)(HSG)[3]

在B超普遍使用前，本法是診斷子宮內(nèi)膜息肉的主要方法，現(xiàn)今在對不孕患者有無輸卵管因素的診斷中仍常用，同時也可檢查子宮腔及相關(guān)病變、發(fā)現(xiàn)有無子宮內(nèi)膜息肉。

1.7 磁共振(MRI)和CT[4]檢查

對軟組織病變MRI檢查尤為適宜，但因設(shè)備條件、費(fèi)用等通常很少專門為此檢查。CT由于射線、設(shè)備、費(fèi)用,也少用于子宮內(nèi)膜息肉的檢查。

1.8 病理組織檢查

診斷子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法是宮腔鏡檢查+病理組織檢查，先是在宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)可能病變部位，然后鉗夾出組織，通過病理診斷確診。病理檢查對明確送檢組織是否是息肉、其組織類型及有無惡變等十分重要。送檢組織必須足夠大，如送檢組織破碎，則影響診斷，甚至無法診斷。臨床醫(yī)師摘除息肉后必須送檢，若無病理診斷條件，則應(yīng)將息肉組織用10%福爾馬林或95%酒精浸泡再送至有病理科的醫(yī)院進(jìn)行病理檢查，切勿隨便丟棄，必須有病理組織學(xué)檢查的觀念。

上述各種診斷方法都有其優(yōu)、劣勢，具體情況具體分析。

2 鑒別診斷

2.1 宮腔鏡檢查中的鑒別診斷

① 子宮內(nèi)膜息肉：可從子宮壁的任何部位以任何角度向子宮腔內(nèi)生長、突出，也可見子宮頸管息肉，子宮角部息肉而堵塞輸卵管開口。息肉直徑以0.5～2 cm居多，可為單發(fā)或多發(fā)。息肉通常不易像子宮內(nèi)膜碎片隨膨?qū)m液流動而無一定方向擺動，也不像子宮黏膜下肌瘤那樣相對固定。若息肉的蒂較細(xì)，則也可有擺動，使用探針觸動息肉易被推動，且有質(zhì)地柔軟的感覺，子宮黏膜下肌瘤有堅(jiān)實(shí)感，絕然不同。息肉形態(tài)多樣，有呈卵圓形、圓錐形、不規(guī)則形等，個別表面有不典型的菜花型時，應(yīng)特別引起重視，有高度惡變可能。息肉表面血管大多纖細(xì)，走向清晰。息肉多數(shù)有粗細(xì)或長短不一的蒂，也可見息肉表面頂端有出血或壞死或呈現(xiàn)帶紅的紫褐色，也可能是有陳舊性出血未被吸收，若有感染則充血明顯，表面有灰白色或淡黃色膿痰樣覆蓋。

② 子宮黏膜下肌瘤：也從子宮壁長出，可分有蒂或無蒂，有蒂者蒂較子宮內(nèi)膜息肉更寬大和粗，無蒂者突出于子宮腔，表面覆蓋子宮內(nèi)膜，位置固定，探針觸之不易推動，質(zhì)硬，突向?qū)m腔部位，常為不同大小的圓形或球狀突起，隨病程長短、生長快慢則突向?qū)m腔大小不一，其表面子宮內(nèi)膜厚薄色澤變化也與周圍內(nèi)膜變化基本相似，表面血管分布清晰可見，比子宮內(nèi)膜息肉表面纖細(xì)血管為粗大而明顯。

宮腔鏡檢查時,根據(jù)宮腔鏡所見子宮腔內(nèi)贅生物的形狀、表面狀況、色澤、血管分布、覆蓋內(nèi)膜、基底大小和寬度等可以區(qū)分子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤。

