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    分步法微創(chuàng)治療失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的療效分析

    2021-04-17 23:32:39鄔杰忠張鵬熊志勇黃河胡昆鵬劉波
    關(guān)鍵詞:代償膽總管圍術(shù)

    鄔杰忠 張鵬 熊志勇 黃河 胡昆鵬 劉波

    中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院普通外科,廣州 510530

    肝硬化患者膽石癥的發(fā)生率明顯高于非肝硬化患者,為22%~32%[1]。膽總管結(jié)石可導(dǎo)致急性炎癥和膽道梗阻,加重肝功能損傷,并加快肝硬化病程。因此需要及時解除膽道梗阻。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)開始應(yīng)用于膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療,并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2-4]。然而,失代償期肝硬化患者往往合并有嚴(yán)重肝功能損傷、腹水、凝血功能異常和食管胃底靜脈曲張等,再加上膽總管結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重炎性反應(yīng)和梗阻性黃疸,外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)66.7%,病死率高達(dá)44.4%,而ERCP術(shù)后出血造成的病死率也超過了15.0%[5-6]。因此,對于失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者選擇適合的治療方式,降低并發(fā)癥和死亡發(fā)生率是臨床治療的難點(diǎn)。我們在之前的研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)可以有效減輕失代償期肝硬化合并急性結(jié)石性膽囊炎患者的炎性反應(yīng),為隨后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造了有利條件,并有效降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率[7]。因此,我們將PTGD 應(yīng)用于失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石的患者,并總結(jié)了圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除微創(chuàng)治療失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者,積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本文通過分析圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除微創(chuàng)治療失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料,探討圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效和價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院收治的16 例失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。其中男12 例,女4 例,年齡(47.7±10.2)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8];術(shù)前經(jīng)腹部B 超、CT 或磁共振胰膽管成像確診膽總管結(jié)石;臨床資料完整;年齡≥18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):肝內(nèi)膽管結(jié)石;心肺功能不全無法耐受腹腔鏡手術(shù);上腹部手術(shù)史。所有患者均簽署患者知情同意書,本研究通過中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 手術(shù)方法 (1)PTGD:首選進(jìn)行膽囊超聲檢查以確定最佳穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾,超聲引導(dǎo)下2%利多卡因局部浸潤麻醉后,彩超實(shí)時引導(dǎo)并監(jiān)視進(jìn)PTC 針情況,避開大血管,經(jīng)過一部分肝組織,見針尖達(dá)膽囊腔中心,拔出針芯見粘稠膽汁流出,進(jìn)導(dǎo)絲見導(dǎo)絲位于膽囊腔內(nèi),拔出PTC針,順導(dǎo)絲進(jìn)8.5F 豬尾巴管,退出導(dǎo)絲,固定好豬尾巴管。(2)術(shù)中ERCP:PTGD 后待患者癥狀好轉(zhuǎn),急性炎癥期過后行ERCP。術(shù)中根據(jù)具體情況采用不同的內(nèi)鏡治療方式,包括十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic spincterotomy,EST)、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)等。選擇性插管后進(jìn)行膽管造影,測量膽總管直徑以及結(jié)石的大小和數(shù)目[5]。膽總管結(jié)石直徑≤1 cm者,選擇EPBD取石;1 cm<直徑≤2 cm者,選擇EST取石。對術(shù)中出血者均給予1:10 000的去甲腎上腺素噴灑止血,或配合電凝止血,至退鏡時無明確出血。所有患者術(shù)后常規(guī)禁食24 h,使用廣譜抗生素3 d,合并食管胃底靜脈曲張者常規(guī)予以奧曲肽治療;并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,觀察是否出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛等癥狀;術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶。(3)腹腔鏡膽囊切除術(shù):ERCP 術(shù)后立即行腹腔鏡膽囊切除術(shù),采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分離膽囊三角,游離膽囊動脈及膽囊管,行膽囊切除術(shù),術(shù)后放置腹腔引流管,術(shù)后2 d拔除。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)中輸血情況。(2)術(shù)后情況:住院時間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況等。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般情況 16 例患者均出現(xiàn)上腹部或者右上腹疼痛和發(fā)熱,14 例(87.5%)出現(xiàn)梗阻性黃疸,4 例(25.0%)出現(xiàn)重度感染性休克。術(shù)前超聲和CT或者M(jìn)R均診斷膽總管結(jié)石,且除1 例有膽囊切除術(shù)史外均有膽囊結(jié)石。12 例(75.0%)患者有門靜脈高壓癥,處于肝硬化失代償期。10例(62.5%)患者有食管靜脈曲張,其中中度6例(37.5%)、重度4 例(25.0%);8 例(50.0%)患者有腹水,其中少量2 例(12.5%)、中量或大量6 例(37.5%)。均無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝性腦病、肝細(xì)胞癌等?;颊呔嬖诟斡不?,其中乙肝肝硬化14 例、丙肝肝硬化1 例、酒精性肝硬化1 例。患者肝功能均很差,其中肝功能Child-Pugh B級5例、Child-Pugh C級11例。

