一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結石的療效分析

林陽彥 邱春明 楊勇 孫燦標 張國飛

1南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528244；2湛江西南醫(yī)院泌尿外科，廣東 524500

上尿路結石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，可導致患者腰腹部疼痛、腎功能損害、泌尿系感染等，嚴重影響健康。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡取石術因其經(jīng)人體尿道、輸尿管等自然腔道進行手術，無傷口，更加微創(chuàng)、安全高效，近年來已作為上尿路結石治療的有效方法，在結石大小直徑≤20 mm 中更具有優(yōu)勢［1-2］。臨床上多數(shù)使用可重復使用輸尿管軟鏡，但其存在價格昂貴、易損壞、維修成本高等缺點［3-4］。此外，可重復使用輸尿管軟鏡需要清洗及消毒，人力成本及消毒成本均較高，并且存在消毒不充分導致交叉感染的風險［5］。因此為解決可重復使用輸尿管軟鏡的上述缺點，國內(nèi)外研發(fā)了一系列一次性輸尿管軟鏡。有研究結果顯示，一次性電子輸尿管軟鏡術中視野清晰，操作靈活，可達到與可重復輸尿管軟鏡相似的手術效果［6］。本研究回顧性分析2020 年7 月至2021 年1 月南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院及湛江西南醫(yī)院泌尿外科采用一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結石65例患者資料，分析結石大小、部位、碎石時間、術后住院時間、結石清除率及并發(fā)癥等臨床資料，探討一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結石的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月至2021 年1 月南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院及湛江西南醫(yī)院泌尿外科采用國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡（珠海普生公司，PU3022A，國械注準20203060544）治療的上尿路結石患者65 例。男性41 例，女性24 例；年齡（43.8±8.5）歲，結石累計最大徑線（23.3±6.8）mm。納入標準：（1）入院后診斷為上尿路結石（腎結石或輸尿管上段結石）；（2）無泌尿系感染或泌尿系感染已控制良好；（3）無嚴重輸尿管狹窄或彎曲、脊柱畸形、馬蹄腎；（4）自愿接受一次性電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術，并簽署知情同意書。排除標準：（1）心肺腦血管系統(tǒng)障礙、嚴重肝腎功能不全、嚴重高血壓、糖尿??；（2）凝血功能障礙；（3）明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法 65例患者均順利完成手術，其中46例一期手術成功，19 例因輸尿管較細，輸尿管軟鏡鞘置入困難，留置雙J管2 周后二期手術成功。手術均采用氣管插管全麻，使用F8/9.8 輸尿管硬鏡探查輸尿管至腎盂，如為輸尿管上段結石將結石推回至腎盂內(nèi)，置入斑馬導絲至腎盂內(nèi)后退鏡，過程中觀察是否存在嚴重輸尿管狹窄或者彎曲。沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡鞘（F12 或者F14），順軟鏡鞘置入一次性電子輸尿管軟鏡（PU3022A），使用鈥激光逐步粉碎結石至粉末化，對于直徑＞4 mm 碎石，使用網(wǎng)籃套出。清理完碎石后，在斑馬導絲引導下退出輸尿管軟鏡鞘，順導絲留置雙J管。留置尿管，結束手術。術后第1天行KUB檢查評估殘留結石及雙J 管位置，術后2 周拔除雙J 管，術后1 個月行KUB 檢查評估結石排出情況并統(tǒng)計清石率，無結石或結石直徑≤4 mm定義為無結石殘留。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件為SPSS 23.0，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

65例患者，結石累計最大徑線（23.3±6.8）mm，碎石時間（29.46±10.53）min；手術時間（42.18±15.35）min，術后住院時間（2.3±1.2）d。其中4 例（6.15%）患者術后發(fā)生并發(fā)癥，包括發(fā)熱、血尿、腰痛等，發(fā)熱病例均＜39 ℃，經(jīng)過加強抗感染、解痙止痛等治療后均順利恢復，無發(fā)生膿毒血癥、感染性休克、急性肝腎功能衰竭、腎裂傷、石街等并發(fā)癥。術后1 個月結石清除率為89.2%（58/65）。其中結石直徑≤20 mm組54 例（83.1%），結石累計最大徑線為（16.4±3.2）mm，結石清除率為92.6%（50/54）；結石直徑＞20 mm組11 例（16.9%），結石累計最大徑線為（25.3±3.6）mm，結石清除率為72.7%（8/11）；兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.053）。其中腎下盞結石22 例，腎盂下盞漏斗夾角（IPA）＞30° 14 例，結石清除率為85.7%（12/14）；IPA≤30°8例，結石清除率為62.5%（5/8）；兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.211）。

