從保護(hù)殘余腎功能角度探析呂勇護(hù)腎元辨治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)*

謝如意，呂勇

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是以機(jī)體代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿失衡和全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局。全球慢性腎臟病協(xié)作研究顯示[1]，2017年全球CKD患病率為9.1%，總患者人數(shù)達(dá)6.975億，其中中國(guó)患病人數(shù)達(dá)1.323億。CRF最終將發(fā)展至終末期腎病，需腎臟替代治療以維持生命，給患者和社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。如何保護(hù)患者殘余腎功能以延緩腎功能損害是CKD一體化治療的主要目的[3]。合理運(yùn)用中醫(yī)藥療法，在延緩腎衰竭進(jìn)展方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。導(dǎo)師呂勇主任中醫(yī)師是國(guó)家第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人和第四批國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，長(zhǎng)期從事中醫(yī)腎病臨床研究工作。呂勇在臨證中從保護(hù)殘余腎功能出發(fā)，以“護(hù)腎元”為核心治則辨治CRF，臨床療效顯著，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

殘余腎功能及其對(duì)于慢性腎衰竭患者的生理意義

殘余腎功能是指腎衰發(fā)生后，部分健存腎單位的生理功能，其對(duì)CRF患者體內(nèi)毒素和多余水份的清除，以及營(yíng)養(yǎng)的維持和血壓的控制有很大作用。CKD患者由于腎小球和腎間質(zhì)的纖維化而導(dǎo)致健存腎單位逐漸減少，腎功能進(jìn)行性減退而發(fā)生CRF，因此保護(hù)殘余腎功能對(duì)于延緩CKD進(jìn)展尤為重要。研究表明由于殘余腎功能的存在，患者有更好的尿素和肌酐清除率、容量平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況、鈣磷平衡，從而獲得較高的生活質(zhì)量[5]；且研究發(fā)現(xiàn)，尚存在部分殘余腎功能的血透患者與完全喪失殘余腎功能者相比，其死亡絕對(duì)危險(xiǎn)值可下降0.44[6]。保護(hù)CRF患者殘腎功能可提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用，是內(nèi)科治療延緩腎衰進(jìn)程的主要目標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從治療原發(fā)病、糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素、避免腎毒性藥物、合理用藥及合理透析等方面保護(hù)殘余腎功能。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)則根據(jù)慢性腎衰具體病機(jī)，運(yùn)用“扶正祛邪”原則辨證治療，以保護(hù)殘余腎功能，延緩腎衰進(jìn)展。

“護(hù)腎元”辨治慢性腎衰概要

中醫(yī)認(rèn)為腎為“先天之本”，主藏精，《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》言“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[7]。腎精即為腎元，包括腎陰腎陽(yáng)，亦稱元陰元陽(yáng)，化生腎氣而為用，腎陰為一身陰氣之源，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，正如張景岳云：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”[8]。腎元充盛，腎之陰陽(yáng)平衡則腎主氣化，藏精主水，主骨生髓等功能強(qiáng)盛；腎精失于封藏，則腎元不足，腎氣不能溫煦氣化可致腎臟及其他臟腑功能減退。進(jìn)入慢性腎衰階段，腎精已損，腎元虧耗，影響五臟，致臟腑氣化失司，而出現(xiàn)水腫、少尿、腰酸腰痛、血尿和蛋白尿等臨床癥狀?；凇澳I主藏精”理論，呂勇提出以“固護(hù)腎元”為中心辨治慢性腎衰。他認(rèn)為腎元受損是慢性腎衰發(fā)病根本，正愈虛則邪愈盛，臨證應(yīng)抓住疾病根本，恪守“固護(hù)腎元”這一主線，顧護(hù)腎氣，維護(hù)腎元，將之貫穿治療的始終；并根據(jù)具體證候，運(yùn)用健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)肺益腎以培補(bǔ)虛損的臟腑功能，同時(shí)兼以清利、活血、化痰等治法以祛除邪實(shí)顧護(hù)腎元。他指出只有固護(hù)腎元為先，才可發(fā)揮腎臟所主生長(zhǎng)發(fā)育、水液代謝，主骨生髓和納氣之功，這與西醫(yī)保護(hù)殘余腎功能，延緩腎衰進(jìn)展治療目標(biāo)相一致，固護(hù)腎元可有效保護(hù)殘余腎功能。其以“護(hù)腎元”為辨治中心，祛邪扶正為辨治法則，具體治法主要包括以下幾方面：①泄?jié)峤舛?，祛邪治?biāo)以護(hù)腎元；②化瘀通絡(luò)，貫穿始終以固腎元；③肺脾腎同調(diào)，維護(hù)腎氣以充腎元。

