徐健眾運用小柴胡湯加減治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥經(jīng)驗*

徐瑪麗，徐健眾

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是一種伴有甲狀腺素分泌增多的常見的自身免疫學疾病，病變表現(xiàn)累及全身多系統(tǒng)、多器官，如情緒激動、興奮、精神過敏、肌肉顫動、注意力不集中，或抑郁寡歡等神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，心悸、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀，食欲亢進、體重下降、泄瀉或大便正常等消化系統(tǒng)癥狀，突眼、頸腫等特異性體征等[1-2]。甲狀腺為肝、腎、心、脾、胃之經(jīng)與任、督二脈所過，是氣血津液循行之樞[3-4]。中醫(yī)歸屬于“癭”病，《諸病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”[5]，《金匱真言論》言：“東方青色，入通于肝，開竅于目。病發(fā)驚駭”，“東風生于春，病在肝，腧在頸項”，驚駭?shù)纳窠?jīng)高敏感癥狀和頸腫可以與病位在肝相對應[6]?！夺t(yī)宗金鑒》中關(guān)于癭病，亦提出了肝氣郁結(jié)等為病機。

小柴胡湯出自漢代張仲景《傷寒論》，其臨床應用范圍甚為廣泛，仲師在三陽病、厥陰病、陰陽易差后勞復病證中均有使用[7-10]，并提出“但見一證便是，不必悉俱”的應用箴語。導師徐健眾，是重慶市“首屆優(yōu)秀青年中醫(yī)”、國家 “全國第三批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承人”、“全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”。湖南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師、主任醫(yī)師。徐師師從全國名中醫(yī)戴裕光、李乾構(gòu)、張志文、胡天成、雷正榮、張西儉等，勤習古訓，博采眾長，甲亢證從肝論治，以“肝”為中心，以氣血為關(guān)鍵，將小柴胡湯加減應用于原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥中，取得良好療效，并能降低西藥副作用[11]，縮短療程，降低遠期復發(fā)率，現(xiàn)總結(jié)典型病例如下：

甲狀腺毒癥案（肝郁脾虛證）

洪某，女，33歲，2020年4月15日初診?；颊?年前已于外院明確診斷“原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥”，現(xiàn)心慌、心悸，手抖，大便稀溏、大便不暢，納可，無多汗，無胸痛、氣促、短氣，無腹痛、便血。睡眠不佳，多夢，小便正常?，F(xiàn)服用“甲巰咪唑片”二分之一片、四分之一片交替。既往史無特殊。LMP：2020年4月15日至今，月經(jīng)量少，色烏紅，有血塊。舌紅，苔薄，脈細弦。查體甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能基本正常。甲功：

T3 2.62nmol/L，F(xiàn)T3 8.64 pmol/L，T4 166.40 nmol/L，F(xiàn)T4 28.51 pmol/L，TSH 0.01mIU/L，aTG 298.0 IU/L，aTPO＞1300.0 IU/L。中醫(yī)診斷：癭（肝郁脾虛證）。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥；②甲狀腺毒癥。方選小柴胡湯加減：竹葉柴胡10g，黃芪30g，夏枯草15g，天花粉10g，當歸10g，炙甘草10g，五味子10g，麥冬15g，南沙參30g，白芍15g，山萸肉30g，鱉甲粉30g（另泡兌），麩炒枳殼15g，仙鶴草30g，浙貝母10g，山慈菇15g，酒黃芩10g，干益母草30g，京半夏15g，鹽菟絲子30g。共7劑，水煎服， 1劑/2d， 3次/d。并予以甲巰咪唑片10mg，1次/d。

二診：2020年5月6日，患者心悸、手抖減輕，納可，大便先干后稀，1～3次/d，仍有眠差多夢。LMP：2020年4月15到4月21日，月經(jīng)量少，色烏紅，有血塊。舌淡紅，苔薄有裂紋，脈細弦。守方天花粉用至15g，去黃芪、山慈菇、益母草、鹽菟絲子加制黃精30g，黃藥子3g，麩炒白術(shù)20g，山藥30g。共6劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。西藥同前。

