社區(qū)臨床藥師開(kāi)展慢性疾病用藥管理實(shí)踐與案例分析

李軍艷 陸斌 潘亞君 方維軍

1 上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 201600；2 上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科201600

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快及慢性疾病發(fā)病率的逐年升高，社區(qū)慢性疾病用藥問(wèn)題日益突出［1］。許多老年患者常常伴隨多種慢性疾患，往往不止使用一種藥或一類(lèi)藥，加上多渠道的就診，多種用藥、重復(fù)用藥的現(xiàn)象十分普遍［2］。有調(diào)查顯示，60 歲以上老年患者中，78%的患者至少服用5 種以上藥物，部分患者甚至十幾種，其中不合理用藥大于50%以上［3-5］。因此，社區(qū)老年慢性疾病患者多重用藥、不合理現(xiàn)象普遍，造成了藥物資源的浪費(fèi)，也增加了醫(yī)保支付費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。對(duì)于社區(qū)慢性疾病的健康管理，以往僅限于社區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)于患者的用藥沒(méi)有整合管理，因此社區(qū)藥師參與到社區(qū)用藥管理中顯得尤為重要，為減少不合理用藥起到了積極作用［6-7］。上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2016 年起多名藥師參加上海市社區(qū)臨床藥師的培訓(xùn)，為慢性疾病用藥管理的服務(wù)提供了人員培養(yǎng)和技術(shù)支撐［8］；2018 年起上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在區(qū)域醫(yī)療中心的帶領(lǐng)指導(dǎo)下，加入了區(qū)域慢性疾病用藥管理團(tuán)隊(duì)，嘗試探索慢性疾病藥物治療管理的實(shí)踐。本文旨在對(duì)上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性疾病用藥建檔、干預(yù)、跟蹤的案例進(jìn)行分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后參與到家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)中奠定基礎(chǔ)［9］。

1 資料與方法

1.1 建檔對(duì)象和內(nèi)容 收集2018 至2020 年岳陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40 例慢性疾病用藥案例，為患有多種慢性疾病用藥較多、長(zhǎng)期在上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診配藥的患者，相對(duì)穩(wěn)定便于指導(dǎo)跟蹤，愿意配合建檔接受指導(dǎo)服務(wù)，有較好的依從性。40 例案例中，男16 例、女24 例；大于60 歲以上的患者占87.5%（35/40），平均年齡為73.3 歲；患有2 種以上慢性疾病占82.5%（33/40），平均患有 2.9 種疾??；大于 5 種以上用藥占80.0%（32/40），平均服用藥物6.6種。

上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以門(mén)診慢性疾病患者作為建檔對(duì)象，建檔的內(nèi)容包括：建檔日期、建檔編號(hào)、患者基本信息；主要診斷、確診時(shí)間、確診醫(yī)院、目前臨床癥狀、主要相關(guān)指標(biāo)；其他診斷、其他合并癥狀、目前所有詳細(xì)用藥、藥物不良反應(yīng)史、藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史、其他家族史等［10］。

1.2 指導(dǎo)干預(yù)方法 對(duì)于建檔患者定期隨訪指導(dǎo)的方式和場(chǎng)景包括：預(yù)約來(lái)院、門(mén)診就診、上門(mén)隨訪、電話隨訪等。預(yù)約方法及準(zhǔn)備：（1）告知患者帶好所有病歷、檢查報(bào)告、用藥記錄、藥品包裝等；（2）檔案信息整理、做好充分評(píng)估、發(fā)現(xiàn)已存在的問(wèn)題并做好指導(dǎo)的充分依據(jù)與準(zhǔn)備。

1.3 藥物重整隨訪內(nèi)容 重整隨訪內(nèi)容包括：隨訪狀態(tài)、隨訪方式、癥狀改善或加重情況、目前主要問(wèn)題、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、其他檢查及指標(biāo)、病情總體評(píng)估（明顯改善、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、無(wú)改善、加重）、是否按照上次醫(yī)囑方案服藥、擅自用藥情況、目前用藥明細(xì)、不良反應(yīng)情況、藥物調(diào)整指導(dǎo)、藥物調(diào)整理由、藥物調(diào)整類(lèi)型（無(wú)指征用藥停用、重復(fù)用藥停用、用法用量調(diào)整、療程調(diào)整、聯(lián)合用藥調(diào)整、溶媒調(diào)整、濃度劑量調(diào)整、藥禁忌停用、藥物相互作用拮抗、藥品缺貨、其他）、患者接受程度（完全接受、勉強(qiáng)接受、不接受）等［11］。

