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    基于“陽明燥土,得陰自安”探討慢性萎縮性胃炎*

    2021-04-17 20:44:50王佳琦焦嬌祿保平
    中醫(yī)學(xué)報(bào) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:葉天士養(yǎng)胃胃氣

    王佳琦,焦嬌,祿保平

    河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

    慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜反復(fù)受到損傷,以致胃固有腺體減少,伴或不伴有纖維替代、腸腺化生或假幽門腺化生的一種疾病[1]。流行病學(xué)研究表明,年齡越大發(fā)病率越高,老年人易感,男女患病無明顯差異性[2-3]。其臨床癥狀多不典型,以上腹部脹滿、疼痛、嘈雜等為主要表現(xiàn),可有乏力、消瘦、焦慮等癥狀。西醫(yī)對(duì)CAG的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,治療亦缺乏特異性藥物,主要采用根除幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)、服用促胃腸動(dòng)力和保護(hù)胃黏膜等藥物對(duì)癥治療。本病是WHO所列的胃癌相關(guān)高發(fā)因素之一[4]。因病程較長,常嚴(yán)重影響患者的日常生活,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[5]。

    CAG可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。其病位主要在胃,與肝、脾二臟密切相關(guān);病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主,多見脾胃氣虛證、陰虛證等[6]。日久易耗氣傷津,氣虛及陰,陰傷者十居八九,且CAG胃酸分泌量不足,可致胃陰虛證[7]。隨著生活節(jié)奏的加快,社會(huì)壓力劇增,作息不規(guī)律成為常態(tài),加之飲食不節(jié)(潔),極易耗傷人體氣陰,常常發(fā)生脾胃氣陰虧損之證?!瓣柮髟锿?,得陰自安”出自葉天士《臨證指南醫(yī)案》,葉天士認(rèn)為胃喜潤惡燥,胃為陽土,以降為順,胃陰下行則胃氣得以下降,在治療脾胃病時(shí)尤重養(yǎng)胃陰之法。本文基于葉天士之論,從以下幾個(gè)方面進(jìn)行簡析。

    1 “陽明燥土,得陰自安”析義

    1.1 陽明燥土——“胃氣者,陽氣也”陽明燥土是相對(duì)于太陰濕土而言。陽明太陰燥濕相濟(jì),則脾胃納運(yùn)、升降協(xié)調(diào)。胃為陽腑,主受納腐熟水谷,主要依靠胃陰的滋潤,也需要胃氣的參與?!端貑枴の迮K別論》云:“胃者水谷之海……五味入口,藏于胃以養(yǎng)五臟氣?!闭f明脾胃功能的充盛,尤其是胃氣的充盛,能夠化生水谷精微,以養(yǎng)五臟。脾主升清,胃主降濁,胃氣以通為用,以降為順。若脾胃升降失常,則會(huì)出現(xiàn)胃脹痛、反酸、呃逆、燒心、納呆等癥狀。因此,胃主受納腐熟水谷是整個(gè)消化系統(tǒng)的基礎(chǔ),胃氣在此過程中起著關(guān)鍵作用。李杲《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“胃氣者,谷氣也……衛(wèi)氣也,陽氣也?!泵鞔_提出“胃氣是陽氣”這一概念。《素問·血?dú)庑沃尽诽岢觯骸瓣柮鞒6鄽舛嘌??!薄端貑枴ぬ庩柮髡摗诽岢觯骸瓣柕缹?shí),陰道虛?!逼渲小瓣柕馈奔粗戈柮魑附?jīng),“陽道實(shí)”即謂陽明胃經(jīng)是多氣多血之經(jīng)。《傷寒論》言:“陽明之為病,胃家實(shí)是也?!币搀w現(xiàn)了陽明病燥熱實(shí)的特點(diǎn)。脾胃是后天之本,氣血生化之源,人“有胃氣則生,無胃氣則死”,胃氣強(qiáng)盛則不易受到邪氣侵入,若邪氣侵入至胃部,則易從陽化熱、化燥,形成燥熱之證。燥熱易傷胃陰,胃陰虧虛致使五臟失于濡養(yǎng),引起機(jī)體陰液不足。