三診：2020年5月20日，已服用“甲巰咪唑片 1#qd”1月，無明顯心慌、汗出、手抖，大便恢復正常，睡眠可。復查甲功T3、FT3、T4、FT4均恢復正常，TSH0.01 mIU/L，aTG 291.4 IU/L，aTPO 1197.9 IU/L。血常規(guī)、肝功正常，腎功提示尿酸418μmmol/L。LMP：5月15日至今，性質(zhì)同前。舌暗紅，苔薄少，脈沉細弦。守方去夏枯草、天花粉、麥冬、枳殼、浙貝母、黃藥子、黃芩、半夏、山藥，加益母草30g，大葉茜草10g，巴戟天15g，牛膝30g，枸杞10g，鉤藤15g，菟絲子15g，首烏藤30g，鱉甲粉換為醋鱉甲30g，先煎。共7劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。甲巰咪唑片減為二分之一片、四分之一片交替。

守方續(xù)服。患者心慌、手抖諸癥消失，二便正常，納眠可。7月29日、8月26日復查甲功、血常規(guī)、肝功均正常，10月14日甲功TSH 1.96 mIU/L恢復正常，抗體aTG 210.8 IU/L，aTPO 749.5 IU/L較前顯著下降。

按：徐師善用小柴胡湯加減從肝論治甲亢。本例患者初診時甲狀腺毒癥癥狀明顯，伴有心慌、心悸、不寐心臟、心經(jīng)受累表現(xiàn)，手抖、大便稀溏、不暢感之脾虛癥狀，月經(jīng)不調(diào)之累及肝臟、沖任二脈表現(xiàn)，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，基于經(jīng)絡(luò)及氣血津液理論，甲亢病程已至二期，累及多臟腑經(jīng)絡(luò)功能[12-13]。故治療以小柴胡湯和樞機，解郁結(jié)，加用調(diào)氣、養(yǎng)血、柔肝、緩肝之品，使將軍之氣得以安撫順達；患者時值經(jīng)期，治以健脾調(diào)經(jīng)、補益氣血同時兼顧肝腎，使后天之本充足而天癸盛，化源充足沖任調(diào)達，平穩(wěn)度過經(jīng)期，正對應“女子以肝為先天”[14-16]；本病雖初起及氣，此時已有化熱征象，且本易傷及血、津液，易致陰虛，故以生脈飲加減急補其津，用寒涼之品預清其熱，兼以化痰調(diào)血，阻斷病情進一步發(fā)展，此為先安未受邪之地。二診患者心悸、手抖減輕，脾虛癥狀已有明顯改善，然氣郁化熱傷津?qū)崉t為快，結(jié)合患者舌脈可知患者已然存在傷津之況，而此時熱已不顯，去清熱之品，守方并加用養(yǎng)津之品，去原方溫熱養(yǎng)氣之品，防其溫燥傷津，欲平補其肝脾腎緩復臟器功能，以求陰平陽秘。三診患者心慌、汗出、手抖之癥已然消失，大便恢復正常，此前雖未用重鎮(zhèn)助眠之品，而睡眠已然恢復至佳，陰陽已至調(diào)和之態(tài)。據(jù)舌脈可知津液已復，然存絡(luò)瘀之征象，適值患者又逢經(jīng)期，故去其清涼生津之品，重在補其肝腎，兼以活血調(diào)經(jīng)，并用安神助眠之品鞏固療效。臨床此類患者甲功T3、FT3、T4、FT4均易降至正常值范圍內(nèi)，而aTG、aTPO雖明顯下降，卻不易降至正常，筆者猜測是為抗體變化較激素遲緩所致，免疫緩解與臨床緩解不同步。國內(nèi)有關(guān)于ATD治療GD患者的研究發(fā)現(xiàn)，即使TRAb陰性患者體內(nèi)仍有大量抗體前體細胞，這可能是GD患者早期停用ATD復發(fā)率較高的原因[17]。ATD的免疫抑制作用是一個緩慢持續(xù)的過程，Laurberg等提出小計量維持治療減少免疫與甲狀腺功能的惡性循環(huán)，使TRAb降低并維持在低水平，有利于減少疾病復發(fā)率[18]。

