“調(diào)樞通胃”法在慢性萎縮性胃炎中的應(yīng)用及魏瑋教授臨床經(jīng)驗

從 禹，王亞杰，蘇曉蘭,2，毛心勇，國 嵩，獨思靜,2，楊 洋,2，魏 瑋,2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，2.功能性胃腸病中醫(yī)診治北京重點實驗室，北京 100102)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一種類型, 系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少, 伴或不伴腸腺化生和 (或) 假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。目前國際上對于慢性萎縮性胃炎發(fā)病機制的研究尚處于探索階段，對于其機制沒有統(tǒng)一、明確的認(rèn)識，因此并沒有針對慢性萎縮性胃炎的治療性藥物，僅有對癥治療的胃黏膜保護劑、促動力藥、抑酸劑、含鉍劑的四聯(lián)殺菌治療[2]等藥物以緩解臨床癥狀或治療繼發(fā)疾病。而中醫(yī)藥以其對慢性萎縮性胃炎獨特的認(rèn)識和治療手段，在該病的診治中發(fā)揮重要的作用。本文將就中醫(yī)對慢性萎縮性胃炎關(guān)鍵病機、關(guān)鍵治則等進(jìn)行探討，闡釋魏瑋教授"調(diào)樞通胃"法[3]在慢性萎縮性胃炎臨床診療中的指導(dǎo)意義，為慢性萎縮性胃炎的診療提供參考思路。

1 病機關(guān)鍵

慢性萎縮性胃炎的病機關(guān)鍵：寒熱錯雜、肝郁血瘀、樞機不利。在中醫(yī)理論中，慢性萎縮性胃炎以其胃脘痛、腹脹、痞滿等癥狀主要歸屬于“痞證”[1]。魏瑋教授認(rèn)為，中焦作為氣機樞紐，其氣運本兼內(nèi)外上下，脾氣主升，胃氣主降，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！蔽迮K在脾胃的推動和協(xié)調(diào)下各司其職，氣機由此升降出入，人體由此精、神充備[4]。

1.1 寒熱錯雜之寒阻樞機

現(xiàn)代生活中，由于患者中普遍存在的嗜食冷飲、過用苦寒藥、不當(dāng)使用空調(diào)[5-8]等情況，脾胃陽氣容易受損，脾主四肢，患者多見畏寒、四肢不溫，而脾胃虛寒則無力運化水谷精微，脾氣不升，清陽無以上行，胃氣不降，濁陰無以下趨，則中焦升降之氣機阻滯不通，患者可見胃脘脹滿不適，病因于寒，故而喜溫喜按。因此，脾胃虛寒證成為慢性萎縮性胃炎中的一大主要證型[1,9]。因此，脾胃虛寒，中焦樞機升降失常，上下痞塞不通是慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機之一。

1.2 寒熱錯雜之熱阻樞機

在慢性萎縮性胃炎患者中，熱證的表現(xiàn)也經(jīng)常同時存在[10,11]?；颊哂捎谇笆鲋T因?qū)е缕⑽柑摵螅⒉荒苌㈠Σ?，轉(zhuǎn)而蘊結(jié)中焦，日久郁而化熱；或由于過食肥甘、過飲酒漿，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，可見脘腹?jié)M悶，蘊蘊欲嘔；或由于情志不暢，肝失條達(dá)，肝經(jīng)郁熱上逆犯胃，導(dǎo)致胃痛、呃逆等癥。因此，多種原因?qū)е掠魺醿?nèi)生，礙脾犯胃，中焦樞紐氣機郁結(jié)阻滯亦是慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機之一。

1.3 肝郁血瘀，樞機不利

肝氣不舒、氣滯血瘀在慢性萎縮性胃炎的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮了重要作用[12,13]。肝主升發(fā)條達(dá)，病理狀態(tài)下或肝氣不舒，失于條達(dá)，上逆犯胃；或肝氣升發(fā)太過，肝陽亢盛，克抑脾土，皆可導(dǎo)致中焦樞機升降受阻，受納運化功能失調(diào)，精微無以濡養(yǎng)太倉。