2 結(jié) 果

2.1 用藥指導(dǎo)干預(yù)情況 在40例建檔案例中，共計(jì)跟蹤146 例次，通過(guò)藥師指導(dǎo)干預(yù)，不合理用藥停用和調(diào)整共計(jì)54 例次。其中用法用量調(diào)整20 例次，占比37.0%；聯(lián)合用藥不當(dāng)10 例次，占比18.5%；重復(fù)用藥8 例次，占比14.8%；療程過(guò)長(zhǎng)8 例次，占比14.8%；指征不明5 例次，占比9.3%；不良反應(yīng)2 例次，占比3.7%；相互作用1 例次，占比1.9%?？梢?jiàn)，在社區(qū)慢性疾病用藥中，常見(jiàn)的不合理用藥類(lèi)型主要集中在用法用量不合理、聯(lián)合用藥不當(dāng)、重復(fù)用藥、療程過(guò)長(zhǎng)、用藥指征不明等。

2.2 干預(yù)采納及效果 臨床藥師在跟蹤指導(dǎo)用藥過(guò)程中，對(duì)不合理用藥共干預(yù)85 次，共采納54 次，采納率為63.5%，其中醫(yī)生采納23 次，患者采納31 次；40 例案例中，建檔干預(yù)前用藥品種數(shù)為262 種，干預(yù)后用藥品種數(shù)234種，品種數(shù)下降10.7%（28/262）；干預(yù)前后藥品費(fèi)用下降9.68%。可見(jiàn)，通過(guò)初步探索，藥師對(duì)不合理用藥的糾正與指導(dǎo)，能基本得到醫(yī)師和患者的認(rèn)同和接受；藥師對(duì)慢性疾病用藥的跟蹤指導(dǎo)帶來(lái)了一定的價(jià)值，糾正了部分用藥錯(cuò)誤，減少了不必要的用藥，降低藥品費(fèi)用，提高了患者的治療依從性。

3 案例分析

3.1 重復(fù)用藥、濫用中成藥的干預(yù) 老年男性，85 歲，有冠心病、腦梗死疾病史。建檔前用藥情況：丹參片2 ?？诜? 次/d），麝香保心丸1 ?？诜? 次/d），培元通腦膠囊3 ?？诜? 次/d），銀杏葉片 1 ?？诜? 次/d），腦血康膠囊1 ?？诜? 次/d），腦心通膠囊3 ?？诜? 次/d），穩(wěn)心顆粒1袋口服（3次/d），速效救心丸急性發(fā)作時(shí)含服，阿司匹林腸溶片100 mg 口服（每天1 次），共9 種藥，其中長(zhǎng)期服用7 種中成藥。因患者曾有過(guò)腦梗死，誤認(rèn)為活血化瘀的藥用的越多越好，且有多種藥物是在多家不同的醫(yī)院配置；通過(guò)藥師對(duì)患者的宣教及指導(dǎo)，逐漸停用了重復(fù)功效的中成藥丹參片、腦血康膠囊、腦心通膠囊等，并在隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者有血壓長(zhǎng)期偏高（155/85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、皮疹皮膚瘙癢等癥狀［12］，分析皮膚過(guò)敏的原因可能是濫用中成藥引起的，與醫(yī)生溝通后給予珍菊降壓片和西替利嗪片治療，血壓（150/80 mmHg）和皮膚過(guò)敏現(xiàn)象均好轉(zhuǎn)。通過(guò)藥師的多次跟蹤隨訪、指導(dǎo)干預(yù)，停用了重復(fù)用藥，發(fā)現(xiàn)并控制著高血壓，皮膚過(guò)敏癥狀得到了緩解，且藥品費(fèi)用也下降了14.39%。