“護(hù)腎元”辨治慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)

1 泄?jié)峤舛?，祛邪扶正以保腎元

慢性腎衰竭患者由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，體內(nèi)代謝廢物不能有效排除，而出現(xiàn)毒素蓄積潴留，多表現(xiàn)為中醫(yī)“濕濁、溺毒和濕熱”證候，中醫(yī)辨證多屬于脾腎虛損、濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，其濁毒與“代謝廢物、毒素”相當(dāng)。濁毒內(nèi)蘊(yùn)易使人體正常機(jī)能運(yùn)行受阻而耗傷正氣，加重腎元虛損，呂勇根據(jù)中醫(yī)“標(biāo)本辨治”原則，認(rèn)為慢性腎衰腎元虧虛，濁毒潴留，不宜直接補(bǔ)益，需泄?jié)崤哦?、祛邪扶正以保腎元。依據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)；其有形者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之；其剽悍者，按而收之；其實(shí)者，散而瀉之”[7]之治則，通過(guò)“開(kāi)鬼門、潔凈府、通腸腑”以祛邪外出，常用治法有宣泄腠理以排濁毒、淡滲利濕以泄?jié)岫竞屯ǜ節(jié)嵋越鉂岫尽斡聫?qiáng)調(diào)祛邪應(yīng)循“久病當(dāng)應(yīng)緩攻，不致重?fù)p”的原則，宜平和緩攻，祛邪而不可傷正，忌用峻猛攻瀉之法。體現(xiàn)在宣泄腠理常用麻黃配甘草以防宣泄太過(guò)；淡滲利濕常以茯苓、澤瀉配麥冬、花粉以防耗液傷陰；通腑泄?jié)岢＿x制軍而棄生軍，取制軍藥性和緩不傷正，且同配芡實(shí)、山藥以固脾胃之氣。李時(shí)珍云“用補(bǔ)藥必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得也，一辟一關(guān)，此乃玄妙”[9]。

2 化瘀通絡(luò)，運(yùn)行氣血以固腎元

腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化是CRF的主要和最終病理改變[10]。腎小球是毛細(xì)血管的盲端結(jié)構(gòu)，微循環(huán)障礙和血凝度增加持續(xù)存在，是導(dǎo)致腎衰進(jìn)行性加重的重要因素，中醫(yī)微觀辨證為“腎絡(luò)微型癥瘕”[11]。根據(jù)王清任“久病入絡(luò)為血瘀”理論，呂勇認(rèn)為慢性腎衰已處為腎病后期，患者腎元已虧，瘀血阻絡(luò)較甚，腎絡(luò)瘀阻影響腎臟溫煦氣化之功致氣血津液升降出入失衡、滲灌無(wú)序，腎元更加受損，加重腎衰，表現(xiàn)為殘余腎功能的進(jìn)行性下降。且“瘀血貫穿腎病始終”，需全程應(yīng)用活血化瘀通絡(luò)之法，使腎絡(luò)之氣血流暢，可固腎元，延緩腎衰竭進(jìn)展。根據(jù)瘀血程度不同，呂勇辨證運(yùn)用活血和絡(luò)、活血化瘀、逐瘀破血治法。病淺者用輕藥活血和絡(luò)，常用益母草、當(dāng)歸、川芎、丹參之屬；病久者治以重藥化瘀，如桃仁配紅花、三棱配莪術(shù)以破血逐瘀；頑疾可用蟲(chóng)類藥通絡(luò)，常用蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎、水蛭等以達(dá)搜風(fēng)剔絡(luò)、滌蕩絡(luò)脈之瘀滯作用。《素問(wèn)·生氣通天論》言“陽(yáng)不勝其陰，則五藏氣爭(zhēng)，九竅不通”[7]，呂勇?lián)颂岢鲈谶\(yùn)用化瘀通絡(luò)辨治腎病的同時(shí)，需辨證應(yīng)用溫陽(yáng)行氣治療，可增強(qiáng)活血通絡(luò)，有助于腎臟氣血運(yùn)行而使瘀血去，腎絡(luò)通，腎元得固?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)髓，以行血?dú)?。血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉”[7]，通過(guò)活血化瘀，運(yùn)行氣血以達(dá)腎絡(luò)氣血沖和，這樣才能有效保護(hù)殘腎功能，延緩腎衰進(jìn)展。

