方朝暉從肝脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)*

吳吉萍，方朝暉，趙進(jìn)東

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺組織內(nèi)部出現(xiàn)異常生長(zhǎng)所引起的局部病變，是內(nèi)分泌系統(tǒng)比較常見的疾病，近年來我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，人群中一般可以通過觸診的檢出率為5%～10%，而借助高分辨率超聲技術(shù)檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)可高達(dá)20%～76%[1]。而我國(guó)居民甲狀腺結(jié)節(jié)的平均患病率更是高達(dá)32.4%[2]。其中女性和老年人更多見。其病因與缺碘或高碘、放射線接觸史、自身免疫以及家族遺傳等相關(guān)，發(fā)病機(jī)制與環(huán)境因素、遺傳因素及自身免疫因素等相關(guān)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病、癭瘤”范疇?；景l(fā)病病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)或三者互結(jié)于頸前，病位主要在肝脾，亦與心腎有關(guān)。因素體虧虛、飲食失宜、情志不暢而引發(fā)，氣機(jī)不暢而致氣滯，氣滯導(dǎo)致血瘀、痰凝[3-4]，終致氣、血、痰壅結(jié)成癭病、癭瘤。

方朝暉為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，二級(jí)教授，一級(jí)主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，安徽省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，首屆安徽省江淮名醫(yī)，首屆安徽省名中醫(yī)。筆者有幸跟從導(dǎo)師方朝暉教授學(xué)習(xí)，受益匪淺。

方朝暉教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)大多為良性病變，且大多數(shù)患者沒有臨床癥狀，部分有頸部腫塊、頸部脹滿、吞咽梗阻感等不適。需要長(zhǎng)期隨訪，患者往往比較焦慮，尤其是中老年女性，擔(dān)心會(huì)惡變，又不愿手術(shù)、消融等有創(chuàng)治療。而傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。方朝暉教授認(rèn)為，本病多發(fā)病于肝，基本病位在肝脾。因此從肝脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)，在臨床辨治中具有非常重要的意義，也是中醫(yī)治本理念的體現(xiàn)，脾胃在甲狀腺結(jié)節(jié)的形成過程中具有非常重要的地位，故在臨床辨治中應(yīng)重視調(diào)護(hù)脾胃。調(diào)理肝脾是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的最根本的方法，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)癥狀、體征辨證采用疏肝、健脾、活血的方法，辨證準(zhǔn)確與否是療效的關(guān)鍵。

本研究結(jié)合方朝暉教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床驗(yàn)案 3 則，就方朝暉教授從肝脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

