有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)在成人重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展

宋麗萍 馬麗麗 侯晶華 李尊柱

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院ICU，山東 277500；2 北京協(xié)和醫(yī)院ICU 100730

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是通過(guò)穿刺將動(dòng)脈導(dǎo)管置入外周動(dòng)脈后，動(dòng)脈導(dǎo)管通過(guò)充滿(mǎn)液體的連接管道傳遞到換能器，而后由傳感器可變形膜的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換為低伏電子信號(hào)，該信號(hào)最終被監(jiān)護(hù)儀轉(zhuǎn)換成數(shù)字和波形顯示于屏幕上［1］。在國(guó)外，麻醉手術(shù)和嚴(yán)重休克患者都必須進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)［2］。在圍手術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)患者監(jiān)護(hù)與管理尤為重要，尤其是對(duì)低血壓的患者能夠做出及時(shí)、正確的識(shí)別和治療［3-4］。ICU的患者病情比較重，隨時(shí)都有可能發(fā)生病情變化，ICU 進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)最常見(jiàn)原因是患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［5］。利用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可以持續(xù)動(dòng)態(tài)的觀(guān)察患者循環(huán)系統(tǒng)變化情況，使醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓瞬間異常變動(dòng)，保證血壓監(jiān)測(cè)的連續(xù)性、準(zhǔn)確性，更好地反應(yīng)患者的心血管功能［6］。但由于該項(xiàng)監(jiān)測(cè)手段具有侵入性，且易受外界因素干擾，容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，而且臨床一線(xiàn)護(hù)士對(duì)該項(xiàng)技術(shù)掌握參差不齊，所以加強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的規(guī)范化操作與護(hù)理具有十分重要的意義。

1 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的操作方法

在臨床使用動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，首先要評(píng)估患者的適應(yīng)癥和禁忌癥，合理地選擇穿刺部位，再按照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行操作，這樣才能保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，才能為臨床的治療與護(hù)理提供有價(jià)值的參考。

1.1 動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：①需要密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)的ICU 中的危重患者，在這些患者中，按一定間隔進(jìn)行血壓測(cè)量是不安全的，因?yàn)樗麄兊难簞?dòng)力學(xué)狀態(tài)可能會(huì)突然發(fā)生變化，需要及時(shí)注意；②正在應(yīng)用血管活性藥物的患者，如鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸去甲腎上腺素注射液等，可以根據(jù)實(shí)時(shí)的動(dòng)脈壓，調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量，從而達(dá)到我們治療所需要的理想血壓；③循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)患者；④需要頻繁抽血化驗(yàn)的患者，包括長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，需要對(duì)其進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｔ谶@些患者中，動(dòng)脈導(dǎo)管使臨床護(hù)士可以輕松地獲得血液樣本，而不必反復(fù)穿刺患者，從而最大程度地減少患者因反復(fù)穿刺而產(chǎn)生的不適感并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）禁忌證：盡管動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可以提供患者寶貴的信息，但I(xiàn)CU 中并不是每一個(gè)患者都可以進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于某些患者動(dòng)脈穿刺是禁忌的，包括穿刺部位存在感染，穿刺動(dòng)脈不存在側(cè)支循環(huán)或側(cè)支循環(huán)畸形，患有周?chē)鷦?dòng)脈血管疾病的患者，例如中小血管動(dòng)脈炎。此外，對(duì)于患有凝血功能障礙或長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者應(yīng)慎用［7］。

1.2 有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓部位的選擇 動(dòng)脈穿刺置管首選部位是橈動(dòng)脈，其次是肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，而股動(dòng)脈是不建議選擇的，因?yàn)镹uttall 等［8］的研究發(fā)現(xiàn)選擇橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率最低，而股動(dòng)脈的并發(fā)癥發(fā)生率最高，這是因?yàn)槭终茷殡p重供血，橈、尺動(dòng)脈的分支共同構(gòu)成掌部血管吻合，主要有掌淺弓和掌深弓的廣泛側(cè)支循環(huán)并流向遠(yuǎn)端肢體，而股動(dòng)脈沒(méi)有。臨床上通常在橈動(dòng)脈穿刺前要進(jìn)行改良版的艾倫實(shí)驗(yàn)，但是通過(guò)改良的艾倫試驗(yàn)來(lái)測(cè)試側(cè)支循環(huán)的情況診斷準(zhǔn)確性較差，并且不能作為判斷橈動(dòng)脈置管后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)［9］。肱動(dòng)脈是上肢的主要?jiǎng)用}，也可以用于有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，但是它靠近正中神經(jīng)，因此可能會(huì)造成對(duì)正中神經(jīng)的損傷。肱動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)的另一個(gè)問(wèn)題是血栓形成，由于缺乏側(cè)支血管而導(dǎo)致的肢體缺血。但是肱動(dòng)脈置管的總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為0.2%，與股動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)相比，在該部位進(jìn)行導(dǎo)管插入術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)較低，在心臟外科手術(shù)患者中，肱動(dòng)脈穿刺術(shù)比橈動(dòng)脈穿刺更可靠［10］。而股動(dòng)脈由于靠近會(huì)陰區(qū)，ICU的患者大多留置尿管，股動(dòng)脈感染的并發(fā)癥相對(duì)較高［8］。足背動(dòng)脈在下肢，與其他動(dòng)脈相比血管內(nèi)徑較小，穿刺成功率較低，而且測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，并不能反應(yīng)患者的真實(shí)血壓，所以股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈也不是首選，只有在緊急搶救患者的情況下，才選擇股動(dòng)脈置管測(cè)壓。