    1.2 得陰自安——胃喜潤惡燥《素問·天元紀(jì)大論》曰:“陽明之上,燥氣主之。”胃正常的生理機(jī)能,不僅依賴于胃之陽氣的蒸化,更需要胃之陰液的濡養(yǎng)滋潤,從而維持通降下行之性以消食水谷?!杜R證指南醫(yī)案》指出:“陽明燥土,得陰自安……胃喜柔潤也?!标U明了胃喜潤惡燥的生理特性。葉天士喜用降胃之法,曰:“不過甘平,或甘涼濡潤,以養(yǎng)胃陰,津液來復(fù),使之通降。”臨證之時(shí),過用辛開苦降、苦寒通下之法,每易損傷胃陰、胃氣。而用甘涼濡潤之法,則可使胃陰得滋,津液得復(fù),氣機(jī)隨之通暢。葉天士常用麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、石斛等藥物滋養(yǎng)胃陰?!杜R證指南醫(yī)案》中提到:“凡素體木火之體,患有燥熱之癥,或病后熱傷肺胃津液?!北砻魑戈幪摰男纬膳c肝密切聯(lián)系,肝郁化熱日久亦易損傷胃陰;久病之后服用溫燥等藥物仍可損傷胃陰,兩者皆可用葉天士降胃之法,以滋養(yǎng)胃陰。

    葉天士在李東垣“振奮脾陽”學(xué)說基礎(chǔ)上,提出“養(yǎng)胃陰”思想。李東垣在總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》脾胃病理論的基礎(chǔ)上,建立了系統(tǒng)的脾胃學(xué)說,創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯等方劑均以升發(fā)陽氣、振奮脾陽為主,且善用辛甘藥物協(xié)同發(fā)揮作用,以振陽氣。因脾胃是全身氣機(jī)升降之樞紐,脾氣主升、胃氣主降,全身氣機(jī)調(diào)暢需要脾胃的相互配合。因此脾陽應(yīng)溫,胃陰宜養(yǎng)。葉天士進(jìn)而提出“脾宜升則健,胃宜降則和”這一獨(dú)到見解。若脾陽不足且胃有寒濕之證,應(yīng)遵循東垣補(bǔ)中益氣之法;若脾陽不足且胃中有燥火,則不可再行溫補(bǔ)之法。

    2 “養(yǎng)胃陰”之理論淵源

    養(yǎng)陰之法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有體現(xiàn)。如《素問·至真要大論》提出:“寒者熱之,熱者寒之……燥者濡之。”為后來“養(yǎng)胃陰”思想的形成奠定了基礎(chǔ)。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“陰陽形氣俱不足……調(diào)以甘藥?!眲t說明養(yǎng)陰對(duì)機(jī)體的重要性?!秱摗返?97條云:“傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之?!辈芊f甫《傷寒發(fā)微》釋曰:“傷寒解后,無論從汗解與從下解,其為傷胃陰則一……師用竹葉、石膏以清熱,人參、甘草以和胃,生半夏以止吐,粳米、麥冬以生津,但得津液漸復(fù),則胃熱去而中氣和矣。”即體現(xiàn)了養(yǎng)胃陰的思想?!督饏T要略》中記載治療肺胃陰虛、虛火上炎證的麥門冬湯,方中麥冬用量獨(dú)大亦取“培土生金”之意。至清代,滋陰法的運(yùn)用更加廣泛。吳鞠通《溫病條辨》云:“陽明溫病,下后汗出,當(dāng)復(fù)其陰,益胃湯主之?!薄皬?fù)其陰”指的就是胃陰,由于“欲復(fù)其陰,非甘涼不可”,所以用沙參、玉竹、麥冬、生地黃等甘涼滋潤之品。林佩琴《類證治裁》云:“胃喜涼,脾喜燥?!碧岢鑫赶矝鰸?,并用清補(bǔ)之法滋養(yǎng)胃陰。葉天士《外感溫?zé)崞穭t謂:“胃津亡,水不濟(jì)火,當(dāng)以甘寒生津?!边\(yùn)用甘寒養(yǎng)胃、養(yǎng)陰生津的藥物來恢復(fù)胃氣。王孟英言:“凡是治胃者,須審胃汁之盛衰,斯為善治。”從側(cè)面反映了滋養(yǎng)胃陰對(duì)于脾胃病治療的重要性。