3.2 根據(jù)血糖跟蹤適時(shí)調(diào)整用法用量及療程 老年男性，74 歲，患有糖尿病、高血壓、冠心病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾病。建檔前用藥情況：格列齊特片80 mg口服（2次/d，早、晚飯前半小時(shí)），二甲雙胍片0.5 g 口服（3 次/d，飯中吃），阿卡波糖片50 mg口服（2次/d，第一口飯時(shí)嚼服），左旋氨氯地平2.5 mg 口服（2 次/d，早晚飯前半小時(shí)），銀丹心腦通軟膠囊2?？诜?次/d）。起初空腹血糖6.5 mmol/L、糖化血紅蛋白6.6%；經(jīng)2個(gè)月治療后，空腹血糖維持在5.9 mmol/L左右，與醫(yī)師溝通后建議停用阿卡波糖；1個(gè)月后隨訪空腹血糖維持在5.5 mmol/L 左右；囑咐患者每天3 次測(cè)血糖值、復(fù)查糖化血紅蛋白，根據(jù)血糖變化，調(diào)整二甲雙胍的用量和頻次，并逐漸停用觀察。在跟蹤指導(dǎo)過(guò)程中，建議規(guī)范左旋氨氯地平的用法，改為每天1 次口服，并監(jiān)測(cè)血壓情況；同時(shí)關(guān)節(jié)炎的治療加用硫酸氨基葡萄糖膠囊0.5 g 口服（3 次/d）。通過(guò)6 個(gè)月的跟蹤指導(dǎo)，患者血糖血壓控制穩(wěn)定，減少了藥物品種、優(yōu)化了治療方案、控制了用藥療程，關(guān)節(jié)酸痛也得到一定的治療和緩解。

3.3 監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)與療效之間的權(quán)衡利弊 老年女性，88歲，患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病。建檔前用藥情況：苯磺酸氨氯地平片5 mg 口服（1 次/d）、纈沙坦膠囊40 mg 口服（1 次/d）、富馬酸比索洛爾片2.5 mg 口服（1 次/d）、麝香保心丸1 粒口服（每晚1 次）、丹參滴丸 10 ?？诜? 次/d）、格列吡嗪控釋片 5 mg 口服（1 次/d）、阿司匹林50 mg 口服（1 次/d）、鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g 口服（1 次/d）。首次建檔時(shí)血壓130/80 mmHg，詢(xún)問(wèn)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)眼簾水腫已久，考慮可能長(zhǎng)期使用氨氯地平所致；且患者空腹血糖9.1 mmol/L，與醫(yī)師討論后給予調(diào)整用藥方案：停用氨氯地平和富馬酸比索洛爾片，換用酒石酸美托洛爾片25 mg 口服（2 次/d），并晚餐加用二甲雙胍0.5 g，囑咐患者每日記錄血糖和血壓；方案調(diào)整后，空腹血糖趨于好轉(zhuǎn)降至7.2 mmol/L，眼簾水腫改善，但血壓控制不理想（162/104 mmHg）；故將降壓方案改為口服酒石酸美托洛爾25 mg（2次/d）+纈沙坦膠囊40 mg（1次/d）+非洛地平緩釋片5 mg（1次/d），血壓下降明顯（135/79 mmHg），但又出現(xiàn)了腳腫；再次停用非洛地平緩釋片，調(diào)整方案為口服酒石酸美托洛爾25 mg（2 次/d）+纈沙坦膠囊80 mg（1 次/d），血壓再次反彈至166/97 mmHg；第4 次調(diào)整降壓方案：口服酒石酸美托洛爾25 mg（2次/d）+珍菊降壓片1粒（2次/d）+硝苯地平控釋片30 mg（1 次/d）后，血壓控制平穩(wěn)（131/80 mmHg），水腫也得到明顯改善。整個(gè)過(guò)程考慮不良反應(yīng)與降壓效果之間的權(quán)衡利弊和藥物選擇，進(jìn)行了4 次方案調(diào)整，逐漸得到相對(duì)平衡穩(wěn)定的方案。

