動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管內(nèi)治療研究進(jìn)展

王偉男 李自如 姚遠(yuǎn),3 朱潤(rùn)秀 袁軍

1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)內(nèi)蒙古臨床醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010110；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010017；3內(nèi)蒙古大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，呼和浩特 010070

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)血管因血壓控制不佳或免疫等一些原因?qū)е聞?dòng)脈壁局部薄弱的同時(shí)，血流沖擊血管薄弱部位導(dǎo)致血管壁的囊性膨出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤極易破裂出血。在普通人群中，未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的總患病率為2.0%～3.2%，男女比例為1∶2。其首次破裂率為20%～30%，再次破裂病死率高達(dá)60%［1］。近來，我國(guó)隨著生活水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)和腦血管造影檢查手段普及，腦動(dòng)脈瘤有增多趨勢(shì)。近年來，通過大量的尸檢發(fā)現(xiàn)，成人中有1%～6%有未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中以小動(dòng)脈瘤常見。成人在數(shù)字減影血管造影（DSA）中有0.5%～1.0%的患者存在無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。在出血的患者中，僅1/3的患者經(jīng)治療得以存活［1］。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療現(xiàn)有的臨床治療方法及其療效的比較

內(nèi)科保守治療是指在暫時(shí)對(duì)患者病情了解不充分、患者病情不嚴(yán)重且患者拒絕行外科治療或血管內(nèi)治療、患者有手術(shù)及血管內(nèi)治療的并發(fā)癥時(shí)所采用的一種保守策略［2］，其核心為保證患者有充足的休息、控制患者血壓水平，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥等。相對(duì)于外科手術(shù)治療及血管內(nèi)介入治療，保守治療是一種相對(duì)消極的治療方式，其沒有從根本上解決顱內(nèi)動(dòng)脈瘤隨時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，這種方法多作為上述2種方法的輔助治療手段。

顯微外科手術(shù)治療包括動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)、動(dòng)脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)、立體定向磁性栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤激光凝固術(shù)等。其中，進(jìn)行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)是臨床醫(yī)生治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方案。紀(jì)德峰等［3］的研究證明，顯微外科手術(shù)術(shù)后效果明顯優(yōu)于血管內(nèi)治療方式，且其在術(shù)中處理動(dòng)脈瘤破裂出血等突發(fā)情況方面明顯優(yōu)于后者，治療費(fèi)用也比后者要低，但其劣勢(shì)也十分明顯，那就是術(shù)中創(chuàng)傷較大且術(shù)后恢復(fù)緩慢。

血管內(nèi)介入治療［1］是指通過操作血管內(nèi)導(dǎo)絲及導(dǎo)管在人體血管內(nèi)穿行從而到達(dá)指定的病變部位，同時(shí)在計(jì)算機(jī)控制的DSA 系統(tǒng)支持下，對(duì)血管的病變進(jìn)行診斷和達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)。從一個(gè)中心開始的為期10 年的研究中，AlMatter M等［4］試圖評(píng)估血管內(nèi)治療破裂動(dòng)脈瘤的安全性和有效性；他們對(duì)一家中心2007—2016 年間收治的所有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）患者進(jìn)行回顧性分析，并按初始治療分為血管內(nèi)治療組和顯微手術(shù)夾閉組（MSC），記錄出血時(shí)的臨床和放射學(xué)結(jié)果、治療方式和任何程序并發(fā)癥，比較兩組患者血管造影和臨床結(jié)果；結(jié)果為回顧587例ASAH 患者（血管內(nèi)治療452例，MSC 135例）；在平均年齡或Hunt-Hess等級(jí)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；實(shí)質(zhì)出血在MSC中更為常見；血管內(nèi)治療組和MSC 組急診手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.5%和32.0%；再治療率血管內(nèi)治療組為21.9%，MSC 組為5.9%；兩組均未觀察到晚期再出血；調(diào)整其他預(yù)后因素后，兩組臨床結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；從而得出大多數(shù)破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以在急性期通過血管內(nèi)途徑處理，具有極好的安全性和良好的療效。盡管初次血管內(nèi)治療后再通率很高，但再治療的并發(fā)癥發(fā)生率很低，再出血率也很低［5-13］。