《本草綱目》曰：“氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝?！甭晕s性胃炎漫長的進(jìn)程中出現(xiàn)了氣虛生寒、肝郁氣滯、樞機不利等病機后，一身之氣無力行血，導(dǎo)致血液運行不暢?！鹅`樞·百病始生》闡述為：“是故虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……則傳舍于經(jīng)……留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈。”淤血阻滯胃絡(luò)，氣血不能榮養(yǎng)胃腑，則黏膜萎縮，甚至出現(xiàn)腸上皮化生、異型增生等類似癥瘕積聚的表現(xiàn)[14]。因此，肝郁氣滯、血瘀阻絡(luò)也是慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機之一。

綜上，慢性萎縮性胃炎的病機既涵蓋了脾胃虛寒、郁熱內(nèi)生、樞機痞塞不通的特點，又包含了肝郁、血瘀等因素阻滯樞機，其關(guān)鍵病機特點可概括為“寒熱錯雜、肝郁血瘀、樞機不利”?；谏鲜鰧τ诼晕s性胃炎關(guān)鍵病機的認(rèn)識，魏瑋教授臨床中運用其團隊構(gòu)建的“調(diào)樞通胃”法[3]治療該病，臨床效果明確。

2 治則關(guān)鍵

調(diào)樞通胃法是以中醫(yī)脾胃學(xué)說理論發(fā)展為基礎(chǔ)，以消化系疾病臨床治療為立足點，結(jié)合中西醫(yī)現(xiàn)代研究進(jìn)展的指導(dǎo)脾胃系疾病的臨床治療和科學(xué)研究的理論。

“調(diào)樞”即調(diào)控疾病及其病理變化過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 可包括調(diào)節(jié)臟腑脾胃、神明之樞心腦、開合之樞少陽;“通胃”既是治療目的也是治療手段, 即通過調(diào)節(jié)臟腑之樞脾胃, 治療脾胃功能失調(diào)引發(fā)的消化系統(tǒng)疾病以及其他臟腑失調(diào)引發(fā)的疾病[3]。

在“胃以通為用”的傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，魏瑋教授所提出的調(diào)樞通胃理論注重抓取疾病的關(guān)鍵，確定其病因關(guān)鍵，依據(jù)其病機關(guān)鍵，調(diào)節(jié)疾病中關(guān)鍵的臟腑經(jīng)絡(luò)或氣血津液的異常，以使機體達(dá)到陰平陽秘的和諧狀態(tài)，恢復(fù)其生理功能。

針對慢性萎縮性胃炎寒熱錯雜、樞機不利的病機關(guān)鍵和病理特點，其治療以辛開苦降、調(diào)樞通胃為主要治則，辛味散氣結(jié)，苦味降升逆；同時，針對慢性萎縮性胃炎中后期常見的肝郁血瘀的關(guān)鍵病機，合以舒肝解郁、活血化瘀等法通調(diào)脾胃之樞，和合氣機之樞。

3 治療關(guān)鍵

3.1 口服藥治療

雖然目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療慢性萎縮性胃炎的口服藥方法尚比較匱乏，但中藥復(fù)方治療能較好改善臨床癥狀和檢查指標(biāo)[15,16]。在“調(diào)樞通胃”理論思想指導(dǎo)下，魏瑋教授治療慢性萎縮性胃炎注重其寒熱錯雜、肝郁血瘀的關(guān)鍵病機，以半夏瀉心湯為底方，以半夏、黃連、黃芩、干姜為關(guān)鍵藥物組合，以辛、苦味藥調(diào)節(jié)氣機之樞，給養(yǎng)脾胃，平肝清熱，通正脾胃樞機，使一身之氣周行。同時，注重脾胃這一關(guān)鍵臟腑對，加入炒蒼白術(shù)、炒谷麥芽，蒼術(shù)味辛、苦，性溫，能夠燥濕健脾，祛風(fēng)濕，主濕困脾胃、倦怠嗜臥、胞痞腹脹、食欲不振、嘔吐泄瀉等；白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，有健脾益氣、燥濕利水等功效，主脾氣虛弱、神疲乏力、食少腹脹、大便溏薄、水飲內(nèi)停等。這一調(diào)節(jié)脾胃功能、保護胃氣的關(guān)鍵藥對相互配合，保護脾胃之樞的正氣，雖祛邪而無伐正之憂。