    3 胃陰虧虛在CAG發(fā)病機(jī)制中起重要作用

    CAG是由慢性胃炎發(fā)展而來,病程較長,“陽明燥土”易從陽化熱,受到肝郁、濕熱、瘀熱等病理因素影響,皆可灼傷胃陰,引起胃陰虧虛證候,影響脾胃之氣,進(jìn)一步加重CAG的發(fā)生、發(fā)展。

    從CAG患者胃鏡下黏膜表現(xiàn)分析,胃黏膜萎縮變薄,腺體減少,皺襞變平或者消失,血管顯露,胃液量少、黏稠等表現(xiàn),多由胃陰不足所致。胃陰虧虛致使胃液缺乏,胃體失于濡養(yǎng),使得胃黏膜萎縮,胃腸不能正常蠕動(dòng),難以運(yùn)化和腐熟水谷,在臨床上易出現(xiàn)納呆、胃部脹滿、噯氣、呃逆等表現(xiàn)。程若東等[8]在討論證型規(guī)律時(shí)指出,胃陰不足證雖多發(fā)生于CAG的晚期階段,在臨床所有證型中占比較小,但胃失濡養(yǎng),可致胃腺體萎縮、增生及化生等病理反應(yīng)。黃雅慧等[9]在研究 CAG癌前病變與各證型的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)胃中陰液不足時(shí),易導(dǎo)致胃腺體萎縮。

    從現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)CAG病機(jī)的認(rèn)識(shí)分析,國醫(yī)大師路志正認(rèn)為,氣陰兩虛證是CAG的主要證型,因病程長,易形成虛實(shí)夾雜之證,臨床上常采用健脾益氣、酸甘生津之法,藥以太子參、山藥等健脾益氣,白芍、烏梅等酸甘生津之品,使津液復(fù)來,胃陰乃生[10]。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為,CAG 多因胃陰耗傷,胃氣失和所致[11]。全國名老中醫(yī)甘愛萍認(rèn)為,CAG的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。由于久病多虛多瘀,故以胃陰虛為根本,并貫穿CAG始終,治療應(yīng)健脾益氣養(yǎng)陰,兼以疏肝,用藥則偏于甘寒性平之品,治療后,患者臨床癥狀、胃鏡下黏膜萎縮程度均有不同程度的減輕[12]。單兆偉認(rèn)為,CAG在臨床上的分型以胃陰不足證多見,因當(dāng)代人壓力大,情志因素為多,肝郁化火,易灼傷胃陰;或因喜食肥甘厚味,助濕熱之邪內(nèi)生,化火灼傷胃陰,癥見口干、燒心、便干尿赤、舌紅、苔薄黃少、脈細(xì)等胃陰虛證[13]。王邦才認(rèn)為,CAG發(fā)病的根本原因在于胃陰不足,胃陰是否充盈對(duì)于疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵作用[14]。

    從證候研究中分析,代二慶等[15]對(duì)64例CAG患者中醫(yī)證型進(jìn)行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),鏡下輕度胃黏膜萎縮多見于胃陰不足證。陳潤花等[16]對(duì)非萎縮性胃炎發(fā)展為CAG的證候變化研究發(fā)現(xiàn),胃陰不足證與CAG發(fā)生的相關(guān)性較高。晁俊等[17]在CAG證候研究中發(fā)現(xiàn),萎縮性胃炎多胃陰不足證,而且萎縮程度越重、腸上皮化生級(jí)別越高,胃陰不足證越明顯。

