國醫(yī)大師周信有臨證思路*

楊軍，屈杰，陳麗名，李征

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 712046； 2.上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023

周信有為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，第三批國醫(yī)大師。在其70余年的臨床實(shí)踐中，周老擅長治療脾胃病、慢性肝炎、血液病以及其他疑難雜癥，臨床選方靈活，用藥精當(dāng)，師古不泥，總結(jié)出一套比較完整的臨證思路模式，對臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)作用。筆者有幸隨周老侍診多日，耳聞目染深得教誨，現(xiàn)將其臨證思路加以總結(jié)。

1 善抓主癥，直中肯綮

“抓主癥”的學(xué)術(shù)思想來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“治病必求于本?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸胺驑?biāo)本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。”指在治療過程中，疾病會出現(xiàn)很多癥狀，只要抓住其中的一、兩個癥狀，就可以判斷疾病的證候，從而采取相應(yīng)的治療方法，達(dá)到治愈疾病的目的[1]。張仲景《傷寒論》以臨床實(shí)踐說明抓主癥的重要性，如其言：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！闭f明了太陽病的主癥有三。此外，對于小柴胡湯證，《傷寒論》雖然對適應(yīng)證論述諸多，但歸根為“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的論述，強(qiáng)調(diào)的就是“抓主癥”。

中醫(yī)的癥可分為主癥、兼癥兩大類，主癥是指能夠反映和代表某些證候病機(jī)的癥狀或舌脈，每一種病證都有其特殊的主癥，可以是單個的癥狀，也可以是若干個癥狀組成的證候群，即疾病的主要矛盾所在；兼癥，也稱為“次癥”，是指病證的次要癥狀與體征，在疾病過程中處于次要和從屬地位，但兼癥能夠強(qiáng)化主癥原有的辨證意義[2]。

“抓主癥”是強(qiáng)調(diào)主癥在治療中的關(guān)鍵作用，如何抓主癥，周老認(rèn)為主要有三方面：第一，注意區(qū)分主訴與主癥。一般情況下，主癥多為主訴，但也不等同于主訴。主訴是患者最明顯、最痛苦，急需解決的癥狀，如果解決了最突出的癥狀，就可以緩解病情。但有時候也非如此，如患者就診時最突出的癥狀為失眠，整夜目不交睫，如果是單純的失眠，就可以直接辨證論治，推究其因。失眠癥狀出現(xiàn)之前患者具有頭痛，是因?yàn)轭^痛所導(dǎo)致了失眠，這時失眠雖為主訴，但治療應(yīng)以頭痛為主，頭痛痊愈則失眠自除，此即“治病求本”。第二，注意主癥、兼癥的動態(tài)變化。在臨床實(shí)踐中，主癥、兼癥并不是一成不變，而是處于動態(tài)的過程中?；颊叩募膊兄靼Y、兼癥的區(qū)別，但是在疾病的某些階段和時間，主癥有時候會成為兼癥，兼癥有時候會成為主癥。如胃痛患者平時就有胃脘部脹悶不舒，甚或疼痛的主癥，也可能伴有食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜泛酸、噯氣吞腐等兼證。但是如果在疾病過程中，惡心嘔吐的癥狀突然加重，導(dǎo)致患者水食難入，如不及時消除嘔吐，就會導(dǎo)致化源不足，使人體正氣衰竭，故這時治療應(yīng)該根據(jù)病機(jī)先治療嘔吐，嘔吐從兼癥變?yōu)橹靼Y，胃脘痛則從主癥變?yōu)榧姘Y，待嘔吐癥狀痊愈后，胃脘痛又成為需要繼續(xù)治療的主癥。由此可見，主癥和兼癥是疾病治療過程中的矛盾統(tǒng)一對立體。第三，對主癥進(jìn)行辨證。既然已經(jīng)對某疾病確立了主癥，就應(yīng)該對其進(jìn)行辨證，即確定主癥的寒熱虛實(shí)、在臟在腑、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。如腹痛一證，根據(jù)疼痛的部位，是痛在大腹，還是小腹、少腹；確定病位是在脾、在腎，還是在肝；根據(jù)疼痛的程度，是脹痛、刺痛、隱痛等，可以辨別疾病是病在氣分還是血分；根據(jù)舌象脈象，辨清疾病的寒熱虛實(shí)，如此，為腹痛的治療奠定良好的基礎(chǔ)。

