左旋咪唑臨床應(yīng)用進展及免疫調(diào)節(jié)機制探討

竇曉群，衛(wèi)延輝，郭學軍

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院 研究生院，新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬濮陽市油田總醫(yī)院 血液科，濮陽 457001)

左旋咪唑(levomisole，LMS)是一種人工合成的咪唑類似物，為白色至灰色的結(jié)晶粉狀物質(zhì)，是四咪唑的左旋體。1966年首次發(fā)現(xiàn)左旋咪唑可通過干擾蠕蟲體內(nèi)無氧代謝過程導致蟲體死亡，后來逐漸將其用于驅(qū)除蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲等寄生蟲。Renoux[1]于1980年首次發(fā)現(xiàn)LMS可增強小鼠感染后的免疫應(yīng)答水平，之后越來越多的研究發(fā)現(xiàn)LMS可通過調(diào)節(jié)B細胞產(chǎn)生抗體、誘導細胞因子產(chǎn)生、清除氧自由基等方式調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，在感染性疾病、皮膚病、自身免疫性疾病、腫瘤及過敏性疾病等的治療方面具有良好的效果。本文就國內(nèi)外LMS的臨床應(yīng)用及其免疫調(diào)節(jié)機制作一綜述。

1 LMS臨床應(yīng)用的免疫學機制

1.1 LMS在感染性疾病中的應(yīng)用LMS可誘導機體分泌各種細胞因子，這些因子可以促進T細胞的分化和增殖，提高巨噬細胞、T細胞等細胞內(nèi)的環(huán)鳥苷酸水平和E玫瑰花結(jié)形成率，加強單核巨噬細胞和多形核細胞的吞噬殺菌功能，改善機體免疫力，使免疫力低下者恢復正常的免疫功能[2]。蔡麗華等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在外陰陰道念珠菌病患者的免疫治療中，LMS組的治愈率高且復發(fā)率較對照組低，副作用輕微，認為LMS可能通過提高淋巴細胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸酶水平，增強患者的免疫功能，提高機體對細菌和病毒的抵抗力，使患者對念珠菌具有一定的抵御作用。也有研究發(fā)現(xiàn)，LMS能夠促進抗體的產(chǎn)生，增強T細胞的活化和增殖，增強單核巨噬細胞的吞噬功能，并對Th1具有較好的作用，促進IL-2、IL-12、IFN-γ等細胞因子的產(chǎn)生，從而恢復患者被抑制的免疫功能，有效降低多形性紅斑的復發(fā)風險，認為LMS是多形性紅斑有效的替代或附加治療方法[4]。對于肺結(jié)核、支氣管哮喘、復發(fā)性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，LMS也具有良好的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，LMS與抗結(jié)核藥聯(lián)合治療肺結(jié)核，能夠顯著提高療效，痰陰性率升高，而且實驗組體質(zhì)量較對照組明顯增加，認為其機制可能為LMS使Th2型或Th1-Th2混合型免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)向Th1型反應(yīng)，降低了機體內(nèi)TNF水平及正常組織對TNF的敏感性，而且LMS用于肺結(jié)核的免疫治療，增加了患者的依從性，從而降低多耐藥結(jié)核的發(fā)生率[5]。另一項中藥聯(lián)合LMS治療復發(fā)性喘息性支氣管炎的研究發(fā)現(xiàn)，LMS的胸腺素樣作用可以誘導早期前T細胞分化為功能性T細胞，促進IL-2的產(chǎn)生，同時增強巨噬細胞活性，提高抗炎效果，LMS本身無抗微生物作用，但能夠增強機體對細菌和病毒的抵抗能力，對復發(fā)性支氣管炎具有較好的療效[6]。LMS不具有殺滅細菌及病毒的能力，但可通過作用于免疫系統(tǒng)，使其分泌多種抗炎因子，增加機體的抗感染能力，從而起到抗感染的作用。