橋本氏甲狀腺炎

患者，女，55 歲，2019 年 1 月 23 日初診。主訴：自感頸前有堵悶感1 月余?，F(xiàn)病史：患者于 1 月前開始自感頸前有堵悶感，時(shí)有梗噎感，能正常進(jìn)食，無吞咽困難，偶有氣短，盜汗，夜寐欠佳，偶有心煩，無心慌，無胸悶不適，二便正常。查體：甲狀腺I度腫大，質(zhì)地較韌，無壓痛，心肺腹無異常，舌紅苔薄黃脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺全套：促甲狀腺激素（TSH）0.32（參考值 0.35～4.94）mIU/L、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT 3）5.95（參考值 2.43～6.01）pmol/L、游離甲狀腺素（FT 4 ）18.35（參考值 9.10～19.05）pmol/L、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）565（參考值 ＜5.61）IU/mL、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）237（參考值 ＜4.11）IU/mL。血沉及血常規(guī)無異常，肝腎功能未見異常。甲狀腺超聲提示：雙側(cè)葉甲狀腺輕度彌漫性病變，甲狀腺內(nèi)部回聲欠均勻，右側(cè)葉 45mm×20 mm×18 mm、左側(cè)葉大小 43 mm×15 mm×13 mm、峽部厚 3 mm。右側(cè)葉內(nèi)可探及數(shù)個(gè)低回聲區(qū)，最大約為12 mm×10 mm ，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，右側(cè)葉未探及到明顯的血流信號(hào)；左側(cè)葉未探及異常回聲信息。超聲診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)，TI- RADS 分級(jí)，3 級(jí)。西醫(yī)診斷：①橋本氏甲狀腺炎伴亞甲亢，②甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病，肝郁痰凝證。治法：疏肝健脾，消癭散結(jié)。方用小柴胡湯合六君子湯加減，處方：柴胡10 g、郁金 10 g、黃芩10 g、夏枯草12 g、茯苓20 g、白術(shù)20g、太子參15g、煅牡蠣20g先煎，炙甘草6g、法半夏10 g、陳皮10 g、皂角刺 15 g、浙貝母 10 g、香附10g，7劑。水煎溫服，每日 1 劑，早晚各服 200 mL。2019 年 1 月 30 日二診。訴：頸前堵悶感較前減輕，睡眠改善，有盜汗，但較前減輕，無心慌，無胸悶及氣短現(xiàn)象，偶有心煩，飲食正常，二便通暢。查體：甲狀腺I度腫大，質(zhì)地較韌，無壓痛，舌紅苔薄黃脈弦。效不更方，守前方 14 劑，煎服法同前。2019 年 2月13日三診。訴：頸前堵悶感緩解，睡眠一般，無明顯盜汗，無心慌，無胸悶及氣短，偶有心煩，飲食可，二便正常。查體：甲狀腺I度腫大，質(zhì)韌，無壓痛，舌紅苔薄脈弦。由于仍存在甲狀腺腫大，前方加黃芪20g，去郁金，28 劑，煎服法同前。2019 年 3月13 日四診，患者未訴特殊不適。查體：甲狀腺無腫大，質(zhì)韌無壓痛，舌紅苔薄脈細(xì)。甲功：TgAb：186IU/mL、TPOAb：452IU/mL，余正常。甲狀腺超聲提示：甲狀腺右側(cè)葉 42 mm×15 mm×13 mm、左側(cè)葉大小 43 mm×13 mm×13 mm、峽部厚 3 mm。質(zhì)地欠均勻，右側(cè)葉探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，但數(shù)量較前減少，最大10mm×8 mm ，邊界清，形態(tài)規(guī)則，右側(cè)葉內(nèi)未探及到明顯的血流信號(hào)；左側(cè)葉未探及異?；芈曅畔?。囑咐停藥觀察，禁食海產(chǎn)品，并低碘飲食，3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺全套及甲狀腺彩超檢查等。

按：橋本氏甲狀腺炎是人類最常見的自身免疫性疾病之一，發(fā)病人數(shù)約占世界人口的 5%[5]。典型特征為甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地較韌，也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫大，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為細(xì)胞免疫與體液免疫共同參與有關(guān)，患者血液中的TPOAb及TgAb異常升高[6]，而過高的甲狀腺抗體與甲狀腺組織抗原相結(jié)合，會(huì)破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺素大量釋放，出現(xiàn)“一過性甲亢”。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為肝郁氣滯、氣郁化火，煉液成痰，壅結(jié)于頸前所致，治法為疏肝健脾，化痰消癭。方選小柴胡湯合六君子湯加減，三診加用黃芪，去郁金，意在加強(qiáng)益氣健脾，脾運(yùn)旺，助化痰，經(jīng)過近2個(gè)月的治療，患者相關(guān)癥狀緩解，甲狀腺結(jié)節(jié)大小縮小，結(jié)節(jié)數(shù)量減少。現(xiàn)代研究表明，浙貝母可抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖，并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[7]；夏枯草中主要成分有免疫調(diào)節(jié)作用、抗炎鎮(zhèn)痛作用，用以治療多種甲狀腺疾病 （如自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫等）[8-9]。