侯雨男［14］整理并總結(jié)了齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科在2014—2017年間549例血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例，其中229例為動(dòng)脈瘤破裂的患者；根據(jù)隨訪，549例患者中，預(yù)后良好的有519例，這充分證明應(yīng)用血管內(nèi)手段治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是安全有效的。在2021 年6 月發(fā)表的一篇關(guān)于80 歲以上高齡顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的文章中，總結(jié)了2017—2020 年解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心高齡顱內(nèi)動(dòng)脈瘤神經(jīng)介入治療的效果及預(yù)后，得出高齡ASAH 患者應(yīng)考慮接受治療，尤其是對(duì)于低Hunt-Hess 分級(jí)（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）的患者，神經(jīng)介入治療仍是最優(yōu)選擇［5］。

自臨床上開始通過血管內(nèi)途徑對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療以來，幾乎所有的臨床試驗(yàn)及研究結(jié)果都表明，與夾閉手術(shù)相比，血管內(nèi)治療在治療后1 年不良結(jié)果明顯減少，即使在特殊的最壞情況分析中也是如此［6］。在普遍關(guān)注的5 年預(yù)后與10 年預(yù)后隨訪中，2 種術(shù)式預(yù)后差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血管內(nèi)介入治療逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主流手段。

2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療現(xiàn)有方案

2.1 彈簧圈栓塞術(shù) 可拆卸彈簧圈是Guglielmi G 等［7］在20 世界90 年代發(fā)明的。彈簧圈栓塞術(shù)是在大腿根部穿刺股動(dòng)脈或者在腕部穿刺橈動(dòng)脈，由穿刺部位穿入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲將導(dǎo)管引入動(dòng)脈瘤附近，再通過更細(xì)的導(dǎo)絲配合著彈簧圈送入動(dòng)脈瘤體里。動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞彈簧圈使瘤內(nèi)血流停滯和形成血栓，同時(shí)保持動(dòng)脈瘤瘤體的完整性。該項(xiàng)技術(shù)在應(yīng)用后，大量的臨床實(shí)踐及研究證明了其安全性與可靠性，但其存在的高復(fù)發(fā)率與高再出血率的問題仍有待解決。

2.2 雙導(dǎo)管栓塞術(shù) 此項(xiàng)技術(shù)適用于瘤頸比在1.5～2.0 的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［8］。該項(xiàng)技術(shù)是在第1 根微導(dǎo)管塑形后送入動(dòng)脈瘤內(nèi)的一側(cè)，在第1根導(dǎo)管到位后再送入第2根微導(dǎo)管，同時(shí)釋放彈簧圈，讓二者相互纏繞。然后保留第1 根微導(dǎo)管支撐力，通過第2 根微導(dǎo)管中繼續(xù)栓塞動(dòng)脈瘤，或者兩者輪替栓塞。當(dāng)栓塞滿意后，先撤出第2 根微導(dǎo)管，再撤出第 1 根微導(dǎo)管。在 2015 年龐志宏等［9］的回顧分析中，83 例采取雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞的動(dòng)脈瘤患者，大部分得到致密栓塞，沒有發(fā)生彈簧圈脫出動(dòng)脈瘤的現(xiàn)象，僅有2 例患者出現(xiàn)術(shù)后腦栓塞并發(fā)癥。這驗(yàn)證了該技術(shù)對(duì)于栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種較為安全、實(shí)用的技術(shù)，但其在臨床應(yīng)用中，要保證載流動(dòng)脈無嚴(yán)重的血管痙攣形成。

2.3 球囊輔助栓塞術(shù) 這種方法適用于瘤頸比在1.0～1.5的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［10］，是在用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)用充氣球囊阻塞動(dòng)脈瘤頸部，常用于比較困難或復(fù)雜的動(dòng)脈瘤栓塞中，除了多球囊技術(shù)，特殊的球囊也在開發(fā)中，如超順應(yīng)性球囊、圓形球囊、雙腔球囊等。2018年劉赫等［11］收集北京朝陽醫(yī)院2014—2016 年采用球囊或支架輔助技術(shù)栓塞的91 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的資料；2020 年于海東等［12］收集的 2014—2019 年 540 例患者，其中球囊輔助栓塞組340 例、單純栓塞組200 例；兩者都能得出球囊輔助栓塞的患者預(yù)后較好，但容易復(fù)發(fā)。