2 準(zhǔn)確辨證，精準(zhǔn)施策

辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)之一。周老強(qiáng)調(diào)：“辨病是辨證的前提條件，要先辨病，后辨證。”中醫(yī)治病，關(guān)鍵在掌握病機(jī)。厘清了辨證與辨病的順序，強(qiáng)調(diào)臨床治病必須掌握其病機(jī)[3]。掌握病機(jī)就是準(zhǔn)確辨證的過程。周老深諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》旨趣，尊“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”(《素問·至真要大論》)，對于如何準(zhǔn)確辨證，周老主要有如下觀點(diǎn)。

2.1 宏觀辨證與微觀辨證

宏觀辨證，即盡可能通過望、聞、問、切，詳細(xì)地收集和病情相關(guān)的資料，參考患者以前診斷用藥的情況，認(rèn)真分析前醫(yī)治療方式方法的不足之處，明確是前醫(yī)診斷不準(zhǔn)、辨證有誤，或者是處方不符病機(jī)，或藥物劑量太大或太小，或者是患者煎藥、服藥的時間不對，或者患者沒有堅(jiān)持治療等。只有如此，作為醫(yī)者，才可不重蹈覆轍，在此基礎(chǔ)上，以患者的主訴為中心，根據(jù)因人、因時、因地的條件，辨證疾病的病因、病位、病形、病勢。

周老認(rèn)為，中醫(yī)的宏觀辨證，可以從全局把握疾病的陰陽轉(zhuǎn)化，了解人體內(nèi)外與周圍環(huán)境的彼此聯(lián)系，掌握疾病病變的臟器、組織與整體的關(guān)聯(lián)，把一個疾病定位在某一個臟腑或者經(jīng)絡(luò)的范圍。如患者出現(xiàn)以全身或局部水腫為主的病，通過臨床癥狀以及表現(xiàn)，經(jīng)過辨證，就可以初步確定為水腫。宏觀辨證也可以解釋為“辨病”，即掌握患者得了什么樣的病，是感冒，還是咳嗽？微觀辨證，也就是在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步辨清疾病的病因、病位、病形、病勢。還是水腫為例，在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，要具體掌握其病變的臟腑，病變部位是脾、是肺、還是腎，在辨清臟腑的前提下，還需要進(jìn)一步辨別其寒熱虛實(shí)等性質(zhì)。因此，周老認(rèn)為，微觀辨證可以解釋為“辨病機(jī)”或者“辨證”。周老還認(rèn)為，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，微觀辨證還應(yīng)該包括各項(xiàng)西醫(yī)檢查以及微觀病理認(rèn)識。如周老擅長治療慢性肝炎，他不但注重宏觀辨證，還十分重視微觀辨證，認(rèn)為該病具有共同的病理基礎(chǔ)，如肝細(xì)胞的壞死和變形、肝纖維組織增生、肝微循環(huán)障礙等。這些觀點(diǎn)不但使宏觀辨證在更深層次對人體疾病有了更進(jìn)一步的理解，也使微觀辨證在疾病的治療中，有了具體的觀察手段和疾病療效標(biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)和完善了中醫(yī)望聞問切診治方法的不足。

2.2 無證可辨仍需辨《丹溪心法》言：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！睆?qiáng)調(diào)人體是一個有機(jī)的整體，體外與體內(nèi)有著密切聯(lián)系，疾病發(fā)生時，其內(nèi)部病變會通過外部證候表現(xiàn)出來，即“人之所苦為治病[4]?！钡窃谂R床實(shí)踐中，常常會出現(xiàn)無證可辨的狀態(tài)，具體表現(xiàn)為患者沒有任何不舒適的情況，也沒有任何自覺癥狀，或者某些疾病經(jīng)過一系列治療后，患者的自覺癥狀完全消失，神色形態(tài)、舌脈之象等四診也完全恢復(fù)正常，但在臨床相關(guān)檢查或者化驗(yàn)中，卻發(fā)現(xiàn)疾病的存在。之所以會出現(xiàn)如此情況，周老認(rèn)為，主要是有些致病邪氣，如病毒或細(xì)菌侵襲人體后，早期沒有任何表現(xiàn)，因?yàn)檫@些疾病具有一定的潛伏期。如乙肝病毒攜帶者或某些乙肝患者，身體無癥狀，但是可以通過實(shí)驗(yàn)室檢測出陽性結(jié)果。這就是機(jī)體內(nèi)部已經(jīng)發(fā)生病變，但由于時間或其他原因在體表見不到任何證候，因此無癥狀和體征，出現(xiàn)“無證可辨”的狀態(tài)[4]。此之謂外滯后于內(nèi)，外不應(yīng)內(nèi)。對于這種“無證可辨”，周老認(rèn)為，應(yīng)該利用現(xiàn)代化的儀器去診斷疾病，將儀器檢查結(jié)果作為微觀辨證的手段之一，彌補(bǔ)中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證的不足，以此不斷提高中醫(yī)臨床診斷和治療水平。