3 討 論

輸尿管軟鏡取石術為經(jīng)尿道及輸尿管等自然腔道進行手術，具有無傷口、明顯降低出血風險等優(yōu)勢，該術式更加微創(chuàng)、損傷更小、術后恢復快、安全有效，因此已成為治療上尿路結石的重要術式之一［7］。然而，可重復使用輸尿管軟鏡采購成本高，且重復使用易導致設備性能減退及損壞，高昂的維修成本導致使用成本升高。Martin 等［8］研究發(fā)現(xiàn)重復使用輸尿管軟鏡在年手術量第99 例達到盈虧平衡點，但Hennessey等［3］研究認為始終一次性輸尿管軟鏡成本更為經(jīng)濟。對于腎下盞結石及結石負荷大的患者，輸尿管軟鏡更易損壞，因此一次性輸尿管軟鏡更加經(jīng)濟。此外，可重復使用輸尿管軟鏡需要清洗及消毒，人力成本及消毒成本均較高，并且存在消毒不充分導致交叉感染的風險。有研究表明，應用目前的消毒方式進行輸尿管軟鏡消毒后鏡體仍然可檢測到污染物及微生物［9］。因此為解決可重復使用輸尿管軟鏡的上述缺點，國內(nèi)外研發(fā)了一系列一次性輸尿管軟鏡。

已有研究顯示，一次性電子輸尿管軟鏡圖像清晰，且操縱靈活，從手術時間、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率方面分析，一次性電子輸尿管軟鏡與重復使用輸尿管軟鏡比較差異無統(tǒng)計學意義，同樣具備安全和有效碎石的特點［10-13］。我國國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡生產(chǎn)亦取得突破，研究顯示在手術圖像質(zhì)量方面明顯優(yōu)于可重復使用纖維輸尿管軟鏡，兩者的手術有效性及安全性差異無統(tǒng)計學意義［14］。

本研究選用的一次性電子輸尿管軟鏡為PU3022A，該設備為我國自主品牌，已通過美國食品和藥品監(jiān)督管理局許可。鏡體大小為F9.5，鏡身長度為65 cm，工作通道大小為F3.6，彎曲角度為270°（雙向），具有末端被動彎曲功能，鏡體手柄一致性同軸轉向性好。

本研究65例患者均順利完成手術，其中46例一期手術成功，19例因輸尿管較細，輸尿管軟鏡鞘置入困難，留置雙J管2 周后二期手術成功，術中影像質(zhì)量好，光亮度強，圖像較大。其中4 例患者術后發(fā)生并發(fā)癥，包括發(fā)熱、血尿、腰痛等，占比6.15%，發(fā)熱病例均＜39 ℃，經(jīng)過加強抗感染、解痙止痛等治療后均順利恢復，無發(fā)生膿毒血癥、感染性休克、急性肝腎功能衰竭、腎裂傷、石街等并發(fā)癥，表明一次性電子輸尿管軟鏡在治療上尿路結石安全性高。

在總體結石清除率方面，本研究顯示術后1 個月結石清除率為89.2%（58/65），整體效果滿意，顯示一次性電子輸尿管軟鏡在治療上尿路結石效果良好。上尿路結石體積因素導致手術方式不同，美國泌尿外科學會推薦上尿路結石＜2 cm 者采用輸尿管軟鏡治療，對于結石超過2 cm 者由于負荷過大，為降低術后并發(fā)癥，推薦選擇經(jīng)皮腎鏡。但有學者考慮經(jīng)皮腎出血等風險，嘗試應用輸尿管軟鏡進行＞2 cm的結石治療。有研究顯示，在治療＞2 cm結石中，軟鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)皮腎組，但軟鏡組清石率（88.2%）略低于經(jīng)皮腎組（91.2%）［15］。本研究結果顯示，結石直徑≤20 mm組54例（83.1%），清石率為92.6%（50/54）；結石直徑＞20 mm組11例（16.9%），清石率為72.7%（8/11）；兩組清石率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.053）。研究顯示雖然一次性電子輸尿管軟鏡在結石直徑≤20 mm組清石率較高，但兩組清石率比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因可能為結石直徑＞20 mm組病例數(shù)少，且兩組結石累計最大徑線分別為（16.4±3.2）mm 及（25.3±3.6）mm，雖差異有統(tǒng)計學意義，但兩組數(shù)值差異較小，因此兩組安全性及有效性差異需下一步增加病例數(shù)進行研究。

腎下盞的解剖結構對清石率產(chǎn)生影響，其中IPA 是顯著影響因素［16］。小IPA的腎盂內(nèi)空間較小，易導致軟鏡末端在下盞頸口處轉向困難，而且鈥激光、套石籃等輔助工具會降低軟鏡的偏轉角度，甚至導致鏡體無法到達腎下盞。本研究中，腎下盞結石22 例，IPA＞30° 14 例，清石率為85.7%（12/14）；IPA≤30°8 例，清石率62.5%（5/8）；兩組清石率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.211），考慮原因為兩組病例數(shù)均較少，需增加病例數(shù)進一步研究；另一因素為雖然術中尋找下盞結石及碎石過程難度增加，但因使用一次性電子輸尿管軟鏡，無需擔心軟鏡損壞，我們術中嘗試大角度彎曲及末端被動彎曲原位碎石，盡力將所有結石擊碎，顯示出一次性電子輸尿管軟鏡優(yōu)勢，減少小IPA的不利影響，而造成清石率下降的主要因素是腎下盞的解剖結構影響排石效果。

綜上所述，一次性電子輸尿管軟鏡有望降低輸尿管軟鏡綜合使用成本，避免因消毒不充分導致交叉感染風險，其在治療上尿路結石安全、有效，但對于直徑＞20 mm、IPA≤30°上尿路結石的療效需增加病例數(shù)進一步研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。