3 肺脾腎同調(diào)，維護(hù)腎氣以充腎元

中醫(yī)認(rèn)為人體是以五臟為中心的整體，臟與臟之間功能相關(guān)，互相協(xié)調(diào)配合，共同維護(hù)人體生理功能，正如《侶山堂類辨》云“五臟之氣，皆相貫通”[12]。腎與他臟生理上息息相關(guān)，病理上亦相互影響，張景岳提出“五臟之傷，窮必及腎”，腎臟疾患往往由他臟累及或致加重。呂勇強(qiáng)調(diào)，雖然慢性腎衰病位在腎，但需兼顧調(diào)治其余臟器功能，尤以肺、脾為重，《素問(wèn)·五常政大論》云“病在中，旁取之”[7]，治腎而不拘泥于腎，當(dāng)“以腎為主、肺脾同調(diào)”。

3.1 從肺論治 中醫(yī)認(rèn)為肺腎兩臟關(guān)系密切，為母子相關(guān)，兩者在功能上相互依賴和影響，《時(shí)病論》云“金能生水，水能潤(rùn)金”[13]，故有“肺腎同源”之說(shuō)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“腎足少陰之脈…從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨”[14]，肺是外邪入侵人體的重要關(guān)口，咽喉為肺之門戶，咽喉受邪，可循經(jīng)下傳至腎，故慢性腎衰病位主要在腎，但與肺和咽喉密切相關(guān)。呂勇根據(jù)肺腎密切相關(guān)，提出可從肺辨治慢性腎衰，主要體現(xiàn)在清利咽喉，加強(qiáng)肺衛(wèi)，防御外邪侵襲和補(bǔ)肺益腎方面。呼吸道感染是慢性腎衰竭常見(jiàn)誘發(fā)和加重病因，中醫(yī)病機(jī)為風(fēng)邪挾毒犯肺及腎，治以疏風(fēng)解毒、清肺利咽以祛邪扶正，減輕邪毒對(duì)腎元的損耗，常用藥物有金銀花、牛蒡子、連翹、玄參等。“正氣存內(nèi)、邪不可干”，疾病穩(wěn)定期則加強(qiáng)補(bǔ)益肺衛(wèi)，防御外邪侵襲，多以培土生金，補(bǔ)肺益腎為治則，選用黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、百合等使肺衛(wèi)得固，腎元得充。呂勇提出腎衰日久，腎元虧耗，“金水相生”，補(bǔ)肺可達(dá)藏精益腎之功，補(bǔ)益肺之氣陰以充腎元，是如何夢(mèng)瑤所言：“肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體，是為肺金生腎水”[15]。