還有一種情況，是患者明顯感覺不舒服，或有自覺癥狀，但在西醫(yī)檢查過程中，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，出現(xiàn)了所謂“無病可辨”的現(xiàn)象。辨證的前提是辨病，雖然各項(xiàng)檢查正常，西醫(yī)不能確定其病位，認(rèn)為處于“無病”狀態(tài)，例如西醫(yī)官能癥、綜合征、原因不明性疾病等，但中醫(yī)可以根據(jù)其表現(xiàn)，參照患者望聞問切資料，確定病名，對其辨證論治[5]。

3 遣方用藥，療效為上

3.1 效不更方疾病經(jīng)過準(zhǔn)確辨證，實(shí)現(xiàn)了方從法出，法隨證立，同時經(jīng)過階段服藥，已經(jīng)取得明顯效果，此時如果該病病機(jī)未發(fā)生主要變化，應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持服用，切不可因?yàn)椴〕虝r間較長，或者因?yàn)榛颊呒庇谌膊〉男睦矶南乙邹H，而是應(yīng)該守法守方，不可“中病則止”。再根據(jù)癥狀適當(dāng)加減方藥，方可獲得良效。如周老在慢性病毒性肝炎的治療中，常常以3個月為1個療程，3個療程可取得佳效，體現(xiàn)了效不更方的思想。

3.2 效必更方臨床疾病復(fù)雜多變，同一個患者，因?yàn)榛疾煌募膊。蛻?yīng)該使用不同的處方治療，注意先后有序。例如平素低熱患者，復(fù)加感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、身體疼痛、咳嗽咯痰等癥，這時候素疾低熱就是次要矛盾，感冒卻是主要矛盾，此時必須首先使用相應(yīng)的解表方藥治療感冒。待感冒痊愈后，不可繼續(xù)解表，這時效必更方，須轉(zhuǎn)用其他方藥辨證治療低熱之病。還有就是，同一個患者在疾病的不同階段，因?yàn)椴C(jī)不同，治療方法也各異，不可不知變通。例如肺脹一病，早期病變以痰、濁、瘀為主，可以采取化痰濁、清瘀血之法，此時辨證論治服藥，可以獲得明顯療效，但此期一過，病機(jī)以脾、肺、腎虛弱為主，就應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)變治法，否則，初服之化痰清濁藥，不但不能治療脾腎虛衰病機(jī)的肺脹病證，反而產(chǎn)生有損疾病治療的危害，故這時效必更方。

3.3 不效亦不更方某些疾病，在使用藥物治療后，患者在較長時間內(nèi)并未取得效果，這種情況下，是不效就更方，還是繼續(xù)堅(jiān)持服藥呢？此時醫(yī)生應(yīng)該首先仔細(xì)分析治病的各個環(huán)節(jié)，在確認(rèn)辨證、方藥劑量、煎服藥方法、服藥禁忌等準(zhǔn)確無誤的前提下，結(jié)合患者的具體情況施治。如果病證病機(jī)依然，就應(yīng)該守法服藥，實(shí)現(xiàn)從量變到質(zhì)變，最終取得預(yù)期良效。如周老在治療體虛易感的患者時，常使用薯蕷丸加減治之，有些患者初服此方效果不明顯，但周老多囑咐其服用2～3個月，往往獲得佳效，體現(xiàn)出不效亦不更方的學(xué)術(shù)思想。

4 安全有效，治病求本

4.1 方劑配伍與療效臨床實(shí)踐中，方劑的配伍與療效關(guān)系密切，首先需要注意的是每個處方都有其特殊的適應(yīng)證，對某一范圍的疾病具有明顯療效，但如果超越其主治范圍，即使辨證精確，也達(dá)不到效如桴鼓的臨床預(yù)期。如用六味地黃丸治療肝腎之陰不足的腰酸背痛等疾病，屢獲良效，但如果腰酸背痛等癥是因?yàn)闅鉁鏊?，則不能使用。此外，方劑中藥物劑量也會影響其療效和主治范圍，如小承氣湯與厚樸三物湯，均是大黃、厚樸、枳實(shí)三味藥組成，但因?yàn)樗幬锝M成劑量的不同，小承氣湯適用陽明腑實(shí)證，而厚樸三物湯卻適用于脹重于積的腹?jié)M。此外，還應(yīng)特別注意方劑之間藥物的比例關(guān)系，許多方劑只有是在一定比例的狀態(tài)下，才能達(dá)到最佳的治療效果，尤其是《傷寒論》《金匱要略》中的經(jīng)方，如桂枝湯的桂枝、芍藥、炙甘草三藥，只有比例在111的時候，才能起到良好的解表作用，增加桂枝、去桂枝，或增加芍藥、去芍藥等，都會使桂枝湯發(fā)生主治范圍的變化，不可不查。