亞急性甲狀腺炎

患者，女，32 歲，2019 年 10月 21 日初診。主訴：右側(cè)頸前疼痛1周，伴有右側(cè)頸前腫大2天?，F(xiàn)病史：患者于2周前不慎受涼后開始出現(xiàn)嚴(yán)重鼻塞、流涕、打噴嚏、全身酸痛等感冒癥狀，食欲差，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，自服感冒藥及休息后癥狀漸消失。一周前患者出現(xiàn)右側(cè)頸前疼痛，無腫大，無吞咽困難，自認(rèn)為咽喉部炎癥，但服用消炎藥后疼痛癥狀無明顯改善，2天前開始出現(xiàn)右側(cè)頸前腫大，觸痛明顯，吞咽時(shí)疼痛明顯，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，飲食、二便正常，睡眠差，情緒急躁，無明顯心慌胸悶及手抖癥狀，無怕熱多汗，無多食易饑。查體：心率 90次 /分，右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地較韌，觸痛明顯，舌紅苔薄黃脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉52 mm/h，白細(xì)胞 3.8×10 9 /L、中性粒細(xì)胞 1.6×10 9 /L。甲狀腺全套：TSH：0.2μIU/mL、FT 3：6.65pmol/L、FT 4 ：20.35 pmol/L、TgAb及TPOAb均正常，余（-）。甲狀腺超聲提示：甲狀腺右側(cè)葉 53mm×20mm×16 mm、左側(cè)葉大小 42mm×12 mm×10 mm、峽部厚 5mm。右側(cè)葉內(nèi)可探及一約20 mm×15 mm 低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，其內(nèi)可探及明顯血流信號(hào)；左側(cè)葉內(nèi)未探及明顯異常回聲信息。超聲診斷：亞急性甲狀腺炎可能。西醫(yī)診斷：1、亞急性甲狀腺炎；2、甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病，痰熱壅結(jié)證。治法：疏肝清熱、化痰散結(jié)。梔子清肝湯合六君子湯加減，處方：梔子12 g、金銀花 20 g、牛蒡子 15 g、夏枯草 15 g、柴胡 10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、茯苓 15 g、芍藥 20 g、炙甘草8g、牡丹皮15g、浙貝母 12 g，7 劑。水煎溫服，每日 1 劑，早晚各服 200 mL。2019 年10月 28 日二診?；颊咴V右側(cè)頸前腫痛較前明顯減輕，但右側(cè)頸前觸痛仍有。無發(fā)熱，睡眠改善，無煩躁不安，無心慌怕熱多汗，無多食易饑，飲食及二便正常。查體：心率 88 次/分，右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地較韌，有觸痛，舌紅苔薄脈弦數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞 4.8×10 9 /L、中性粒細(xì)胞 3.0×10 9 /L。血沉40 mm/h，甲功：TSH： 0.2 μIU/mL，F(xiàn)T 3及FT 4正常。效不更方，守前方 14 劑，煎服法同前。2019 年 11月11 日三診?；颊咴V頸前無疼痛，局部無觸痛，飲食睡眠一般，二便正常。查體：心率 76 次 /分，甲狀腺右側(cè)Ⅱ度腫大，質(zhì)地較韌，無明顯壓痛，舌紅苔薄脈弦。血沉：28 mm/h、血常規(guī)、甲狀腺功能均正常。由于仍存在甲狀腺腫大，前方加全當(dāng)歸12g、太子參15g，皂角刺15，去金銀花，牛蒡子，28 劑，煎服法同前。2019年 12月09 日四診，患者未訴特殊不適，頸前無壓痛。查體：右側(cè)甲狀腺無腫大，舌紅苔薄脈弦。血常規(guī)、血沉及甲狀腺功能均在正常范圍，甲狀腺超聲提示：甲狀腺右側(cè)葉 42 mm×16 mm×14 mm、左側(cè)葉大小 41 mm×13 mm×10 mm、峽部厚 3 mm。左側(cè)葉內(nèi)未探及明顯異常回聲信息。囑停藥觀察，禁食海產(chǎn)品，1 個(gè)月后測(cè)定甲狀腺功能、血沉及行甲狀腺超聲檢查。