3.2 從脾論治 中醫(yī)認(rèn)為人的生長(zhǎng)發(fā)育，以腎元為先天動(dòng)力，脾氣為后天資養(yǎng)，“脾為后天之本”。張介賓言：“人始生，本乎精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴乎先天為之主，精血之海又賴后天為之資”，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，腎元充盛與脾胃健運(yùn)密切相關(guān)。呂勇認(rèn)為腎衰多病日久，致脾胃漸弱，運(yùn)化之功漸失，腎元無(wú)以充盛，誠(chéng)如《脾胃論》所云“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所生也”[16]。故辨治慢性腎衰必需重視調(diào)理脾胃，以達(dá)補(bǔ)養(yǎng)先天之效，他指出“補(bǔ)腎必先顧脾”，應(yīng)脾腎同治，注重“理脾氣、養(yǎng)脾陰、溫脾陽(yáng)、化脾濕”，常用黨參、陳皮調(diào)理脾氣，山藥、黃精滋養(yǎng)脾陰，干姜、吳茱萸溫補(bǔ)脾陽(yáng)，白術(shù)、砂仁、茯苓、薏苡仁運(yùn)化脾濕，以圖健運(yùn)中州，使生化有源，腎元得充。

3.3 從腎論治 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“治病必求于本”，呂勇認(rèn)為慢性腎衰病機(jī)之本當(dāng)為腎元虧虛，辨治應(yīng)以補(bǔ)益腎元為基本治則，并提出以下補(bǔ)腎觀點(diǎn)。①注重陰陽(yáng)平衡。慢性腎衰雖以腎元（包括元陰元陽(yáng)）虧虛為本，但其根本病機(jī)變化是元陰、元陽(yáng)互損失衡，陰陽(yáng)失衡則腎元損耗，加重腎衰。補(bǔ)益腎元應(yīng)根據(jù)機(jī)體的陰陽(yáng)盛衰予以相應(yīng)調(diào)節(jié)，以維持腎之陰陽(yáng)相對(duì)平衡，才可使腎氣運(yùn)行正常。②注重陰陽(yáng)互補(bǔ)?！夺t(yī)貫砭·陰陽(yáng)論》言“陰陽(yáng)又各互為其根，陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)；無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”[17]。據(jù)此補(bǔ)腎治療，溫補(bǔ)腎陽(yáng)需酌加地黃、旱蓮草、女貞子等養(yǎng)陰之品，以達(dá)“陰中求陽(yáng)”；滋補(bǔ)腎陰需伍仙靈脾、肉蓯蓉等益陽(yáng)之屬，以期“陽(yáng)中求陰”。慢性腎衰患者，臟腑協(xié)調(diào)能力已弱，故補(bǔ)腎用藥藥性以平和為佳。③補(bǔ)陽(yáng)重于補(bǔ)陰?！端貑?wèn)·生氣通天論》言“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！盵7]呂勇認(rèn)為，腎纖維化是導(dǎo)致慢性腎衰進(jìn)展的基本病理改變，微觀辨證屬“腎絡(luò)微型癥瘕”，陽(yáng)為陰之使，溫補(bǔ)腎陽(yáng)可溫熏臟腑，以助機(jī)體氣化之功而消癥瘕，減輕腎纖維化，保護(hù)殘余腎功能，臨證常用續(xù)斷、杜仲、肉蓯蓉和鹿角霜等平補(bǔ)腎陽(yáng)；另外，常選小劑量肉桂、附片溫補(bǔ)命門，以助少火生氣而壯腎陽(yáng)。應(yīng)用補(bǔ)益藥時(shí)需少佐枳殼、陳皮等行氣化滯，以防補(bǔ)益滯膩。