甲亢伴白細胞減少案（肝郁伴下焦?jié)駸嶙C）

王某，女，34歲。2020年7月22日初診?；颊咭浴吧碥浄αΠ肽辍睘橹髟V就診，癥見心慌、汗出，偶有手抖，手心發(fā)熱，眼干澀，口干口苦，偶咯白痰，納可，二便正常，眠不佳。舌紅，苔黃，脈細小滑。既往有地中海貧血病史。LMP：2020年7月8日—7月13日，量可，色暗紅，血塊少，無痛經(jīng)。查體無特殊。輔助檢查：甲功：T3 2.74nmol/L，F(xiàn)T3 8.25 pmol/L，T4 193.50 nmol/L，F(xiàn)T4 31.00 pmol/L，TSH 0.02mIU/L，aTG 74.9 IU/L，aTPO＞135.9 IU/L。血常規(guī)提示白細胞減少。肝功無異常。中醫(yī)診斷：癭（肝郁證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥。方選小柴胡湯加減：竹葉柴胡10g，黃芪30g，夏枯草15g，竹茹15g，茵陳15g，苦參10g，石菖蒲15g，酒黃連5g，黨參15g，佩蘭15g，川牛膝30g，黃柏15g，肉桂5g，干益母草30g，酒黃芩15g，浙貝母15g，姜厚樸15g，姜半夏15g，菊花15g，鹽車前子30g（包煎）。共7劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。并予立可君片20mg， 3次/d，甲巰咪唑片10mg， 2次/d。

二診：2020年8月5日，已服用“立可君片20mg每日3次，甲巰咪唑片10mg 2次/d”半月。心慌、汗出、手抖癥狀減輕，性急時自覺頸部緊繃不適感。近半月易尿頻、尿急、尿痛，自服金錢草顆粒后稍改善，無發(fā)熱，無腰背痛?？诟桑尊囸I，大便正常。睡眠改善。舌淡紅，苔薄膩，脈細滑。LMP：2020年8月3日-至今，性質(zhì)同前。輔助檢查：甲功：T3 1.71nmol/L， T4 94.40 nmol/L，TSH 0.02mIU/L。血常規(guī)：白細胞3.39*109/L，單核細胞比率12.2%，紅細胞5.14*1012/L。肝功能正常。藥用：浙貝母15g，鹽菟絲子15g，赤芍15g，仙鶴草30g，當歸10g，酒川芎15g，干益母草30g，廣藿香15g，竹葉柴胡10g，鹽車前子30g（包煎），川牛膝30g，黃芪30g，大葉茜草10g，夏枯草15g，萹蓄15g，茯苓30g，枸杞子15g，敗醬草30g，鹽小茴香10g，合歡皮20g。共7劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。西藥同前。

三診：2020年8月19日，因留置尿管（具體原因不詳）反復尿感，尿頻尿急，小便灼熱感，饑餓時心慌，仍有汗出，手抖癥狀，二便正常，眠一般。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。LMP：2020年8月3日—8月10日，性質(zhì)同前。輔助檢查：甲功：T3 1.37nmol/L，F(xiàn)T33.62 pmol/L，T4 77.10 nmol/L，F(xiàn)T4 16.64pmol/L，TSH 4.02mIU/L，aTG 83.5 IU/L，aTPO 115.0 IU/L。中醫(yī)診斷：①熱淋（濕熱證）；②癭（肝郁證）。西醫(yī)診斷：①導管相關(guān)性尿路感染；②原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥。藥用：竹葉柴胡15g，南沙參15g，綿萆薢30g，酒川芎15g，土茯苓30g，蛇床子15g，黃柏10g，京半夏10g，川牛膝30g，郁金15g，豬苓10g，鹽澤瀉15g，麩炒蒼術(shù)15g，桂枝10g，敗醬草30g，麩炒枳殼15g，鹽車前子30g（包煎），赤芍15g，當歸10g. 共7劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。西藥同前。