按：亞急性甲狀腺炎，又稱肉芽腫性甲狀腺炎，其特征是一種炎癥性結(jié)節(jié)，與病毒感染相關(guān)的自限性甲狀腺炎，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查分為三個(gè)階段：甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能減退期和甲狀腺功能恢復(fù)期[10]。目前，亞急性甲狀腺炎的西醫(yī)治療主要以口服非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素為主，見效時(shí)間快，但停藥困難，并且副作用較大，復(fù)發(fā)率高，治療效果并不理想[11]。近幾年來，以傳統(tǒng)中醫(yī)中藥進(jìn)行治療亞急性甲狀腺炎，積累了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是在提高療效、縮短療程、減少非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素副作用、降低患者復(fù)發(fā)率等方面作用更加突出。隨著亞急性甲狀腺炎發(fā)病率的增加，人們對(duì)該疾病的重視程度越來越高，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥診斷和治療該疾病也越來越受到重視。方朝暉教授認(rèn)為本病是因外感風(fēng)熱之邪，侵犯頸喉，致局部經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，而致局部腫脹，風(fēng)熱之邪入里引動(dòng)肝火，火邪煉津成痰，痰熱壅結(jié)頸前，形成的癭病，采用疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)之法，以“梔子清肝湯合六君子湯”加減治療亞急性甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)，因一診、二診清肝瀉火之力較強(qiáng)，恐傷正氣，故三診加用當(dāng)歸，太子參，意在補(bǔ)氣血，扶正祛邪，經(jīng)過近2個(gè)月的治療，使腫大的甲狀腺縮小，20 mm×15 mm 的結(jié)節(jié)完全消失，并使臨床癥狀緩解。

單純性甲狀腺結(jié)節(jié)

患者，女，36 歲，2020 年 11 月01 日初診。主訴：咽部不適1天。現(xiàn)病史：患者昨日體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后自覺咽部不適，無吞咽困難，平時(shí)未感覺特殊不適，無情緒急躁，無多食易饑，無體重下降，飲食睡眠可，月經(jīng)正常，二便調(diào)。查體：甲狀腺無腫大，無壓痛，質(zhì)地中等，心肺腹無異常，舌紅苔薄白脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功及血沉正常，余（-），心電圖正常。甲狀腺超聲提示：甲狀腺右側(cè)葉 40mm×15mm×12 mm、左 側(cè) 葉 大 小 42mm×16mm×13mm、峽 部 厚3mm。左側(cè)葉見數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)塊，最大約為10mm×7 mm，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，左側(cè)葉內(nèi)未見明顯血流信號(hào)；右側(cè)葉內(nèi)未探及明顯異常回聲信息。超聲診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)，TI- RADS 分級(jí) ，3 級(jí)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭瘤，氣郁痰瘀證。治法：疏肝健脾、化瘀散結(jié)。中藥予以夏慈消結(jié)軟膏外敷，中藥組方：夏枯草180g、山慈姑120g、穿心蓮100g、酒白芍200g、荔枝核100g、白芥子100g、莪術(shù)100g、水蛭10g、冰片0.3g、樟腦0.15g，熬制成膏劑，用藥棉或紗布敷于患處，一日兩次，每次敷2-6小時(shí)。2020 年 12月01日二診，患者無特殊不適主訴，飲食一般，睡眠可，大小便、月經(jīng)均正常。查體：甲狀腺正常，質(zhì)地中等，無壓痛，舌紅苔薄白脈細(xì)。血常規(guī)、肝腎功能正常，夏慈消結(jié)軟膏繼續(xù)外敷，方法同前。2021 年 01月 02日三診，患者無特殊不適，飲食一般，睡眠較好，二便調(diào)，月經(jīng)正常。查體：甲狀腺正常，質(zhì)地中等，無壓痛，舌紅苔薄脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：夏慈消結(jié)軟膏繼續(xù)外敷，方法同前。2021 年 02 月 01 日四診，患者未訴不適。飲食一般，睡眠較好，二便正常，月經(jīng)正常。查體：甲狀腺正常，舌紅苔薄脈細(xì)，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能及甲狀腺功能均正常。甲狀腺超聲提示：右側(cè)葉 38 mm×12 mm×10 mm，左側(cè)葉大小 40 mm×13 mm×11 mm，峽部厚 2 mm，雙側(cè)葉質(zhì)地欠均勻，未見明顯異?；芈?。超聲診斷：甲狀腺質(zhì)地欠均勻。停用夏慈消結(jié)軟膏外敷，囑咐禁食海產(chǎn)品，定期復(fù)查甲狀腺彩超和甲狀腺功能。