2.4 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù) 支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)主要適用于瘤頸比在1.0以下的，寬頸、大體積、囊狀等形狀復(fù)雜的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。與球囊輔助彈簧圈技術(shù)中的球囊類似，支架主要起支撐作用，用來防止彈簧圈脫出和移位。支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)主要有以下幾種：?jiǎn)渭冎Ъ茌o助彈簧圈栓塞術(shù)、支架外栓塞術(shù)、支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)、Y型支架技術(shù)、華夫錐形支架冰錐技術(shù)等［12］。支架輔助有助于提高動(dòng)脈瘤治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，但也增加了并發(fā)癥，尤其是破裂動(dòng)脈瘤，更需注意缺血并發(fā)癥預(yù)防。支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)是介入治療的發(fā)展趨勢(shì)，隨著其價(jià)格下降，應(yīng)用會(huì)越來越多。

2.5 血流導(dǎo)向裝置 血流導(dǎo)向裝置是新一代的支架，其前身為自膨式支架，其主要應(yīng)用于對(duì)于傳統(tǒng)介入栓塞手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，第1 代Pipeline 血流導(dǎo)向裝置已證實(shí)其具有良好的安全性及有效性，第2 代Pipeline血流導(dǎo)向裝置在第1代的基礎(chǔ)上重新設(shè)計(jì)了支架釋放系統(tǒng)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)大樣本報(bào)道，其存在堵塞穿支動(dòng)脈等問題，具體安全性及有效性有待研究。

2.6 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的支架置入 對(duì)于顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤，簡(jiǎn)單支架置入被認(rèn)為是最有效的方法［13］，該方法的難點(diǎn)在于在支架置入前鑒別出真假管腔。

2.7 血流中斷術(shù) 血流中斷術(shù)需要應(yīng)用顱內(nèi)血管阻斷裝置，該裝置目前只有可拆卸彈簧圈一種在臨床試驗(yàn)階段，其具體的應(yīng)用效果仍有待觀察，其他類型的裝置仍在進(jìn)一步開發(fā)中，其中針對(duì)大多數(shù)的囊狀動(dòng)脈瘤，血流阻斷裝置可放置于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)并誘導(dǎo)快速血栓形成，有利于急性動(dòng)脈瘤閉塞。

2.8 液體栓塞材料 采用液體栓塞材料做囊內(nèi)充填是一種大膽的嘗試，過去的一百多年里，人們嘗試了大量的栓塞材料用于治療顱頸部血管性疾病。現(xiàn)階段固體栓塞材料在臨床上應(yīng)用最廣，這種材料因其注射時(shí)間相對(duì)自由，注射的過程相對(duì)簡(jiǎn)單、易于控制，可在微導(dǎo)管不能完全到位的情況下仍能進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療的優(yōu)點(diǎn)，得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可；但其缺點(diǎn)也十分明顯，就是受到其大小型號(hào)的限制，若材料過大則可能導(dǎo)致無法完全栓塞瘤體的全部，只能栓塞入路的近端，但材料過小則可能導(dǎo)致材料逃脫出瘤體，栓塞其他血管，甚至對(duì)其他血管造成破壞。相對(duì)于固體栓塞材料，血管阻塞類液體栓塞材料可以均一地充盈目標(biāo)血管，從而降低血管再通的可能性，獲得永久性栓塞。自2002 年首次報(bào)道應(yīng)用ONYX HD-500 膠成功栓塞巨大動(dòng)脈瘤后，液體栓塞材料的應(yīng)用受到了極大的關(guān)注，液體栓塞材料已經(jīng)取代固體栓塞材料成為腦血管畸形栓塞的首選材料的趨勢(shì)，但其安全性、有效性及預(yù)后情況有待證實(shí)。

對(duì)于破裂和未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療是一種被廣泛接受的替代手術(shù)夾閉的方法。就目前而言，最成熟的技術(shù)包括單獨(dú)的血管內(nèi)成形術(shù)、支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)和球囊重塑技術(shù)輔助的血管內(nèi)成形術(shù)。目前新型分流裝置也陸續(xù)為國(guó)內(nèi)眾多中心所應(yīng)用，液體栓塞材料等技術(shù)與材料為治療未破裂的動(dòng)脈瘤帶來了巨大的希望。