    4 涼潤通降法治療CAG的臨床應(yīng)用

    葉天士《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于“養(yǎng)胃陰”的思想頗多,涼潤通降法可作為治療胃陰虧虛證的方法。根據(jù)不同病因病機(jī)所致的CAG胃陰虧虛證可從不同方面進(jìn)行辨證論治。涼潤通降法最常用的方劑是沙參麥冬湯、益胃湯,在治療胃陰虧虛方面起到良好的臨床療效。方中麥冬、沙參、玉竹等,甘涼滋潤生胃津,是治療胃陰不足的基本方。若肝郁日久,機(jī)體長期處于氣滯的病理狀態(tài),中焦郁滯不通,氣郁化火灼傷胃陰,可形成肝胃陰虛證。治療時(shí)應(yīng)用一貫煎加減,方中生地黃、沙參、麥冬皆可滋養(yǎng)胃陰,川楝子疏肝瀉熱不傷陰,津液來復(fù),胃氣通降、肝氣得舒。氣與津液相互滋生,胃氣不足,難以化生津液;津液不生,胃氣無力推動(dòng)。因此,臨床上氣陰虧虛證需以益氣養(yǎng)陰為主,可在沙參麥冬湯或益胃湯基礎(chǔ)之上加入益氣健脾的藥物,如黃芪、黨參、白術(shù)等。濕熱內(nèi)蘊(yùn),日久熱灼胃陰,致使胃陰不足,此時(shí)證候?yàn)樘搶?shí)夾雜,應(yīng)在清熱利濕的基礎(chǔ)上給予滋陰養(yǎng)胃的藥物,如麥冬、石斛、玉竹、烏梅等,先祛除濕熱之邪,再促進(jìn)胃陰的恢復(fù)。并根據(jù)臨床不同癥狀,可加入不同的藥物,若兼見口中異味,加藿香、佩蘭以芳香醒脾化濕;兼見噯氣、呃逆,加旋覆花、刀豆、竹茹以降氣止呃;兼見反酸,加萸黃連、煅瓦楞子、浙貝母、海螵蛸以制酸和胃;兼見大便秘結(jié),加生白術(shù)、火麻仁、生決明子以潤腸通便;兼見食欲不振、納差,加焦三仙、雞內(nèi)金以消食和胃?!瓣柾料踩?,偏惡剛燥”,對(duì)于陰虛內(nèi)熱的患者,避免使用大苦大寒之品,以免更傷胃陰。

    5 思考

    疾病的產(chǎn)生歸根結(jié)底是氣血津液的變化,氣滯、血瘀、陰虛、濕熱等內(nèi)邪的產(chǎn)生,使CAG在中醫(yī)辨證論治中產(chǎn)生不同證型??v觀《臨證指南醫(yī)案》,葉天士喜用清補(bǔ)之藥,治胃宜涼潤通降,如麥冬、白扁豆、石斛、葳蕤、桑葉、沙參等以滋養(yǎng)胃陰,藥性以甘、寒、涼、潤為主。

    雖然運(yùn)用中醫(yī)藥治療CAG具有很多優(yōu)點(diǎn),但也存在不可忽視的問題。首先,中醫(yī)臨床不注重病理學(xué)檢查,很少開展深入的病理研究,有些醫(yī)者只在乎患者的臨床癥狀是否緩解,殊不知在疾病進(jìn)展期,癥狀和體征這兩項(xiàng)指標(biāo)僅可作為參考,若不重視病理學(xué)檢查,常會(huì)使病情延誤,錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī);其次,相關(guān)研究人員不擅于應(yīng)用現(xiàn)代前沿技術(shù),使得此類研究往往缺乏規(guī)范的大數(shù)據(jù)資料做支撐;再次,傳統(tǒng)中藥湯劑存在諸多不足,患者接受度不高,依從性較差,也使得相關(guān)臨床研究受到不同程度的限制;第四,在辨證論治、選方用藥時(shí),患者個(gè)體差異較大,故用藥標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,藥物機(jī)制不明確。

    基于此,在臨床診治CAG過程中,應(yīng)重視涼潤通降法的應(yīng)用,同時(shí)不斷探索中醫(yī)藥治療CAG的相關(guān)機(jī)制并深入開展病理、藥理等方面的研究,尋求統(tǒng)一、可靠、有效的用藥思路與方法,并加強(qiáng)藥物劑型研究。充分利用現(xiàn)代科技手段,基于大數(shù)據(jù)開展重點(diǎn)研究,也是今后努力的方向。

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