服藥后9月2日復診，尿頻尿急癥狀消失，續(xù)服藥，至9月30日減用甲巰咪唑片10mg 1次/d，立可君片20mg 1次/d，至11月5日復診，已無心慌、汗出癥狀，仍有輕微手抖，月經(jīng)顏色恢復正常，復查血常規(guī)白細胞恢復正常，停用立可君片，現(xiàn)服用甲巰咪唑片10mg 1次/d，后續(xù)待隨訪。

按：本例患者病情較波折。時值盛夏，患者初起因“身軟乏力”就診，癥見心慌、汗出、手抖之二期心臟、脾臟功能受累癥狀，眼干澀之肝竅受累癥狀，手心發(fā)熱，口干口苦少陽樞機不利，膽腑疏泄不利之狀，結(jié)合月經(jīng)及舌脈表現(xiàn)，可知氣郁化熱夾濕初起不盛，以小柴胡湯疏利少陽氣機，解郁熱，加以眾多清熱利濕、芳香化濕、燥濕化痰藥物，遵從仲師“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”之法，并予川牛膝引血下行，給濕邪以出路；并配伍行氣補氣之品，使?jié)裥八俳舛坏媚z化，并令補而不滯；慮其月經(jīng)過后正值體虛，予活血調(diào)經(jīng)以備下次月經(jīng)來潮；輔以菊花清肝明目，交泰丸交通心腎，清火安神。二診本已心慌、汗出、手抖減輕，睡眠改善，甲功各項指標較前均有下降，本為一派好轉(zhuǎn)之象，奈何患者又生它病，結(jié)合舌脈知下焦?jié)駸岢跗鸩皇?，調(diào)整加重清熱利濕、芳香化濕、化痰解毒、溫陽行氣藥物，旨在清熱祛濕于初起，并慮其正值經(jīng)期，配合養(yǎng)血補氣，活血調(diào)經(jīng)之藥，使患者平穩(wěn)度過經(jīng)期。三診患者因尿管留置下焦?jié)駸徇M一步加重，所幸復查甲功各項指標較前仍有下降，但仍未完全恢復，饑餓時心慌，仍有汗出、手抖癥狀，結(jié)合舌脈象此時熱淋診斷明確，仍以小柴胡湯為基礎(chǔ)和解少陽樞機，合四妙散并加用一派清熱祛濕、利尿通淋藥物治療下焦?jié)駸幔⒂么ㄅＯヒ滦薪o邪氣以出路，郁金、枳殼清熱降氣行氣活血助濕熱下行，桂枝助陽化氣并防寒涼太過；慮其經(jīng)期剛過，不忘補血養(yǎng)血充調(diào)沖任。至四診時淋證癥狀全然消失，而甲亢癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，后漸減其西藥用量，直至今日患者月經(jīng)恢復正常，白細胞亦恢復正常，只用賽治10mg qd維持治療，后續(xù)隨訪。

