火針聯(lián)合刺絡拔罐干預穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證*

吳盤紅，劉愛民，王麗，趙巍

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

銀屑病是與遺傳相關的一種自身免疫介導的慢性復發(fā)性炎性皮膚病，全球約有1.2億患者，占全球1%～3%的人口[1]，世界各地發(fā)病率0.47%～3.00%[2]，然而我國銀屑病發(fā)病率約為0.72%，全國約有1 000萬例患者。反復發(fā)作、頑固難愈的鱗屑性紅斑是銀屑病的典型臨床表現(xiàn)，這種皮損常常泛發(fā)全身，嚴重困擾患者日常生活、社交、工作。銀屑病給患者帶來的困擾以及因長期甚至終生的治療而產生的經濟負擔，極大降低了患者的身心健康、生活質量[3]。因此，只有療效更好、更安全、更加經濟實惠的治療方式才能為廣大銀屑病患者提供更多的幫助。2017年《尋常型銀屑病中醫(yī)外治特色療法專家共識》規(guī)范了中醫(yī)外治法在銀屑病治療中的應用，明確肯定了火針和刺絡拔罐治療在穩(wěn)定期尋常型銀屑病血瘀證中的重要作用價值[4]。筆者采用火針聯(lián)合刺絡拔罐干預穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證患者，取得了不錯療效，并對火針聯(lián)合刺絡拔罐治療穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證的作用機制進行了初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有符合納入標準的60例穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病患者均來自河南省中醫(yī)院，于2018年9月至2020年3月就診于皮膚科門診的患者，參照隨機數字表分為治療組和對照組，每組均為30例。治療組女7例，男23例；年齡21～56 (36.51±10.99)歲；病程2～30 (10.73±.8.11)年；皮損面積及嚴重程度指數(psoriasis area and severity index，PASI)評分2～10 (3.99±2.13)分；視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分1～6 (3.56±0.87)分；皮膚病生活質量指標調查表(skin disease quality of life questionnaire indicators，DLQI)評分12～19 (11.21±5.62)分。對照組女9例，男21例；年齡26～60 (37.11±9.81)歲；病程2～31 (11.21±9.31)年；PASI評分2～8 (3.81±1.93)分；VAS評分0.9～5.9 (3.53±0.79)分；DLQI評分12～20 (12.73±5.50)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經河南省中醫(yī)院倫理辦公室審查批準執(zhí)行。

1.2 診斷標準①現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準：符合穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病診斷標準[5]；②中醫(yī)證候診斷標準：符合穩(wěn)定期輕度銀屑病血瘀證診斷標準[6]。

1.3 病例納入標準①患者全身皮損1個月內未見明顯增多或減少；②年齡18～65歲；③皮損程度為2

1.4 病例排除標準①皮損僅限于頭皮或掌跖部位的患者，以及其他類型銀屑病患者；②銀屑病各期中重度患者；③已經懷孕者或者近期有孕產計劃者；④其他內科嚴重疾病及心理不健康者或者預期效果不現(xiàn)實者；⑤近2周內采用外用藥治療皮損者，保濕劑如尿素乳膏除外；⑥4周內曾口服中藥、中成藥、激素、維甲酸類、免疫調節(jié)、免疫抑制類藥物者。

1.5 治療方法基礎治療：健康宣教，對銀屑病患者生活習慣及飲食習慣各方面進行專業(yè)指導；應用潤膚劑尿素乳膏(寧波倍的福藥業(yè)有限公司，H33021472)每日1～2次，目的是恢復和保持皮膚屏障功能。注意：治療組治療24 h內不沾水，不用潤膚劑。

治療組：刺絡拔罐：一次性滅菌毫針，首先用毫針點刺雙側肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，之后即刻在點刺穴位處拔上滅菌火罐，留罐15 min?；疳樦委煟夯继幹睆?0.5 cm者，選用七頭火針(師氏火針鎢鋼針)；患處直徑<0.5 cm者，選用三頭火針，每2周進行1次火針和刺絡拔罐的治療，共需治療4次。

對照組：給予卡泊三醇軟膏(澳美制藥廠，注冊號HC20170010)外涂在皮損處，每日2次，連續(xù)外涂8周。

1.6 觀察指標PASI：分別在治療前后，于皮損嚴重部位拍照留據(注意治療前后拍照部位保持一致)，同時注意記錄兩組患者治療前后PASI評分結果。

VAS：在白紙上劃一條有毫米刻度的直線，直線長度為0～10 cm。直線長度表示瘙癢的程度，其中0～2 cm表示舒適，無明顯瘙癢；3～4 cm表示輕度不舒適；5～6 cm表示中度不舒適；7～8 cm表示重度不舒適；9～10 cm表示極度不舒適，瘙癢劇烈。讓患者估計自身瘙癢情況，劃一斜線記錄在橫線上。

DLQI：記錄兩組患者DLQI評分結果，目的是評估近1周的皮膚問題對患者工作生活產生的影響程度。DLQI評分與患者生活質量成反比，DLQI評分越低提示患者生活質量越高。