1.2 LMS在血液、風濕免疫性疾病中的應(yīng)用在風濕免疫性疾病中，一項LMS聯(lián)合羥氯喹治療SLE的隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，治療組血清IL-4、IL-6、IFN-γ等細胞因子顯著降低，IL-2明顯升高，患者體內(nèi)C1q、C3、C4等補體水平升高，表明LMS聯(lián)合羥氯喹能有效降低SLE患者的炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，有效提高機體免疫力[7]。一項Meta分析結(jié)果顯示，LMS聯(lián)合中藥治療復發(fā)性阿弗他口腔潰瘍療效顯著，能減少單藥治療引起的副反應(yīng)，認為LMS能夠使受抑制的巨噬細胞和T細胞功能恢復正常[8]。在血液系統(tǒng)疾病中，LMS也具有較好的治療效果，栗杰等[9]在環(huán)孢素與LMS交替治療非重型再生障礙性貧血的研究中發(fā)現(xiàn)，LMS組能夠明顯提高血小板及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，而且能夠減少環(huán)孢素相關(guān)副作用，認為其可能是通過升高CD4/CD8比值改善非重型再生障礙性貧血患者的免疫狀態(tài)，從而起到治療的作用。2018年一項細胞研究首次發(fā)現(xiàn)，LMS對再生障礙性貧血患者骨髓來源的間充質(zhì)干細胞脂肪化具有明顯的抑制作用，認為其可能是通過增加ZFP36L1基因的表達，抑制其下游靶點過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔助激活物1β(peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator 1 beta，PPARGC1β)基因轉(zhuǎn)錄，從而起到治療該病的作用，為LMS應(yīng)用于再生障礙性貧血的臨床治療提供實驗和理論依據(jù)[10]。骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)作為一種骨髓增殖障礙性疾病，免疫抑制療法對其具有一定作用。一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素與LMS聯(lián)合治療低危MDS，患者骨髓功能得到修復，白細胞、紅細胞及血小板均有不同程度的升高，24個月無進展生存率達到82.2%[11]。研究發(fā)現(xiàn)，LMS可能通過抑制血小板抗體的產(chǎn)生而對難治性免疫性血小板減少癥(refractory immune thrombocytopenic purpura，RITP)具有良好的治療效果[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，LMS能夠通過調(diào)節(jié)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力調(diào)控機體抗體水平，對復發(fā)性兒童過敏性紫癜具有一定的療效[13]。在多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)體外細胞試驗中發(fā)現(xiàn)，LMS能夠抑制CD138的表達，并呈劑量依賴性地影響IL-6的表達，IL-6在MM患者中抑制腫瘤細胞的凋亡，骨髓瘤患者高表達CD138細胞因子，該細胞研究表明，具有抑制堿性磷酸酶作用的LMS在骨髓瘤的治療中可能具有一定的作用，但需進一步證實[14]。由此認為，LMS可通過調(diào)節(jié)免疫功能在血液及風濕性疾病中發(fā)揮一定的治療作用，但其機制和療效仍需進一步探究。

1.3 LMS在腎臟、內(nèi)分泌疾病中的應(yīng)用在腎臟病治療方面，Mühlig等[15]的一項回顧性分析結(jié)果顯示，含有LMS的治療方案能有效降低腎病綜合征的復發(fā)風險及復發(fā)率，對于微小病變型腎病綜合征，認為其作用機制可能是通過抑制IL-13的表達上調(diào)Th1型免疫反應(yīng)和下調(diào)Th2型免疫反應(yīng)，同時降低IgG和IgM及免疫復合物(immune complex，IC)水平，抑制B細胞的活性，減少足細胞的破壞，這與湯蘭花等[16]報道的相一致。另一項多中心的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，LMS對頻繁復發(fā)的腎病綜合征的療效要優(yōu)于類固醇激素依賴者，且能夠延緩疾病的復發(fā)[17]。也有報道指出，在頻繁復發(fā)或激素依賴性腎病綜合征患者中，LMS通過誘導IL-18的生成，將Th2型免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)向Th1型免疫反應(yīng)，減少復發(fā)率及激素累積劑量[18]。一項甲潑尼龍聯(lián)合LMS對于格雷夫斯病的臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)，藥物與LMS聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯改善患者的突眼癥狀，而且能夠減少單藥激素治療的副作用，推測LMS可能通過抑制T細胞活性，減輕球后組織的免疫反應(yīng)，進而減少糖胺聚糖的合成，緩解突眼癥狀[19]。

1.4 LMS在腫瘤疾病中的應(yīng)用LMS的免疫調(diào)節(jié)作用使其在腫瘤的輔助治療中也表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，細胞研究發(fā)現(xiàn)LMS通過影響或阻斷血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)抑制內(nèi)皮細胞(endothelial cell，EC)的生成，具有類似于抗VEGF抗體的作用，抑制腫瘤細胞的增殖[20]。周學魯?shù)萚21]的研究發(fā)現(xiàn)，5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)與LMS聯(lián)合方案應(yīng)用于大腸癌的化療，能夠使大腸癌的復發(fā)率降低，且患者生存率從36%提高到56%，且并未出現(xiàn)嚴重的毒副作用，這說明LMS在大腸癌的治療中起到良好的輔助作用，值得臨床推廣。