3.2 非口服藥治療

目前國際慢性萎縮性胃炎的非藥物性治療研究尚處于較為空白的狀態(tài)，主要為定期內(nèi)鏡下病情監(jiān)察[17]，而國內(nèi)對于慢性萎縮性胃炎的非藥物療法較為豐富，主要集中于針刺[18,19]、艾灸[20-22]、穴位貼敷[23,24]、針?biāo)幝?lián)合[25-27]以及復(fù)合外治法[28,29]等。

根據(jù)“調(diào)樞通胃”理論思想的指導(dǎo)，針對慢性萎縮性胃炎的關(guān)鍵病機，魏瑋教授靈活運用多種中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎。臨床中對具有胃脘刺痛、舌暗等血瘀特點的患者使用以黨參、川芎、丹參等為主要組分的臍療貼，益氣活血，通養(yǎng)胃絡(luò)，以恢復(fù)胃黏膜的正常功能[30]。住院患者則在辛開苦降法中藥湯劑治療的基礎(chǔ)上，配合靜脈點滴丹紅注射液以活血化瘀，調(diào)節(jié)體質(zhì)，為慢性萎縮性胃炎的治療及預(yù)防提供保障[31]。

3.3 患者生活方式的管理

慢性萎縮性胃炎是一個慢性疾病，病因復(fù)雜，病程綿長，其治療不僅依賴以醫(yī)生為主導(dǎo)的口服藥、外治法等手段，還需要患者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐浜稀Ｎ含|教授認(rèn)為，患者饑飽不調(diào)、寒熱雜食、嗜煙嗜酒、情志抑郁不舒或煩躁暴怒等都對胃黏膜產(chǎn)生急慢性損害，因此，預(yù)防損害胃黏膜的因素是慢性萎縮性胃炎的防治關(guān)鍵[13]。在臨床治療過程中，魏瑋教授不但注重遣方用藥，更注重跟患者語言溝通和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者戒煙戒酒、忌食辛辣、生冷、刺激性以及腌制類食物，治療期間免食水果，規(guī)律飲食，加強咀嚼，按時作息，培養(yǎng)興趣愛好以怡情易性。除患者外，魏瑋教授也注重和患者家屬的溝通，囑患者家屬關(guān)心照顧患者，使其擁有良好的家庭關(guān)系，保證其情志的調(diào)暢。

4 臨床病案

患者孫某，女，59歲，2018年6月以"胃痛3月余"為主訴就診于望京醫(yī)院脾胃病科魏瑋教授門診，患者訴偶有胃痛，無痞滿，偶有噯氣，無呃逆，無惡心嘔吐，無反酸燒心，晨起口干口苦，四肢倦怠乏力，偶有脅脹、脅痛。納寐可，大便偶有便不盡感，小便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，舌體胖大。脈沉細(xì)無力。2018年4月8日查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎？伴糜爛；胃角潰瘍。2018年4月30日病理示：胃竇、胃體、胃角黏膜顯輕度慢性炎，伴灶性淋巴細(xì)胞聚集；胃角伴中度萎縮。

患者診斷為慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍；中醫(yī)診斷胃痛，肝胃郁熱證。魏瑋教授根據(jù)調(diào)樞通胃法的指導(dǎo)，抓取患者“胃痛、口干口苦、噯氣、兩脅脹痛、舌暗苔黃膩”的關(guān)鍵臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，確定其“寒熱錯雜、肝郁血瘀、樞機不利”的關(guān)鍵病機特點，予辛開苦降協(xié)定方劑顆粒劑(藥物組成：清半夏、黃芩 、黃連、干姜、郁金、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮、丹參 、石斛、太子參、炒谷芽、炒麥芽、枳實、厚樸、莪術(shù) 、生姜、大棗)，每次5 g，每日2次，早晚溫水沖服。每2周隨訪一次，對患者進(jìn)行病情監(jiān)察、心理疏導(dǎo)。半年后，患者胃痛、噯氣、四肢乏力、脅痛脅脹等癥消失，偶有痞滿及口干口苦，納寐可，二便調(diào)。舌暗，苔白膩。脈弦細(xì)。2018年12月24日胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。2019年1月1日病理示：胃竇、胃體、胃角黏膜顯輕度慢性炎，胃竇大彎灶性淋巴細(xì)胞聚集。臨床癥狀、病理檢查均顯示病情好轉(zhuǎn)，臨床治療效果滿意。