次要癥狀評分量表：記錄兩組患者治療前后中醫(yī)次要癥狀評分[7]，詳見表1。

表1 銀屑病中醫(yī)證候評分

酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)：檢測記錄并比較兩組患者血清白細胞介素-17A(interleukin-17A，IL-17A)、IL-23水平。

安全性評價：如實記錄患者用藥過程中各種不良反應，主要指藥物及治療方法所引起的不正常的臨床癥狀、體征及嚴重程度。綜合各種情況考慮其與臨床治療方案的關系，給予快速處理，結合實際情況，必要時終止治療。

1.7 療效判定標準痊愈：PASI評分減少95%以上；顯效：PASI評分減少60%～94%；有效：PASI評分減少30%～59%；無效：PASI評分減少<30%[7]。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PASI評分、VAS評分、DLQI評分比較治療前，兩組PASI評分、VAS評分、DLQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示火針加刺絡拔罐在改善患者病情、減輕患者瘙癢癥狀、提高患者生活質量方面更具有優(yōu)勢。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后PASI評分、VAS評分、DLQI評分比較

2.2 兩組患者治療前后血清中IL-23、IL-17A水平比較治療組治療前后IL-17A、IL-23水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而對照組 IL-17A、IL-23的表達水平無改變(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清中IL-23、IL-17A的表達比較

2.3 兩組患者臨床療效比較60例患者經過8周治療之后，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例

2.4 兩組患者中醫(yī)次要癥狀積分比較治療組銀屑病患者經過8周共4次的火針和刺絡拔罐治療，中醫(yī)次要癥狀明顯改善(P<0.05)；而對照組患者各項中醫(yī)次要癥狀基本未見變化，其積分較治療前無改變(P>0.05)，各不適癥狀仍持續(xù)存在。詳見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)次要癥狀積分比較

2.5 兩組患者不良反應比較所有60例患者在8周治療觀察期間，未出現(xiàn)嚴重的不良反應。

3 討論

目前，有循證醫(yī)學依據的銀屑病發(fā)病因素包括遺傳、環(huán)境、感染、免疫等，但關于銀屑病的發(fā)病機制尚不完全清楚。銀屑病的分類方法較多，根據患者臨床皮損表現(xiàn)分為4種類型：第1種為尋常型銀屑病，是臨床中最常見的類型；其他3種較為嚴重，也較為少見，為紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關節(jié)病型銀屑病。此外，根據銀屑病進展情況，可分為進行期、穩(wěn)定期、消退期3種，其中以穩(wěn)定期尋常型銀屑病最為常見，占全部患者的97%以上[6]。歷代文獻記載“干癬”“松皮癬”“白殼瘡”“蛇虱”等病名，根據其描述的臨床表現(xiàn)，相當于現(xiàn)代通用銀屑病的中醫(yī)病名“白疕”。近年來，關于銀屑病的中醫(yī)辨證治療指南越來越完善，中醫(yī)特色外治法在銀屑病治療中被越來越重視，其中2017年皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識認為，銀屑病血瘀證主要表現(xiàn)在尋常型銀屑病靜止期，推薦采用火針和刺絡拔罐等中醫(yī)特色外治法治療。

火針最早記載于晉代陳延之《小品方》，火針還曾被稱為“燔針、焠刺、白針、燒針”等?；疳槸煼ㄔ催h流長，現(xiàn)在所用的火針主要是指將特制的針具在酒精燈上加熱燒紅針尖后，刺入身體的特定穴位或特定皮膚部位達到治療疾病的方法，因其療效確切、操作簡單、安全可行，廣泛用于皮膚科各種疾病的治療[8-11]。從中醫(yī)角度分析，火針的治療機制主要在于溫熱作用，其溫熱之性可激發(fā)經絡之氣，溫經通絡，從而鼓舞氣血運行，并活血化瘀、透風止癢[12-13]。因此，火針廣泛用于瘙癢類疾病的治療，如神經性皮炎、濕疹、特應性皮炎等，效果明顯。此外，火針可以“以熱引熱”，從而引火熱之邪毒排出體外，進而達到清熱解毒、排膿斂瘡、去腐生肌的目的。因此，火針用于治療痤瘡囊腫、結節(jié)、粉刺、瘢痕、色沉等效果非常好，能快速消退痤瘡皮損，減少色沉及瘢痕形成。對于較小的化膿性癤腫、粉瘤，以及病毒性皮膚贅生物如絲狀疣、扁平疣，尤其是甲下疣的治療效果非常理想，充分發(fā)揮了火針清熱解毒、排膿斂瘡、去腐生肌的治療作用。對于穩(wěn)定期輕度尋常型血瘀證銀屑病患者，火針作用于銀屑病局部皮損，達到開門驅邪、疏風止癢、活血化瘀、去腐生肌的治療作用。