1.5 其他LMS的代謝產(chǎn)物2-氧-3巰基乙基-5苯咪唑基(2-oxy-3 sulfhyl ethyl-5 imidazole group，OMPI)是一種巰基化合物，可以清除氧自由基，保護機體細胞以防其被氧自由基損害。Ulaiwi等[22]報道了LMS對家禽體內(nèi)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的保護作用，LMS聯(lián)合維生素E和硒共同飼養(yǎng)具有良好的抗氧化作用，對黃曲霉素引起的肝損傷具有保護作用，但其抗氧化作用相對較弱。作為一種煙堿驅(qū)蟲藥，LMS分別在4和37 ℃的條件下儲存72 h，并分別以口服和肌內(nèi)注射的方式作用于實驗性大鼠，發(fā)現(xiàn)4 ℃保存條件有助于增加大鼠體內(nèi)IgG和IgA水平，并能通過增加谷胱甘肽還原酶(glutathione reductase， GR)的活性改善大鼠的抗氧化狀態(tài)，與口服相比，肌注用藥可誘導更好的抗氧化作用[23]。但也有相反的報道，一項關(guān)于LMS、卡托普利、硫普羅寧與關(guān)節(jié)炎急性期透明質(zhì)酸的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，LMS可能具有促氧化作用[24]，但該研究只是證明LMS對透明質(zhì)酸的降解無效。另有動物研究發(fā)現(xiàn)，LMS與苯丙硝唑聯(lián)合用于小鼠美洲錐蟲病(Chagas disease，CD)的治療，能夠有效降低寄生蟲相關(guān)炎癥反應(yīng)，降低IFN-γ、IL-6和IL-10等細胞因子水平，對實驗性小鼠CD感染具有較好的效果[25]。除上述應(yīng)用外，在疫苗研究中發(fā)現(xiàn)LMS具有良好的佐劑作用，能夠增加疫苗的免疫效能，且具有安全性高、使用方便等優(yōu)點，Hosseini等[26]的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，LMS能夠增強健康個體中乙肝疫苗的免疫作用，增加抗HBs抗體的滴度。而LMS作為疫苗佐劑的一項動物研究表明，實驗組IgG、Th1細胞因子(IFN-γ、IL-2)及Th2細胞因子(IL-4、IL-10)較對照組均有升高，而且能夠增加T細胞的增殖率，提示LMS可能是增強雛鴨疫苗免疫效能的一種有效佐劑，還可減輕局部注射損傷[27]，但其具體的作用機制仍需進一步研究。

2 LMS的副作用

雖然LMS在動物研究、細胞研究以及臨床實踐中體現(xiàn)出良好的免疫調(diào)節(jié)作用，但劑量過大可誘發(fā)嚴重的不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，LMS過量可引起粒細胞缺乏、血管炎、EAE等不良反應(yīng)。Vitt等[28]發(fā)現(xiàn)，LMS可刺激機體發(fā)生以Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)為主的免疫應(yīng)答，導致腦白質(zhì)的脫髓鞘改變。還有類似的報道，LMS單獨應(yīng)用或作為免疫調(diào)節(jié)劑及輔助化療均可引起多灶性白質(zhì)脫髓鞘的病變[29]。一項關(guān)于LMS加重EAE的動物研究發(fā)現(xiàn)，LMS可能是通過上調(diào)大鼠脾臟中APC表面分子MHC-Ⅱ的表達，加重EAE神經(jīng)缺損癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理學改變[30]。其他研究發(fā)現(xiàn)，LMS可增強可卡因的交感神經(jīng)樣作用，并能夠充當煙堿乙酰膽堿受體激動劑，增加多巴胺的釋放，但其機制尚不明確，過程中常伴有中性粒細胞缺乏癥，部分表現(xiàn)為白細胞碎裂性血管炎，但病理表現(xiàn)都可觀察到血栓形成、出血和壞死[31]。雖然LMS在臨床應(yīng)用中能夠發(fā)揮一定的免疫調(diào)節(jié)作用，作為輔助用藥用于臨床，但其不良反應(yīng)仍不可忽視，用藥過程中需嚴密監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等血液學指標，及時調(diào)整劑量。

3 結(jié)語

LMS作為一種抗寄生蟲藥問世，其對寄生蟲感染的治療具有較好的作用，而隨后越來越多的研究發(fā)現(xiàn)LMS具有免疫調(diào)節(jié)作用，臨床上其已被應(yīng)用于治療免疫性血小板減少癥、激素敏感型腎病綜合征等疾病，并且顯示出良好的療效[32]。本文就LMS的免疫調(diào)節(jié)作用及相對應(yīng)的臨床應(yīng)用價值進行討論，發(fā)現(xiàn)LMS對部分自身免疫性疾病的治療有不同程度的療效，推測其可能發(fā)揮了免疫調(diào)節(jié)作用，但未能從實驗及免疫學理論上得到充分的解釋?？偨Y(jié)并分析如下：(1)LMS發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用是一個復雜多變的過程，究竟是免疫增強或免疫抑制，與患者原發(fā)病、機體免疫狀態(tài)、聯(lián)合用藥的相互作用、用藥劑量及療程等因素均有關(guān)。(2)LMS在一定劑量下可能選擇性地作用于Treg或骨髓源性免疫抑制細胞，發(fā)揮免疫抑制作用[10-11]。(3)開展LMS構(gòu)效關(guān)系及其活性分子結(jié)構(gòu)改造的研究，研制出化學結(jié)構(gòu)明確、低相對分子質(zhì)量、低毒、高效的新型免疫調(diào)節(jié)劑，意義重大。(4)LMS的臨床療效多基于聯(lián)合用藥的結(jié)論，需大樣本臨床病例研究進一步證實。對上述問題的深入研究將有助于進一步闡明免疫性疾病、炎癥/感染性疾病和神經(jīng)退行性疾病等的病理生理基礎(chǔ)和發(fā)現(xiàn)藥物治療的新靶標。