4 謹(jǐn)守病機(jī)，辨治病原以護(hù)腎元。

誘發(fā)CRF的病因有多種，常見(jiàn)有慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病和尿酸性腎病等。亦需予以相應(yīng)治療，如調(diào)控血糖、血壓和血尿酸水平，以延緩腎衰進(jìn)展。呂勇指出中醫(yī)在謹(jǐn)守慢性腎衰本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)，予以辨治時(shí)，需注意針對(duì)引起腎衰的病因而予以辨病辨證治療。高血壓腎病需注意辨病降壓用藥，常用菊花、鉤藤、夏枯草、杜仲等；糖尿病腎病加用玉米須、鬼箭羽、地骨皮降血糖；尿酸性腎病在應(yīng)用西藥降尿酸對(duì)癥治療的同時(shí)，可以加用土茯苓、豨薟草和鹿銜草等降尿酸。對(duì)于其他繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎病及梗阻性腎病等，均予以相應(yīng)辨病治療。呂勇認(rèn)為慢性腎衰是各種腎病發(fā)展的結(jié)局，在辨治中加強(qiáng)針對(duì)各種病因的治療，有助于祛除導(dǎo)致腎衰進(jìn)展的原發(fā)性因素，達(dá)到固護(hù)腎元以延緩腎衰的目標(biāo)。

病案舉隅

陳某，男，56歲，2019年8月26日初診。 主訴腰酸、乏力2年，加重2周?；颊哂?017年5月體檢發(fā)現(xiàn)腎功能損害，時(shí)查血肌酐130umol/L，診斷為慢性腎臟病3期，未予診治，平時(shí)感腰酸、乏力、易疲勞?；颊哂小案哐獕骸辈∈?0年。近2周，患者自覺(jué)乏力、腰酸癥狀加重而就診?？滔拢悍αΑ⒀?、易疲勞，食欲不佳，無(wú)水腫，無(wú)尿痛，大便正常。舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)澀。尿常規(guī)示：蛋白3+；腎功能：肌酐235.6umol/L，尿素氮13.19mmol/L尿酸538.3umol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率為25.7ml/min；血常規(guī)：紅細(xì)胞3.24×1012/L，血紅蛋白97g/L。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，脾腎虧虛挾瘀濁證；西醫(yī)診斷：慢性腎臟病4期，高血壓病。辨其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，需標(biāo)本同治，治以補(bǔ)腎健脾，泄?jié)嵬ńj(luò)。處方：生黃芪 40g，川斷 10g，桑寄生 15g，杜仲 15g，懷牛膝 15g，生苡仁 30g，茯苓 15g，生白術(shù) 20g，蟬蛻 10g，全蝎3g，砂仁8g，土茯苓 30g，制大黃5g，車前草 30g，熟地黃30g。14劑，水煎服，1劑/d，2次分服。同時(shí)予以降壓、糾正貧血等西醫(yī)對(duì)癥治療

2019年9月10日二診，患者訴腰酸、乏力癥狀較前緩解，食欲好轉(zhuǎn)，大便日行2次，微稀。舌淡暗，苔白微膩，脈細(xì)。查血尿素氮12.95mmol/L，肌酐206.8umol/L，尿酸468.3umol/L；尿蛋白2+。此為腎氣稍充，濁瘀漸去，守上方加山藥30g，改生白術(shù)為炒白術(shù)15g。 14劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

2019年9月25日三診：患者服上藥后病情持續(xù)穩(wěn)定。3天前，因受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咯少量白痰。咽部充血，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮微數(shù)?；颊咄飧酗L(fēng)寒，郁而化熱，侵襲咽喉及肺，急則治標(biāo)，在原方的基礎(chǔ)上辨證加以疏風(fēng)宣肺利咽之劑。處方：生黃芪40g，杜仲 15g，懷牛膝 15g，生苡仁 30g，炒白術(shù) 15g，蟬蛻10g，僵蠶 10g，土茯苓 30g，制大黃 5g，車前草 30g，金銀花15g，牛蒡子10g，蟬蛻6g，生甘草6g。 7劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

2019年10月5日四診，患者咽痛和咯痰已除，仍感咽干、咽癢，易疲勞、腰酸，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。尿蛋白2+。此為風(fēng)熱標(biāo)邪大部已除，仍有余邪未清，本虛證候漸顯。治以養(yǎng)陰清利、補(bǔ)腎健脾，擬上方去牛蒡子、杏仁、桔梗，加玄參10g，麥冬15g，山藥20g。14劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