刺絡拔罐這一古老的治療方法，最早見于方書《五十二病方》，具有解表發(fā)汗、瀉熱解毒、通經活絡、消瘀去滯、調和氣血、養(yǎng)血活血的作用，多用于“經絡不通之病”。銀屑病表現(xiàn)出的頑固性鱗屑性紅斑，刮之有出血點，反復發(fā)作，頑固難愈的臨床特點符合中醫(yī)基礎理論“久病入絡”的表現(xiàn)[14]，而絡病多為久病、慢性病，絡細而密，血行遲緩，一旦邪客脈絡，多致氣滯血瘀，表現(xiàn)為有形之滯，治療方法如《素問·針解》記載：“菀陳則除之者，出惡血也?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽酚涊d：“凡治血，必先去其血?！贝探j拔罐在臨床上較廣泛應用于疼痛性疾病，如帶狀皰疹神經痛、腰腿頸關節(jié)疼痛的治療，取其瀉熱解毒、通經活絡止痛、消瘀去滯、理氣止痛，調和氣血養(yǎng)肌的作用。現(xiàn)代研究表明，刺絡拔罐可作用于人體神經-內分泌-免疫(neuro-endocrine-immune，NEI)網絡。NEI網絡是機體維持自身內部穩(wěn)態(tài)的生物學基礎。刺絡拔罐從多方面調節(jié)患者的神經-內分泌-免疫網絡，促進機體重建自我調節(jié)作用[15]，使內環(huán)境更加趨向于穩(wěn)定[16]。通過刺絡拔罐將銀屑病患者體內運行不暢的“惡血”排出體外，促進氣血的正常運行，調整患者的NEI網絡系統(tǒng)，使機體內環(huán)境趨向平衡穩(wěn)定，從而達到去除鱗屑性紅斑丘疹，使皮疹不再新起的目的。

此外，結合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，從免疫學角度初步探討火針聯(lián)合刺絡拔罐共同治療銀屑病的作用機制，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合刺絡拔罐治療后，治療組患者血清中的IL-17A、IL-23水平較治療前明顯下降，而對照組未發(fā)生變化，故初步推斷火針聯(lián)合刺絡拔罐治療穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證的作用機制，是通過調節(jié)患者血清中的IL-17A、IL-23表達實現(xiàn)的，這種調節(jié)作用主要表現(xiàn)為下調，但具體詳細的作用機制，仍需要進一步探索研究。

火針聯(lián)合刺絡拔罐治療銀屑病相對于口服免疫抑制劑藥物及外用激素制劑等現(xiàn)代醫(yī)學治療方案來講，通過少量的局部刺激對全身機能狀態(tài)產生調節(jié)作用，進而改善局部或全身的微循環(huán)，主要依靠的是機體自身修復能力對疾病進行調整?；疳樎?lián)合刺絡拔罐減少了患者因長期服用藥物及外用藥物帶來的經濟負擔及時間消耗，減少了長期口服及外用藥物帶來的不良反應，明顯減輕了患者生活及工作方面的壓力，能夠明顯改善患者生活質量。火針聯(lián)合刺絡拔罐治療銀屑病效果明顯，無不良反應，操作簡便，不需要特殊的器械，特殊的地點，隨時都可以操作。

研究表明，火針和刺絡拔罐療法的適宜病證包含20大類系統(tǒng)，456個病種[17]，不僅在中國廣泛應用，也在世界多個國家和地區(qū)以不同的形式存在[18]?；疳樅痛探j拔罐適應證非常廣泛，需要的工具卻非常簡單(毫針、火針、酒精燈)，但是在操作中一定要強調安全性。市面上火針的種類特別多，而作用于銀屑病皮損的火針需要非常謹慎地選擇，臨床中筆者治療面積較大的銀屑病皮損常常選用七頭火針，而對于面積較小的點滴型銀屑病皮損常選用三頭火針，盡量避免使用平頭火針；針刺時根據皮損厚度選擇針刺的深度，如果皮損鱗屑厚，浸潤深，可適當深刺，以針尖刺入埋沒為準，如果鱗屑很薄，基本無浸潤，宜淺刺，以局部皮損微微變白為理想治療終點。原因是火針最有效的部位就是燒紅的針尖，針尖所到之處即為病患之處，避免太深傷害正常皮膚組織，太淺則無治療作用。酒精燈所用材料為無水酒精，屬于易燃易爆物品，尤其需要謹慎使用和儲存。刺絡拔罐采用0.5寸毫火針，主要是考慮到背部腧穴不宜深刺的原因，也是刺絡拔罐最重要的注意事項，尤其是對于體形瘦弱的人群，注意把握針刺的深度，避免引起不必要的并發(fā)癥。

綜上所述，火針聯(lián)合刺絡拔罐治療穩(wěn)定期輕度尋常型銀屑病血瘀證療效安全可靠，不良反應少，操作簡單，經濟實惠，具有簡、便、效、廉的特點，減少了銀屑病患者因長期服藥及外用藥物的經濟負擔，提高了患者的生活質量，最重要的是這種治療方法依靠的是患者自身修復能力，是一種天然綠色療法，避免了因口服及外用藥物帶來的各種不良反應。