③ 子宮內(nèi)膜褶皺：易被誤認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉，常見于宮腔鏡檢查時膨?qū)m液量少或壓力不大，或子宮頸口松弛，膨?qū)m液外漏較多致膨?qū)m不全；也見于子宮內(nèi)膜增生長，月經(jīng)中期分泌期子宮內(nèi)膜或服用大劑量孕激素的治療期。所以檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，以免誤診。通常膨?qū)m完全時，隨膨?qū)m壓力增加，增生早期的子宮內(nèi)膜皺褶可被展平而消失，原看似息肉狀突起稍展平或變形，但不完全消失，而息肉則無此改變。

④ 自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)有胚胎組織殘留：可見絨毛、蛻膜和血塊混合一起呈黃褐色或暗褐色的贅生物樣突出于宮腔，形態(tài)不整。

⑤ 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉常位于子宮腔底部，蒂較細(xì)長，深紫紅色，其頂部蒂有部分組織出血壞死，易被疑為子宮內(nèi)膜癌。

⑥ 間質(zhì)假性蛻膜化：臨床表現(xiàn)為陰道有不規(guī)則點(diǎn)滴流血，陰道B超見子宮腔內(nèi)有突出贅生物，呈息肉樣表現(xiàn)。宮腔鏡檢查見子宮腔內(nèi)子宮后壁息肉，電切鏡下取材(分泌期中期)10～13 mm條狀內(nèi)膜，活檢病理證實(shí)為間質(zhì)假性蛻膜化，可見臨床或超聲和宮腔鏡診斷肉眼大體觀有誤診，最后確診仍靠病理診斷。

⑦ 微小息肉：<2 mm的息肉。無論對于絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后女性，宮腔鏡是診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。建議宮腔鏡息肉切除術(shù)同時診刮內(nèi)膜，以除外子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌。

2.2 異常陰道流血中子宮內(nèi)膜息肉鑒別

絕大多數(shù)陰道出血來自子宮，包括青春期前、育齡期及絕經(jīng)后。2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)針對育齡期非妊娠女性提出了異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)的概念，并根據(jù)不同的病因進(jìn)行了新的分類——PALM-COEIN系統(tǒng)[5]。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組在2014年也根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)制訂了我國的AUB診治指南，接診時候要根據(jù)上述分類進(jìn)行不同的鑒別和處理。子宮內(nèi)膜息肉常有月經(jīng)量多,月經(jīng)異常,各種不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后陰道流血，對此均要考慮和排除子宮內(nèi)膜息肉可能。

2.3 超聲對子宮內(nèi)膜息肉的鑒別

① 黏膜下子宮肌瘤：鑒別要點(diǎn)一是肌瘤形狀圓，息肉為水滴狀；二是肌瘤回聲可有衰減，息肉無衰減；三是黏膜下肌瘤致內(nèi)膜基底層變形或中斷，息肉則內(nèi)膜基底層完整無變形。

② 子宮內(nèi)膜增生過長：內(nèi)膜表現(xiàn)為均勻增厚，雙側(cè)內(nèi)膜對稱，宮腔線居中。

③ 宮內(nèi)早早孕：內(nèi)膜息肉內(nèi)由于局部水腫壞死積液，回聲發(fā)生改變時，形成類似早期妊娠囊的結(jié)構(gòu)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史加以鑒別。

④ 子宮內(nèi)膜癌：鑒別的關(guān)鍵是內(nèi)膜普遍回聲不均，彩超檢查對鑒別子宮內(nèi)膜息肉與內(nèi)膜癌和內(nèi)膜息肉惡性變有幫助，可顯示癌變內(nèi)膜及肌層受浸潤處有豐富的彩色血流信號，并可測及異常低阻力型動脈血流頻譜，阻力指數(shù)低于0.4。

經(jīng)陰道超聲檢查對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率較經(jīng)腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診漏診率，但目前還是診斷子宮內(nèi)膜息肉的首要方法。

2.4 子宮內(nèi)膜息肉瘤樣病變的鑒別

參閱本期“子宮內(nèi)膜息肉瘤樣病變”(包括良性和惡性病變)。