5 討論

5.1 動中肯綮，調(diào)樞通胃：抓住治療關(guān)鍵

“調(diào)樞通胃”理論及魏瑋教授運用該理論的臨床治療經(jīng)驗表明，抓取疾病“臨床表現(xiàn)寒熱并見、氣血失和”的關(guān)鍵特征，針對疾病“寒熱錯雜、肝郁血瘀、樞機不利”的關(guān)鍵病機，調(diào)遣調(diào)節(jié)胃腸功能的關(guān)鍵藥物組合如炒蒼白術(shù)、炒谷麥芽等，即“調(diào)樞”之調(diào)節(jié)脾胃之樞，是中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎，恢復(fù)脾胃正常功能，即“通胃”的根本指導(dǎo)思想。

5.2 藥以治病，醫(yī)以療心：關(guān)注患者心理

魏瑋教授在多年經(jīng)驗中總結(jié)出“藥以治病，醫(yī)以療心”八字指導(dǎo)臨床，認(rèn)為醫(yī)療工作者不僅應(yīng)注重對專業(yè)理論知識、臨床操作技能的追求，也應(yīng)學(xué)習(xí)溝通技巧，提高個人與患者的溝通能力，同時，學(xué)習(xí)心理學(xué)知識、提高共情能力對于臨床工作大有裨益。醫(yī)療工作者應(yīng)順應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，運用常規(guī)治療(藥物及手術(shù)等)在生物學(xué)層面予以治療的同時，運用心理學(xué)理論和臨床溝通，在心理和社會層面予以治療。此外，在治療患者的同時，也需和患者家屬進(jìn)行良好溝通，盡量為患者創(chuàng)造有益身心健康的社會環(huán)境。消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病多與心理因素相關(guān)[32,33]，腦-腸軸可能是其潛在發(fā)病機制[34-36]，消化科醫(yī)生關(guān)注患者心理健康，也即注重“調(diào)樞”之調(diào)節(jié)神明之樞，有利于提高臨床治療效率。

5.3 采古求今，日新月異：關(guān)注學(xué)科前沿

慢性萎縮性胃炎是中醫(yī)藥優(yōu)勢病種，傳統(tǒng)中醫(yī)藥口服及外治法對慢性萎縮性胃炎均有良好療效，但當(dāng)前國際尚未廣泛認(rèn)可中醫(yī)藥在慢性萎縮性胃炎治療中的積極意義。究其原因，一方面是缺乏基于大數(shù)據(jù)的設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床證據(jù)，一方面則是由于中藥復(fù)方及針灸等中醫(yī)療法作用靶點不明確，機制模糊，且研究思路較為狹窄，難以為國際認(rèn)可。目前，國內(nèi)外研究者已在中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的機制方面作出初步嘗試，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、多組學(xué)、質(zhì)譜分析、色譜分析等方法，在炎癥通路、免疫、凋亡、增殖、自噬、焦亡、菌群等角度進(jìn)行了研究[37，48]，但研究數(shù)量較少，缺乏系統(tǒng)性。作為中醫(yī)醫(yī)療工作者，需立足傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合臨床實際需求，關(guān)注學(xué)科前沿動態(tài)，運用新的科學(xué)手段發(fā)掘、闡釋傳統(tǒng)中醫(yī)藥機理，推動傳統(tǒng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，提高中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用中的國際認(rèn)可度，促進(jìn)中醫(yī)藥在多領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。