金明秀治療類風濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗*

郭斌斌，王昕冉，于靜，2

1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一種全身免疫性疾病，以對稱性外周性多關(guān)節(jié)炎為典型臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)多以疼痛、腫脹、強直畸變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。本病屬于中醫(yī)學“痹病”“尪痹”“歷節(jié)病”范疇。因RA癥狀痛苦，具有較高的致殘性，且常需終身用藥，給患者及其家庭帶來了沉重負擔。金明秀教授為遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、博士研究生導師，全國第五、第六批師承導師，全國名老中醫(yī)，先后參與國家和省級科研課題5項，主持沈陽市科委課題1項，曾榮獲遼寧省科學技術(shù)一等獎一項。金教授長期從事RA的中醫(yī)診療工作，有著深厚的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療RA經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

1.1 肝腎虧虛為致病之本《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》指出，肝腎不足是歷節(jié)病的內(nèi)在原因。王肯堂提出：“痹病有風，有濕，有寒，有熱，皆標也，腎虛，其本也?！备鞔_指出，痹證致病之本為腎虛。焦樹德教授提出，“腎虛寒盛”為尪痹根本病機［1］。腎為先天之本，藏精主骨生髓，肝藏血主筋。肝腎不足，精血虧虛，筋骨失養(yǎng)可見筋弛肉緩、骨質(zhì)疏松［2］；腎陽不足，溫煦失司，陰寒內(nèi)生，血脈凝泣而滯澀不暢，可見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹?！熬貌〖澳I”，RA多病勢纏綿，病程長，日久及腎，可致腎精虧虛，腎陽受損。

1.2 風寒濕熱之邪為致病之標“正氣存內(nèi)，邪不可干”，肝腎不足，營衛(wèi)失和，風寒濕熱諸邪乘虛入里，成為RA的誘發(fā)因素?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！睙嵝爸卤苑Q為熱痹，以關(guān)節(jié)熱痛為主［3］。然由單一邪氣致痹者臨床較少見，多由兩種或兩種以上邪氣相兼致痹。外與營衛(wèi)皮肉筋骨相合，內(nèi)與血脈五臟相合，由邪而致痹，由痹而漸成尪［4］。

1.3 痰濁、瘀血是RA的關(guān)鍵因素風寒濕熱諸邪入里，肺脾腎功能失司，津液輸布失常而停聚成痰。素體體虛，血行無力，亦或風寒濕熱諸邪阻塞脈道，血行不暢而成瘀血。津停為痰，血阻為瘀，津血同源，痰瘀亦可互為因果，相互影響。王建等［5］發(fā)現(xiàn)，痰濁瘀血既為RA的病理產(chǎn)物，也為致病因素。兩者相合，阻于關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨、血脈、臟腑，影響氣血，破壞骨質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，RA以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要病理表現(xiàn)。早期滑膜充血水腫為主，毛細血管通透性增加，滲液滲出到關(guān)節(jié)腔內(nèi)可形成積液，炎癥細胞逐漸增多，積聚成團。若反復發(fā)作為慢性滑膜炎，炎癥細胞、增生的纖維組織以及新生血管形成血管翳，侵入關(guān)節(jié)軟骨表面破壞軟骨。而纖維滲出物機化可造成關(guān)節(jié)纖維性強直、骨質(zhì)增生，再次證明，痰瘀存在于RA的始終，是RA進一步發(fā)展由痹致尪的關(guān)鍵因素。痰瘀日久，至本病晚期，羈留膠結(jié)于絡脈處，絡脈痹阻不通，久而成積，使本病纏綿難愈［6］。

1.4 氣血耗傷是本病的常見轉(zhuǎn)歸金教授認為，在疾病早期也多有正氣虧損的情況，痹病越久，氣血耗傷，氣血虧損是RA的常見轉(zhuǎn)歸之一。RA疾病活動期的消耗、鐵代謝障礙、各種慢性失血和炎癥抑制紅細胞生成等均可引起貧血。有研究表明，貧血可作為預測放射學骨破壞進展的重要參考指標［7］。同時，由于用藥多為辛熱走竄或蟲蟻有毒之品，多傷脾胃，影響氣血化生。臨床多見乏力、汗出、氣短、懶言，甚至面色少華，舌淡苔白，脈細。營衛(wèi)之氣由氣血化生，營行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外，周行全身以溫分肉、肥腠理、司開合、抗邪氣。氣血不足，不能充養(yǎng)營衛(wèi)，營衛(wèi)虧虛，腠理不固，不能祛邪外出，而使風寒濕熱諸邪久留于關(guān)節(jié)骨骱，致使病程延長。