甲亢伴肝功能異常案（肝郁化火證）

王某，女，51歲。2020年6月3日初診。因“原發(fā)性甲狀腺功能亢進”10余年就診，現(xiàn)服用甲巰咪唑片10mg早晚各1次，突眼，覺乏力，納呆，易腹瀉，心慌、汗出，無明顯手抖癥狀，小便正常，眠差。舌暗紅，苔膩，脈細弦數(shù)。查體皮膚潮濕，甲狀腺1度腫大，脈搏90次/分。既往有抑郁癥，長期藥物治療，具體不詳。已絕經(jīng)。輔助檢查：甲功：T3 7.43nmol/L，F(xiàn)T3 24.53 pmol/L，T4 383.20 nmol/L，F(xiàn)T4 110.13pmol/L，TSH＜0.01mIU/L，aTG 134.9 IU/L，aTPO ＞1300.0 IU/L。肝功能：ALT 66 U/L，AST 49 U/L，ALP 51 U/L，LDH 187 U/L，TBIL、DBIL、IBIL正常。血常規(guī)：WBC 4.17*109/L。中醫(yī)診斷：癭（氣郁證）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥。方選小柴胡湯加減：竹葉柴胡10g，黃芪30g，夏枯草10g，天花粉10g，麩炒枳殼15g，炙甘草10g，山藥30g，茯神15g，石菖蒲15g，川牛膝30g，山萸肉15g，雞骨草15g，麩炒青皮15g，靈芝30g（先煎），浙貝母10g，山慈菇15g，茵陳15g，黨參15g，姜半夏15g，竹茹15g. 共3劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。西藥治療方案不變。

二診：2020年6月24日，服藥后心慌、汗出明顯好轉(zhuǎn)，運動后心慌明顯。昨日外感，覺右側(cè)牙齦腫痛，咀嚼時疼痛難忍，納一般，大便成形，夜間難以入睡，易感冒，易上火，手足心發(fā)熱，眼干澀，偶有噯氣，無反酸、嘔吐。舌暗紅，苔膩，脈滑數(shù)。查體同前。輔助檢查：甲功：T3 2.25nmol/L，F(xiàn)T3 6.58 pmol/L，T4 131.70 nmol/L，F(xiàn)T4 21.31pmol/L，TSH 0.01mIU/L，aTG 250.9IU/L，aTPO＞1300.0 IU/L。血常規(guī)：白細胞3.39*10^9/L，中性粒細胞數(shù)1.71*10^9/L，紅細胞4.58*10^12/L。肝功能：ALT 37 U/L，AST 35 U/L，ALP 52 U/L，LDH 130 U/L，TBIL、DBIL、IBIL正常。守方竹葉柴胡改為北柴胡3g，茯神易為酒黃連10g，肉桂5g，去枳殼、雞骨草、青皮、靈芝、浙貝母、茵陳、山藥、炙甘草、竹茹，加車前子30g，蒲公英20g，姜厚樸15g，仙鶴草30g，膽南星10g，檳榔15g，桃仁10g。共5劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。西藥加用立可君片20mg ，3次/d。

三診：2020年7月9日，心慌、手抖癥狀消失，納可，腹脹，反酸，大便費力，睡眠差，難入睡，潮熱盜汗。舌紅，苔薄，脈沉滑。輔助檢查：甲功：T3 1.36nmol/L，F(xiàn)T3 3.23 pmol/L，T4 54.70 nmol/L，F(xiàn)T4 8.75pmol/L，TSH 5.98mIU/L，aTG 267.6IU/L，aTPO＞1300.0 IU/L。血常規(guī)：白細胞4.25*10^9/L。肝功正常。守方加生黃芩10g，夏枯草加至15g，蒲公英加至30g，加玄參10g，炙甘草10g，靈芝30g（先煎），南沙參10g，麩炒枳實15g，浙貝母10g，茵陳15g，茯苓30g，廣藿香15g（后下），炒決明子15g. 共5劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。西藥同前。

后患者自8月23停西藥，續(xù)服中藥。至9月23日復診，無心慌、汗出、手抖，睡眠差，難以如夢、多夢易醒，口干口苦，納一般，進食后腹脹，憂慮，夜尿2-3次/晚，舌紅苔白膩，有裂紋，脈沉細弦數(shù)。輔助檢查：甲功：T3 1.78nmol/L，F(xiàn)T3 5.39 pmol/L，T4 100.00 nmol/L，F(xiàn)T4 17.58pmol/L，TSH 2.26mIU/L，均恢復至正常值。續(xù)服中藥。藥用：北柴胡3g，生黃芩10g，南沙參15g，姜半夏10g，炙甘草10g，首烏藤30g，石菖蒲15g，合歡皮15g，丹參30g，竹茹15g，龍骨30g（先煎），炒梔子10g，醋香附10g，酒川芎15g，赤芍15g，蜜遠志15g，甘草10g，茯苓30g，陳皮15g，炒雞內(nèi)金20g。共5劑，水煎服，1劑/2d， 3次/d。至11月5日隨訪甲功，T3 1.74nmol/L，F(xiàn)T3 5.25 pmol/L，T4 113.30 nmol/L，F(xiàn)T4 18.58pmol/L，TSH 2.73mIU/L，aTG 131.5IU/L，aTPO 825.1 IU/L，T3、FT3、T4、FT4均維持正常值范圍內(nèi)，抗體較前明顯下降。