4 討 論

從上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建檔案例可見(jiàn)，愿意接受藥學(xué)指導(dǎo)和服務(wù)的慢性疾病患者大于60 歲以上的占87.5%，平均年齡為73.3 歲；患有2 種以上慢性疾病的占82.5%，主要為高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死疾病史、血脂異常等，平均患有2.9 種疾??；大于5 種以上用藥占80.0%，平均服用藥物6.6 種；這些藥物中，以降壓藥、降糖藥、抗血小板藥物、活血化瘀中成藥居多；以上數(shù)據(jù)表明，從年齡結(jié)構(gòu)、疾病分布、用藥品種數(shù)及用藥特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)某研究的大樣本調(diào)查基本相仿［13］。造成老年慢性疾病患者用藥品種多的原因，與患者在不同醫(yī)院、不同專(zhuān)科就診，醫(yī)生除了開(kāi)具專(zhuān)科治療藥物，還會(huì)開(kāi)具一些輔助用藥［14-15］。而這些輔助藥物往往是藥名雖不同但功效相同，造成了品種繁多重復(fù)用藥；而患者又缺少所有用藥的整合指導(dǎo)，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象普遍存在。

通過(guò)用藥重整、匯總分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年用藥存在不合理用藥常見(jiàn)的有用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、重復(fù)用藥、療程過(guò)長(zhǎng)、用藥指征不明、潛在不良反應(yīng)、藥物相互作用等，尤其以用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)和重復(fù)用藥居多［16］。比如降糖藥的用法用量不及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致血糖控制不佳；左甲狀腺素鈉片不適合餐中餐后服用，該藥應(yīng)當(dāng)是晨起空腹頓服；重復(fù)用藥出現(xiàn)較多的是中成藥和輔助用藥，比如心可舒、三七丹參片、參松養(yǎng)心膠囊、銀丹心腦通軟膠囊、脈血康膠囊等活血化瘀類(lèi)藥物的重復(fù)疊加使用；另有癥狀已痊愈，但未及時(shí)停藥等現(xiàn)象，比如已無(wú)咳嗽咳痰，仍未停止使用甘草合劑、祛痰靈；血脂恢復(fù)正常已久，仍在用降脂藥；還有部分藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，患者和醫(yī)生并沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和關(guān)注等。這些過(guò)度用藥、不正確用藥不僅造成了藥物的浪費(fèi)，也給患者帶來(lái)了潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，甚至直接影響治療效果［17］。

本文在整個(gè)用藥指導(dǎo)實(shí)踐過(guò)程中，社區(qū)藥師對(duì)不合理用藥共干預(yù)85 次，醫(yī)生和患者采納率為63.5%；40 例案例中，建檔干預(yù)前后用藥品種數(shù)下降10.7%；干預(yù)前后藥品費(fèi)用下降9.68%，可以表明藥師對(duì)慢性疾病用藥的跟蹤指導(dǎo)帶來(lái)了一定的價(jià)值，糾正了部分不合理用藥、降低藥品費(fèi)用。由于上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在這方面的工作剛起步，在基層社區(qū)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)力量薄弱、人員不足的困難下，嘗試面向臨床與患者，從被動(dòng)發(fā)藥到主動(dòng)藥學(xué)服務(wù)，邁出了第一步，并取得了一定效果。藥師在整個(gè)跟蹤指導(dǎo)中，除了用藥相關(guān)的指導(dǎo)外還擴(kuò)展了其他的服務(wù)，包括：注意事項(xiàng)、飲食及健康的生活管理指導(dǎo)、發(fā)現(xiàn)疾病可疑變化、指導(dǎo)相關(guān)檢查、指導(dǎo)就診、配合治療等。通過(guò)這樣專(zhuān)業(yè)的服務(wù)，給患者帶來(lái)非常好的被關(guān)懷體驗(yàn)，患者也開(kāi)始認(rèn)可和接受社區(qū)藥師的指導(dǎo)，有些患者會(huì)定期主動(dòng)來(lái)隨訪咨詢(xún)，大大提高了用藥的依從性和治療效果。因此，作為一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基層臨床藥師，如何開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)需要找準(zhǔn)定位，從社區(qū)患者的慢性疾病用藥指導(dǎo)作為切入點(diǎn)［18］，可以發(fā)揮專(zhuān)業(yè)的特長(zhǎng)，與醫(yī)師護(hù)士共同形成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行居家慢性疾病管理的服務(wù)，彌補(bǔ)用藥整合指導(dǎo)的空白，從而減少用藥錯(cuò)誤，優(yōu)化用藥方案，提高用藥安全性；同時(shí)，上海市松江區(qū)岳陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的案例實(shí)踐探索作為本區(qū)域內(nèi)研究分支之一，也為區(qū)域性慢性疾病用藥管理的研究項(xiàng)目提供了客觀的數(shù)據(jù)。