2 辨證論治

2.1 補肝腎壯筋骨以治本RA以女性患者、老年患者居多，早期以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主，日久骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)畸變，功能受損。臨床若見關(guān)節(jié)畸變腫大，疼痛明顯，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，記憶力減退，手足心熱，遺精盜汗，舌淡苔薄黃，脈沉弦等，金教授臨床常以六味地黃丸加減滋補肝腎，充養(yǎng)筋骨。熟地黃可滋養(yǎng)腎水、填充骨髓、通利血脈，山茱萸可補益肝腎、收澀固精、逐寒濕痹，山藥可補益腎氣、收澀腎精、強健脾胃。王洋等［8］指出，六味地黃丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以及緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛有良好療效。若見關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹畸形，腰膝酸痛，形寒肢冷，喜溫避寒，舌淡苔薄白，脈沉細，可加肉桂以補火助陽、散寒止痛，配補骨脂、巴戟天、淫羊藿以壯腎陽、強筋骨、祛風濕。經(jīng)現(xiàn)代藥理實驗證明，上述藥物可以興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)，有雄激素樣作用，可以強壯補虛［9］。金教授治療RA注重滋補肝腎，強調(diào)治病務求于本，扶正固本，本固方可蠲痹祛邪。

2.2 祛風散寒除濕清熱以治標若RA患者關(guān)節(jié)疼痛為游走性，以風勝致痹者，金教授多用防風、羌活、獨活、威靈仙等。防風甘緩微溫，藥性不峻烈，素有風藥潤劑之稱，以祛風止痹痛見長?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“防風主大風，頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痛，煩滿?！鼻蓟顨馕缎哿遥胱闾柊螂捉?jīng)，其性向上，可祛頭項肩背風寒，發(fā)散力強。獨活入肝腎經(jīng)，其性向下，專除下焦風濕，二藥分兼一身上下風濕，常相須為用。威靈仙性善走竄，可入十二經(jīng)，其性“走而不守”，適用于風邪偏勝的行痹。若風邪較重，可酌加烏梢蛇，能內(nèi)入臟腑，外走肌表，深入關(guān)節(jié)骨骱以透邪搜風。

若關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒加重，形寒肢冷，以寒勝致痹者，多在溫腎助陽的基礎(chǔ)上加用附子以溫陽散寒止痛。附子作為烏頭的側(cè)根，其辛散燥烈之性和毒性均較烏頭緩和，基于用藥安全和顧護人體正氣的考慮，金教授臨床更喜用附子而少用烏頭。另可加細辛祛風散寒止痛。兩藥相配既散少陰經(jīng)之寒濕，又止關(guān)節(jié)骨骱之疼痛。烏頭堿和細辛水煎液具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，烏頭堿還可以抑制成纖維細胞樣滑膜細胞增殖，誘導其凋亡，減少炎癥因子的釋放，阻止關(guān)節(jié)進一步被破壞［10］。

若癥見關(guān)節(jié)酸楚疼痛，腫脹明顯，身體沉重，以濕勝致痹者，金教授常用澤瀉、茯苓、豬苓配桂枝以通陽化氣，利小便而祛濕邪，消腫脹；若關(guān)節(jié)腫脹明顯者多加車前子以增強利濕消腫作用?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》云：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便?！泵鞔_指出治濕痹者以利小便為主。腫脹是滑膜炎的重要外在表現(xiàn)［11］，風寒濕熱諸邪均可使關(guān)節(jié)腫脹，但以水濕停聚關(guān)節(jié)為首要原因，金教授強調(diào)先消腫后止痛的治療原則，消腫之關(guān)鍵在于利濕。

若關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自覺關(guān)節(jié)局部灼熱，是以熱勝致痹，多因風熱、濕熱之邪直接入侵關(guān)節(jié)，或由風寒濕邪入里從陽化熱。邪熱熾盛，久蘊化毒，毒邪在RA活動期起重要作用［12］。金教授多配以金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁以清解熱毒。若濕熱之邪致病者，多病勢纏綿，金教授常用二妙丸加味以清熱燥濕。若腫痛較劇，在疾病活動期加土茯苓、萆薢以清熱利濕，通利關(guān)節(jié)。研究顯示，土茯苓可抑制RA血小板活化、破骨細胞分化等［13］。萆薢可通過調(diào)節(jié)骨代謝、抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫在RA中發(fā)揮作用［14］。金教授強調(diào)，RA多由陰邪所致，凝滯不通是主要病機，治療熱痹時不能一味苦寒攻伐，警惕治熱過用寒，使陽氣愈虛，陰邪愈加凝滯，犯“虛虛實實”之誡。