1.3 動(dòng)脈血管情況的評(píng)估和置管的選擇 曹嵐等［11］的《重癥超聲護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》建議在進(jìn)行動(dòng)脈穿刺前運(yùn)用床邊超聲技術(shù)評(píng)估血管的走行、血流情況、血管內(nèi)徑的大小、距離表皮的深度等，從而為置管位置與型號(hào)的選擇提供數(shù)據(jù)參考。目前臨床最常用的動(dòng)脈穿刺置管是Y 型留置針和美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的動(dòng)脈穿刺專(zhuān)用置管針，王芬等［12］、朱玉珍等［13］的研究結(jié)果表明，兩種穿刺留置針做動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)對(duì)比，Y 型留置針較動(dòng)脈穿刺專(zhuān)用留置針一次穿刺成功率高、易于操作、感染率低，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以建議使用Y型留置針進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。

1.4 用物準(zhǔn)備與沖洗液的選擇 穿刺操作前準(zhǔn)備用物，嚴(yán)格無(wú)菌操作，包括無(wú)菌手套、一次性穿刺套包、葡萄糖酸洗必泰消毒液、動(dòng)脈穿刺留置針、膠帶、動(dòng)脈測(cè)壓壓力器和加壓輸液裝置等。穿刺前利用加壓輸液裝置給換能器排氣，注意排氣一定要仔細(xì)，管道內(nèi)不要留有氣泡，因?yàn)闅馀輹?huì)影響動(dòng)脈壓的讀數(shù)，從而造成誤差。穿刺時(shí)《重癥超聲護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》［8］中建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，因?yàn)槌曇龑?dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管法，可顯著減少患者穿刺的時(shí)間，提高其穿刺的成功率，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。動(dòng)脈測(cè)壓沖洗液使用生理鹽水還是用肝素生理鹽水（2 u/ml），目前尚無(wú)明確指南推薦，Everson 等［15］研究發(fā)現(xiàn)使用生理鹽水沖洗更容易發(fā)生堵管，從而降低動(dòng)脈導(dǎo)管的使用時(shí)間；Greinacher［16］的研究發(fā)現(xiàn)不建議使用肝素溶液，因?yàn)楦嗡貙?dǎo)致患者血小板降低，從而影響凝血功能；所以在選擇動(dòng)脈沖洗液時(shí)還是要根據(jù)患者的情況而定，例如持續(xù)做體外膜氧合（ECMO）的患者本身需要體外抗凝，就不需要肝素鹽水沖洗了；而一些處于高凝狀態(tài)的患者，最好還是使用肝素鹽水沖洗液。在沖洗時(shí)一定要保持加壓袋的壓力300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），因?yàn)橹挥羞_(dá)到這個(gè)壓力，沖洗液才會(huì)以3 ml/h的速度給動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)沖洗，從而不會(huì)出現(xiàn)管道堵塞。

2 有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓的護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)的護(hù)理 護(hù)理人員注意密切觀(guān)察穿刺點(diǎn)及周?chē)袩o(wú)紅腫、滲血滲液的情況。利用敷貼固定時(shí)要以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行無(wú)張力固定，這樣可以減少因?qū)Ч芑顒?dòng)增加而出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)滲血，降低了導(dǎo)管發(fā)生感染的概率。根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心指南的推薦意見(jiàn)，3M敷料應(yīng)每7 d更換1次，但當(dāng)敷料潮濕、卷邊或被患者的分泌物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)帶清潔或無(wú)菌手套［17］。針對(duì)敷料的更換時(shí)機(jī)，大致與臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)中的相同［18］。