按：?jiǎn)渭冃约谞钕俳Y(jié)節(jié)是一種臨床常見的甲狀腺疾病，主要見于 35～55 歲的青壯年，尤其是中青年女性較常見，多數(shù)為良性結(jié)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)，治法為疏肝健脾、化瘀散結(jié)。本病為慢性疾病，宜緩攻緩消，方朝暉教授以長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以辨證論治為依據(jù)，化裁古方《太乙紫金錠》，制成夏慈消結(jié)軟膏。處方夏枯草，山慈菇，穿心蓮，酒白芍，荔枝核，白芥子，莪術(shù)，水蛭，冰片，樟腦，熬制成膏，用紗布或藥棉敷于患處，一日兩次，具有疏肝健脾、化瘀散結(jié)之效，同時(shí)有解毒消腫止痛的功效。且僅為外用副作用較小，安全性高，使用方便，對(duì)各年齡段及各類良性甲狀腺腫均有療效，尤其對(duì)病程短、甲狀腺腫程度較小患者收效尤甚。治療3個(gè)月后，甲狀腺結(jié)節(jié)可完全消失。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。該病發(fā)病隱匿，多數(shù)患者無臨床癥狀，通常在觸摸、體格檢查或其他醫(yī)學(xué)治療過程中通過影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的。流行病學(xué)研究顯示，高分辨率超聲檢查的檢出率為20% ～ 76%，其中 5% ～ 15% 可能發(fā)展為惡性腫瘤[12 —13]。目前，西醫(yī)主要是隨訪觀察，惡性者需手術(shù)治療，左甲狀腺激素抑制治療、放射性131Ⅰ治療、射頻消融治療，雖有一定的臨床效果，但也存在許多局限性和不良反應(yīng)。

中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)優(yōu)勢(shì)明顯，近些年，現(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究方面取得了顯著進(jìn)展。卜獻(xiàn)春教授善用柴胡疏肝散加減治療甲狀腺結(jié)節(jié)[14]。于振宣教授喜用四物湯加減方治療甲狀腺結(jié)節(jié)[15]。后世醫(yī)者在總結(jié)自己臨床用藥的實(shí)踐中不斷創(chuàng)新，開出了許多有效的經(jīng)驗(yàn)方。如方俐[16]應(yīng)用消腫散結(jié)湯治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者，胡海兵等[17]予消癭方口服治療甲狀腺結(jié)節(jié)，均取得明顯的療效；中藥外敷是中醫(yī)的特色治療，通過皮膚對(duì)藥物的吸收或藥物對(duì)穴位的刺激起到良好的治療效果。

方朝暉教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與肝、脾、腎密切相關(guān)，但以肝脾受損為主，故治療特別重視“調(diào)理肝脾為先”，以經(jīng)方“小柴胡湯合六君子湯”加減治療橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)，不僅可以縮小結(jié)節(jié)大小、減少結(jié)節(jié)數(shù)量，而且能改善患者臨床癥狀及提升患者的生活質(zhì)量。以“梔子清肝湯合六君子湯”加減治療亞急性甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)，使腫大的甲狀腺縮小，結(jié)節(jié)完全消失，并使臨床癥狀消失。另方朝暉教授以自制方夏慈消結(jié)軟膏外敷甲狀腺處，使甲狀腺結(jié)節(jié)大小縮小，部分甲狀腺結(jié)節(jié)消失，安全簡(jiǎn)單方便，療效顯著?？紤]到情志因素對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)形成的影響，所以在治療的同時(shí)，要注意生活調(diào)節(jié)（適碘飲食、戒煙）及心理護(hù)理，保持心情舒暢，精神愉悅，不僅利于疾病的康復(fù)，還可以預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)辨證論治，病證結(jié)合，注重中醫(yī)個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，并注重飲食調(diào)攝和情志調(diào)護(hù)。