2.3 化瘀除痰以通絡金教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，痰濁、瘀血痹阻經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，不通則痛；“血不利則為水”，痰瘀水濕停聚，關(guān)節(jié)則腫脹；痰瘀日久，破壞筋骨、關(guān)節(jié)，可致骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)畸變、強直。RA三大主癥多與痰瘀相關(guān)［15］，瘀血貫穿RA的始終，王清任在《醫(yī)林改錯》中提出痹有瘀血說，并創(chuàng)立了身痛逐瘀湯以治療瘀血閉阻型的痹證。金教授治療RA重視活血化瘀，常用桃紅四物湯加減。方中用桃仁、紅花、赤芍化瘀止痛，加延胡索活血行氣止痛，加莪術(shù)、三棱破血行氣止痛。常用水蛭、土鱉蟲，借其辛散啖血之性以增強祛瘀止痛之力?！兜は姆ā吩疲骸疤禍K血可致血瘀，血瘀濕滯可致痰凝，必知痰水之壅，瘀血使然，痰病亦可化為瘀?！币娞敌柚翁担抵x，在于尋其根源，伏其所主，先其所因，斷其生痰之源［16］。金教授多在祛瘀除濕的基礎(chǔ)上酌加半夏、陳皮，類風濕結(jié)節(jié)則加用白芥子、膽南星、夏枯草等化痰軟堅散結(jié)。

葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”，對疑難內(nèi)傷雜病的診療有重要意義。風、寒、濕、熱、痰、瘀諸邪深伏于絡，膠痼難去，需借助蟲類藥入絡搜剔之性以開凝通滯［17］。金教授擅用蟲類藥（如地龍、白僵蠶、蜈蚣、全蝎等）搜風通絡止痛。白僵蠶、地龍相配，可以化痰消腫散結(jié)，祛風通絡止痛。蜈蚣、全蝎相配，對風濕頑痹關(guān)節(jié)嚴重拘攣變形、頑固性疼痛有良好效果。RA以外周肢體關(guān)節(jié)疼痛為主，取類比象，金教授常用青風藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤等藤類藥物以祛風舒筋、通絡止痛［18］，依寒熱臨證加減，臨床取得良好療效。青風藤容易致敏［19］，臨床中須詳詢患者有無藥物過敏史。多用蟲類藥、藤類藥以通絡止痛為金教授治療RA的特色之一。若兼肌肉僵硬，筋脈拘急攣痛，關(guān)節(jié)功能活動受限，用芍藥、木瓜、甘草以舒筋活絡，緩急止痛，多加穿山龍祛風止痛、舒筋活血，加桑枝、絲瓜絡、伸筋草、絡石藤祛風濕、舒筋活絡。

2.4 補氣血健脾胃以扶正氣金教授除關(guān)注患者關(guān)節(jié)局部病變情況外，還注重通過全身癥狀判斷正氣有無虧損。祛邪的同時兼顧扶正，若見乏力、汗出明顯者，金教授多用生黃芪［20］，《本草求真》云：“黃芪味甘性溫，質(zhì)輕皮黃肉白，故能入肺補，入表實衛(wèi)，為補氣藥之最，是以有耆之稱?！鄙S芪兼有利水消腫之效，配當歸以補血益氣，氣血足則可充營衛(wèi)、固腠理、補養(yǎng)五臟。脾胃為氣血生化之源，金教授尤其關(guān)注飲食及二便情況，若見納呆、便溏者酌加健脾和胃之品，如白術(shù)、山藥等。脾胃健，氣血足，營衛(wèi)充，腠理固，則既可鼓邪外出，又可防邪乘虛再入。《醫(yī)宗必讀》云：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，善治風先治血，血行風自滅?！迸R床中，金教授多用當歸配川芎、熟地黃、雞血藤養(yǎng)血行血，血足則筋骨得養(yǎng)，血行則風氣自滅。

2.5 重視引經(jīng)藥物的使用，依部位辨證用藥顳頜關(guān)節(jié)癥狀明顯者加白附子、全蝎，頸項癥狀明顯者加葛根、木瓜等，肩背明顯者加姜黃、桂枝，上肢癥狀明顯者加桂枝、桑枝等，腰脊癥狀明顯者加狗脊、杜仲、桑寄生，膝關(guān)節(jié)癥狀明顯者加伸筋草、絡石藤，下肢癥狀明顯者加牛膝、忍冬藤。

3 結(jié)語

雜合以治以得其所宜，藥物內(nèi)服為治療本病的常規(guī)方法之一，金教授常鼓勵患者進行合理的針灸、藥浴、導引等外治法以求更好地控制病情。重視治療的同時也需重視日常調(diào)護，囑患者避風寒、慎起居、調(diào)飲食、暢情志、做到動靜相宜。RA為一種慢性疾病，多難一劑而瘥，臨床應告誡患者治療取效貴在堅持。