2.2 監(jiān)測(cè)時(shí)的體位與校準(zhǔn) 在進(jìn)行動(dòng)脈壓測(cè)量讀數(shù)時(shí)，首先應(yīng)該進(jìn)行校零，校零時(shí)應(yīng)該讓患者平躺，傳感器放在右心房的水平位置，也就是腋中線(xiàn)第四肋間間隙上，因?yàn)橛倚姆糠浅＝咏鲃?dòng)脈根的水平，通常用作大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量的參考水平。一項(xiàng)前瞻性研究表明，若換能器的零點(diǎn)與心臟體表標(biāo)志點(diǎn)對(duì)齊，床頭抬高45°與仰臥位的平躺患者比較，其測(cè)量結(jié)果無(wú)差異［19］。若將換能器放在主動(dòng)脈根部水平，其測(cè)量數(shù)值更準(zhǔn)確［20］。而國(guó)內(nèi)楊麗娟等［21］研究表明將換能器固定在患者上臂（有動(dòng)脈置管一側(cè)上臂）無(wú)論患者體位如何改變，都無(wú)需調(diào)節(jié)換能器位置，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠。如果護(hù)理人員沒(méi)有校零，或者換能器的位置放置錯(cuò)誤，導(dǎo)致出現(xiàn)不正確的測(cè)量結(jié)果，并根據(jù)不正確的數(shù)據(jù)做出治療，將給患者帶來(lái)危險(xiǎn)。因此，換能器的正確定位對(duì)于準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)和患者護(hù)理至關(guān)重要。每次重新安置患者或給患者翻身時(shí)，都應(yīng)檢查換能器的位置，測(cè)量系統(tǒng)也必須歸零后才能獲得準(zhǔn)確的動(dòng)脈壓力數(shù)值。

2.3 方波試驗(yàn) 方波試驗(yàn)是用來(lái)確認(rèn)管路是否通暢、監(jiān)測(cè)設(shè)備是否正常工作的一種重要方法。其步驟為在持續(xù)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，使用快速?zèng)_洗裝置沖洗管道1 s以上并迅速?gòu)?fù)原，監(jiān)護(hù)儀上顯示一個(gè)快速上升的方波，并快速下降至基線(xiàn)以下，后再升至基線(xiàn)以上。如見(jiàn)異常波形如圓鈍波、不規(guī)則波、高尖波、低平波，除患者癥狀外，還應(yīng)考慮管道是否折疊、管道內(nèi)有無(wú)氣泡及血凝塊堵塞、穿刺針位置是否恰當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｒ坏┏霈F(xiàn)異常情況，應(yīng)立即沖洗或更換管道，調(diào)整穿刺針位置并重新調(diào)零。方波實(shí)驗(yàn)對(duì)于動(dòng)脈測(cè)壓的有效性至關(guān)重要，每班通過(guò)方波試驗(yàn)判斷導(dǎo)管的通暢性，在進(jìn)行動(dòng)脈壓校零前也要進(jìn)行方波試驗(yàn)，以保證精準(zhǔn)測(cè)壓。

2.4 有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓采血的規(guī)范 留置動(dòng)脈導(dǎo)管除了可以進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，還可以從導(dǎo)管中采集血液標(biāo)本，這樣就避免了反復(fù)穿刺，在減輕患者痛苦和有創(chuàng)操作引起的感染的同時(shí)又減少了護(hù)理工作量。目前臨床上最常用的動(dòng)脈測(cè)壓裝置有兩種，一種為開(kāi)放式動(dòng)脈采血裝置，一種是封閉式安全動(dòng)脈采血裝置。（1）開(kāi)放式采血裝置的采集標(biāo)本方法。為保證標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性和避免沖洗液的影響，先用5.0 ml注射器直接抽取稀釋血5.0 ml，用1.0 ml注射器抽取0.5 m1 血液送檢，采血完畢將5 ml 稀釋血經(jīng)測(cè)壓管推回患者體內(nèi)。（2）封閉式安全采血裝置采血法。以美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的動(dòng)脈測(cè)壓裝置為例，具體操作如下：①準(zhǔn)備采血試管及采血針，先將動(dòng)脈置管與限容注射器相通，抽動(dòng)限容注射器將從患者動(dòng)脈置管內(nèi)的血液收集至限容注射器；②關(guān)閉限容注射器，將三通通向封閉式采血口；③打開(kāi)采血口保護(hù)帽，消毒后將采血針插入空槽后，連接采血試管即可，完成采血后蓋回保護(hù)帽；④轉(zhuǎn)動(dòng)三通，將限容注射器內(nèi)的血液注回動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)，運(yùn)用限容注射器脈沖式來(lái)回沖洗管路內(nèi)的血液直至沖洗干凈，確保管路通暢。動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓過(guò)程中采用封閉式安全采血裝置采血，能明顯降低動(dòng)脈留置導(dǎo)管的并發(fā)癥和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率［22］。