按：本例患者出診正值盛夏，患者除了具備肝郁氣滯、化火的癥狀外，還有乏力，納呆，腹瀉，舌暗紅，苔膩，脈細弦數(shù)等脾虛夾濕夾滯之狀，輔助檢查提示有肝功能異常，此時PTU的運用需謹慎考慮。年齡和抗甲狀腺藥物的用量是藥物性肝損傷的危險因素[19]。一般認為MMⅠ所致肝損傷以膽汁淤積性為主[20]，而患者膽紅素仍在正常范圍內(nèi)，故考慮繼續(xù)目前西藥治療方案，密切隨訪肝功能。以小柴胡湯和解少陽樞機，疏解郁熱，加用清肝、柔肝、養(yǎng)肝、補肝、保肝之品以求力保肝臟功能，輔以益氣健脾、行氣調(diào)滯、清熱除濕、化濕開胃之品，使木郁之土得以培補，濕困之中土得以清燥，并使補而不滯，加以天花粉使燥而不致太過，并加以安神益智之品冀其陰陽晝夜調(diào)和。二診患者心慌、汗出明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，因不慎外感引動未熄之肝火。足陽明胃經(jīng)途經(jīng)上齒齦內(nèi)，回出，挾口兩旁，環(huán)繞嘴唇，向下于承漿穴與任脈相交，沿頰車上行過耳前。木旺克土，肝氣犯胃，故令牙齦腫痛；六腑以降為順，胃氣上逆，故見噯氣；濕熱蘊脾，故見手足心發(fā)熱；火氣上沖，肝竅不得濡養(yǎng)，故覺眼竅干澀。幸在肝功能恢復正常，未受病損，守方將竹葉柴胡變?yōu)榍鍩崾枭⒏鼜娭辈窈?，用交泰之勢交通心神助其安眠；去諸補肝、保肝之藥，重在清熱祛濕、行氣化痰，佐以活血祛瘀，不忘補虛；白細胞減少使用利可君片促白細胞再生。三診患者心慌、手抖癥狀消失，結(jié)合舌脈濕去大半，脾胃功能經(jīng)此一役百廢待興、尚未恢復，守方繼續(xù)清熱祛濕、芳香化濕、行氣化痰，加用靈芝保肝護肝，南沙參健脾養(yǎng)陰，玄參清熱瀉火、滋陰潤燥，使脾土不致燥之太過，并能通暢腸腑，使全身氣機通暢。后患者停用西藥，續(xù)服中藥，隨訪甲功除抗體外均恢復正常，抗體較前明顯下降。

結(jié) 語

徐師基于經(jīng)絡(luò)及氣血津液理論，從肝論治原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，以“肝”為中心，以氣血為關(guān)鍵，兼顧肝脾腎三臟，并欲顧其易化火、耗氣、傷津、血瘀，易致陰虛的病機特點，及時防患于未然，取得良好療效，并能降低西藥副作用，縮短療程，降低遠期復發(fā)率，為甲亢證治提供了一個行之有效的解決方案。臨床仍存在甲亢易復發(fā)，以及甲狀腺激素易下降，但是甲狀腺抗體難以完全恢復的難題，筆者發(fā)現(xiàn)甲亢患者抗體變化情況目前相關(guān)研究甚少，尤其是在維持期用藥及抗體變化方面，未來還需進行更多的探索。