2019年10月20日五診，患者疲勞緩解，咽干、咽癢癥狀消失，時(shí)感腰酸，納食可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。復(fù)查尿蛋白2+；腎功能：肌酐185.6umol/L，尿素氮 10.19mmol/L，尿酸 418.3umol/L；血紅細(xì)胞4.24×1012/L，血紅蛋白107g/L。繼以補(bǔ)腎健脾，泄?jié)嵬ńj(luò)。處方：生黃芪40g，炒白術(shù)15g，杜仲15g，桑寄生 15g，懷牛膝 15g，肉蓯蓉 15g，生苡仁 30g，茯苓15g，全蝎 3g，蟬蛻 10g，土茯苓 30g，制大黃 4g，車前草15g，熟地黃30g，山藥 30g，陳皮 10g。28劑，水煎服，1劑/d，2次分服。

后患者復(fù)診，均以上方隨證辨治，病情穩(wěn)定。2020年11月20日復(fù)查血肌酐135.6umol/L，尿素氮9.16mmol/L，尿蛋白 1+。

按：呂勇認(rèn)為腎元虧虛是慢性腎衰發(fā)病之本，因虛而形成的濕濁、溺毒、血瘀等病理產(chǎn)物，又成為誘導(dǎo)腎衰竭發(fā)展的致病之標(biāo)邪，如此循環(huán)往復(fù)，最終形成終末期腎病之危重證候。故導(dǎo)師辨治慢性腎衰強(qiáng)調(diào)以“培護(hù)腎元”為治病之根本，腎元充盛則可保護(hù)殘余腎功能，以達(dá)祛除體內(nèi)代謝毒素（濕濁、溺毒、血瘀等病理產(chǎn)物）的目的。

本案患者惟患高血壓病多年，損及腎元，出現(xiàn)腎衰證候。辨治需以標(biāo)本同治為原則，治以補(bǔ)腎健脾，泄?jié)嵬ńj(luò)。補(bǔ)益需以補(bǔ)氣為先，《本草新編》言“夫黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥”[18]，故以大劑黃芪以培補(bǔ)后天脾肺之氣而固本，以充先天腎氣。補(bǔ)腎注重陰陽(yáng)并補(bǔ)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)選用杜仲、桑寄生、續(xù)斷、肉蓯蓉等性平質(zhì)和之品；熟地黃專滋腎陰，與前藥相配，以滋陰而助陽(yáng)，益陽(yáng)而育陰，達(dá)平補(bǔ)腎元之目的。同時(shí)導(dǎo)師認(rèn)為脾為氣血生化之源，故“補(bǔ)腎必先健脾”，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，配以茯苓、白術(shù)、薏苡仁、砂仁、陳皮等調(diào)理脾氣、運(yùn)化脾濕，健運(yùn)中州，使生化有源，腎元得充。祛除濕濁、血瘀等標(biāo)邪遵循“久病應(yīng)當(dāng)緩攻，不致重?fù)p”的原則，用藥選平和緩攻之屬，如個(gè)體化選用適量熟大黃以緩瀉濁毒，同時(shí)配伍山藥、炒白術(shù)等以固護(hù)脾胃之氣。選丹參、川芎等輕藥以活血，全蝎、僵蠶以通絡(luò)，從而運(yùn)行氣血以固腎元。本案患者病程中感受外邪侵咽犯肺，治以清肺利咽之法以祛邪，邪去正安，減輕邪毒對(duì)腎元的損害。本病案綜合體現(xiàn)了呂勇以“固護(hù)腎元”為核心，綜合運(yùn)用諸法辨治慢性腎衰的辨治思路。

結(jié) 語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CRF的治療以保護(hù)殘余腎功能，延緩腎衰進(jìn)程為目的，但缺乏有效的治療方法，多為對(duì)癥治療。呂勇主任醫(yī)師在長(zhǎng)期臨證的基礎(chǔ)上，以“護(hù)腎元”為辨治中心，根據(jù)具體病情辨證運(yùn)用標(biāo)本同治諸法，貫穿腎衰病治療始終，對(duì)保護(hù)殘余腎功能，延緩腎衰進(jìn)展療效確切，值得臨床推廣運(yùn)用。