2.5 有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓的并發(fā)癥及護(hù)理

2.5.1 預(yù)防感染的發(fā)生 任何時(shí)候只要破壞皮膚的完整性，就存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈穿刺置管尤其如此，無(wú)論何時(shí)放置動(dòng)脈置管，都應(yīng)采取謹(jǐn)慎的措施，在放置過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，將感染降低至最低限度［23］。雖然導(dǎo)管的位置和導(dǎo)管放置時(shí)間會(huì)影響感染率，但研究表明動(dòng)脈導(dǎo)管的感染率與中央靜脈導(dǎo)管的感染率相當(dāng)。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈導(dǎo)管操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌操作，并對(duì)置管部位周?chē)钠つw進(jìn)行定期消毒，從動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽取血標(biāo)本時(shí)，注射器接頭處嚴(yán)格消毒，測(cè)壓管系統(tǒng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)，換能器及采血處放入無(wú)菌巾內(nèi)包裹，每日更換無(wú)菌治療巾，當(dāng)無(wú)菌巾被血液污染液體滲濕應(yīng)該及時(shí)更換。使用一次性換能器來(lái)代替重復(fù)性換能器，并且每96 h 更換1 次［20］，最后合理選擇動(dòng)脈置管撤管的最佳時(shí)機(jī)，盡早拔除管路。

2.5.2 預(yù)防血栓形成 張哲［24］的研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管堵塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，堵塞的原因與血栓形成有關(guān)，血栓的形成往往與反復(fù)穿刺有關(guān)，所以在穿刺置管的過(guò)程中護(hù)士要掌握穿刺要領(lǐng)，提高一次性穿刺成功率；要保證換能器加壓輸液裝置的壓力在300 mmHg，許多患者出現(xiàn)血栓堵管與加壓袋的壓力降低有關(guān)，壓力降低會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈回血，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)凝血導(dǎo)致血栓形成堵管。一旦發(fā)現(xiàn)管道堵塞，要及時(shí)抽出血栓，嚴(yán)禁直接推注引起動(dòng)脈栓塞，若無(wú)法抽出應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管［25］。

2.5.3 預(yù)防出血的發(fā)生 穿刺處出血一般與置管是否順利有關(guān)，還與患者自身的凝血機(jī)制有關(guān)。對(duì)嚴(yán)重滲血的患者應(yīng)立即拔出穿刺導(dǎo)管，并局部按壓10 min 以上并加壓包扎，囑患者4 h 內(nèi)該側(cè)肢體盡量不要活動(dòng)，并嚴(yán)密觀(guān)察肢端末梢溫度、皮膚顏色以及血運(yùn)情況，尤其是老年患者和凝血功能異?；颊?。老年患者更容易發(fā)生皮下出血，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間和加壓包扎時(shí)間，在此期間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察肢體腫脹及其滲血情況，如有出血，應(yīng)每班測(cè)量血腫的大小，嚴(yán)格交班，防止巨大血腫形成。對(duì)于煩躁的患者，適當(dāng)進(jìn)行保護(hù)性約束，加強(qiáng)患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜［26］。

3 小結(jié)及展望

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是臨床血壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)［27］，能準(zhǔn)確反映患者的血壓值，對(duì)于急危重癥、低血壓休克、大手術(shù)術(shù)后的患者以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在臨床中可為搶救、治療提供重要依據(jù)，有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)評(píng)估患者病情，進(jìn)行有效的治療干預(yù)。但有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)也可引起感染、出血、血栓等并發(fā)癥，這就需要護(hù)理人員對(duì)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行細(xì)致觀(guān)察與護(hù)理，從而保證患者的安全。目前臨床有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)雖然已廣泛應(yīng)用于臨床，但I(xiàn)CU的護(hù)士對(duì)這一項(xiàng)監(jiān)測(cè)技能掌握不夠規(guī)范［28］，有的臨床護(hù)士只會(huì)動(dòng)脈穿刺置管和連接管路，對(duì)于有創(chuàng)動(dòng)脈壓的基本原理和理論知識(shí)、異常波形識(shí)別、管路的規(guī)范化管理，并發(fā)癥的預(yù)防與處理等一知半解，所以在ICU 進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的規(guī)范化培訓(xùn)、拓展臨床知識(shí)、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)質(zhì)量管理，才能顯著提高有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的水平，這也是臨床護(hù)理人員今后努力的方向。