4.2 藥物配伍與療效在藥物使用方面，首先要注意患者病情、藥物不良反應(yīng)、身體耐受力而選擇藥物。如果是慢性疾病，用藥應(yīng)該從小劑量開始，逐漸加大藥物劑量，直至用到有效治療量，不可一蹴而就。如附子一藥，周老常常使用炮制品，首次劑量從 9 g 開始，服藥5～7 d如無不良反應(yīng)，可逐漸加大劑量，直至用到30 g為止，同時必須注明“用開水先煎1小時”，以保證其發(fā)揮良效[6]。但如果病情危急，就不可畏手畏腳，瞻前顧后，在準(zhǔn)確辨證的前提下，一開始就要用重劑，以取其力挽狂瀾之功。當(dāng)然，對于大劑量用藥，周老也反對另一個極端，如時下有醫(yī)生沒有搞明白“火神派”的純陽理論，動輒用附子、干姜等藥數(shù)十克，甚至百余克，造成疾病不良后果。同時，還當(dāng)注意藥物之間相反、相畏等配伍禁忌。周老常教導(dǎo)：“雖然要注意配伍禁忌，但也不能為了所謂安全，用藥四平八穩(wěn)，治不好病也要不了命，明哲保身。”他本人在治療脾胃虛寒時，也會常常半夏、附片二藥配伍就是明例，臨床也驗(yàn)證療效良好，并無不良反應(yīng)。

另一方面，周老主張?jiān)诼圆〉闹委熤?，?yīng)逐步減少某些藥物的使用劑量，此類藥是指用來控制某些疾病或某些主要癥狀發(fā)作而長期服用的中西藥。這些藥物針對性強(qiáng)，雖然使得癥狀減輕許多，但用藥劑量越用越大，如治療抑郁癥的阿普唑侖片、黛力新等，會讓患者產(chǎn)生嚴(yán)重心理依賴，而且長期服用此類藥，讓原本復(fù)雜的病情更加嚴(yán)重，達(dá)不到中醫(yī)治病求本的最終目的。因此，對于這些疾病的用藥，要注重治本，通過治本而逐步減少，甚至停服此類藥。臨床實(shí)踐也證明，此類藥物的逐步減少需要循序漸進(jìn)，否則欲速則不達(dá)，甚至?xí)?dǎo)致疾病產(chǎn)生反彈。

4.3 藥物劑量與療效中醫(yī)不傳之秘在于量，古方之妙，全在藥量。中藥治本的療效和藥物的劑量密切相關(guān)，即使是同一種藥物，不同的劑量也會產(chǎn)生不同的治療效果。譬如周老常常指出，柴胡的量效關(guān)系，如柴胡大劑量(30 g以上)具有和解退熱之功，小柴胡湯中等劑量(10～20 g)具有疏肝解郁之效，逍遙丸小劑量(10 g以下)則具有升陽舉陷之力。如果臨床中不加區(qū)分，不注意量效關(guān)系，就會產(chǎn)生療效不佳、甚至?xí)霈F(xiàn)新的變證。對疑難雜癥、危重病，就更應(yīng)該注意其量效關(guān)系，如細(xì)辛一藥[7-8]，周老常用來治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性鼻炎等，用量在10～12 g，且和其他藥物同煎至少半小時以上，常取效如故，且不可拘泥于“細(xì)辛不可過錢”之語。

5 結(jié)語

周老的臨證學(xué)術(shù)思想，體現(xiàn)在疾病治療的全部過程，首遇疾病把握全局，善抓主癥，從一般矛盾中找出主要矛盾，探究病理緣由；接著準(zhǔn)確辨證，使用藥物又很注重方劑配伍、藥物劑量的關(guān)系，治療過程中隨時調(diào)整方藥，最終達(dá)到藥到病除的目的。認(rèn)真探究這些臨證學(xué)術(shù)思想，汲取其動態(tài)治病的臨床思維模式，不斷改進(jìn)治病路徑，達(dá)到學(xué)以致用，提高臨床診治水平。