    2.2 圍術(shù)期情況 所有患者均順利完成PTGD,PTGD引流3 d 后患者腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀緩解,引流時間為(10.4±3.6)d,無膽漏,無脫管情況。

    14 例(87.5%)患者順利完成ERCP,其中EST 取石10 例(62.5%)、EPBD 取石4 例(25.0%),2 例(12.5%)未能成功取石。EST術(shù)后十二指腸乳頭出血3例(18.8%),EPBD術(shù)后急性胰腺炎3例(18.8%),均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

    14 例(87.5%)患者順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù),2 例(12.5%)中轉(zhuǎn)開腹,其中6 例(37.5%)因粘連嚴(yán)重行膽囊大部分切除術(shù)。術(shù)中出血量(347.9±85.5)ml,術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞(3.3±1.7)U,輸新鮮冰凍血漿(812.5±353.8)ml,輸冷沉淀(22.5±12.9)U,住院時間(35.1±2.7)d,住院費(fèi)用60 025 元。消化道出血1例(6.3%),術(shù)后腹水惡化2例(12.5%),傷口感染2例(12.5%),腹瀉6例(37.5%),肺部感染1例(6.3%),死亡1 例(6.3%,因消化道出血導(dǎo)致死亡),無術(shù)后膽漏并發(fā)癥。

    3 討 論

    我國是乙肝高發(fā)區(qū),有大量乙肝后肝硬化患者。肝硬化是膽石癥發(fā)生的重要危險因素,其發(fā)病率為22%~32%,明顯高于非肝硬化患者,且預(yù)后較差[1]。膽總管結(jié)石容易導(dǎo)致膽總管下端的梗阻,引起膽管急性炎癥和梗阻性黃疸,嚴(yán)重者可誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎,病情兇險,病死率高。盡快解除梗阻通暢引流成為治療的關(guān)鍵。

    失代償期肝硬化患者常合并肝功能異常、腹水、食管胃底靜脈曲張、凝血功能障礙以及肝性腦病等[9]。外科手術(shù)通常需要切開膽總管探查,而此處有大量蔓狀曲張的靜脈血管叢,極易導(dǎo)致無法控制的出血,加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激,術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭、多器官功能衰竭風(fēng)險明顯升高,病死率亦高。研究表明,肝硬化患者合并膽總管結(jié)石,外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)66.7%,病死率更是高達(dá)44.4%[5]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽道探查術(shù)廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10-12]。有學(xué)者表明,對于肝功能Child-Pugh A 和B級的肝硬化合并膽總管結(jié)石患者,腹腔鏡膽道探查術(shù)是安全、有效的[13]。然而,Child-Pugh C 級的肝硬化合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽道探查術(shù),術(shù)中中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[13]。ERCP 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可反復(fù)多次采用等優(yōu)勢,已成為治療膽總管結(jié)石首選的治療方法[14-15]。然而,對于失代償期肝硬化患者,ERCP 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非肝硬化患者[16-17]。EST 是最常用的 ERCP 取石方式,可能造成出血、穿孔和急性胰腺炎等并發(fā)癥[18-19]。研究顯示,失代償期肝硬化患者EST 術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于非肝硬化患者,并且與肝功能Child-Pugh 分級密切相關(guān)[1,16-17]。此外,有學(xué)者發(fā)現(xiàn) ERCP 取石術(shù)后未行膽囊切除患者,膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為23.9%;而ERCP 取石術(shù)后行膽囊切除患者,膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率僅為7.8%[20-21]。因此,ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的合理方式。

    我們在之前的研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期PTGD可以有效減輕失代償期肝硬化合并急性結(jié)石性膽囊炎患者的炎癥反應(yīng),減輕水腫和粘連形成,為隨后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造了有利條件,并有效降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率[7]。我們受此啟發(fā),將PTGD 應(yīng)用于失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石的患者,并總結(jié)了圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除微創(chuàng)治療失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者。圍術(shù)期首選通過PTGD,緩解急性膽管炎癥,改善肝功能,待肝功能改善和急性炎癥期過后,再擇期行ERCP取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù),不僅發(fā)揮了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢,也良好的體現(xiàn)了損傷控制理念。

    本研究結(jié)果顯示,盡管68.7% 的患者為肝功能Child-Pugh C 級,但ERCP 取石成功率和腹腔鏡膽囊切除成功率均高達(dá)87.5%,而術(shù)后十二指腸乳頭出血、急性胰腺炎、惡性腹水、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低,僅有1 例患者因消化道出血而死亡,無膽漏并發(fā)癥。雖然住院時間長達(dá)(35.1±2.7)d,但是圍術(shù)期的延長最終達(dá)到了更好的治療效果。

    綜上所述,對失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者,圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除可有效降低手術(shù)風(fēng)險,并發(fā)癥率和病死率較低,是一種安全、有效的方法。

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